La rilevanza del problema

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1 Le infezioni in ambiente sanitario La rilevanza del problema Vicenza 27 maggio 2006 Principi di gestione del rischio infettivo nelle strutture sanitarie Giampietro Pellizzer, U.O. di Malattie Infettive e Tropicali, ULSS 6 Vicenza

2 Prerequisiti per risolvere problemi (sanitari) Prof. John Last, University of Ottawa, Canada Riconoscimento che il problema esiste Comprensione delle cause Capacità di controllo tecniche finanziarie Senso del valore del problema Volontà politica

3 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

4 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

5 Infezione associata alla assistenza sanitaria (Healthcare Associated Infections) DEFINIZIONE Una infezione che si verifica in un paziente in un ospedale o altri servizi sanitari, in cui la infezione non era presente nè in incubazione al momento del ricovero. include le infezioni acquisite in ospedale ma che si manifestano dopo la dimissione, e le infezioni occupazionali del personale dei servizi sanitari

6 Elementi per la definizione e classificazione delle Infezioni Ospedaliere (IO) Criteri basati su Evidenza clinica Dati microbiologici Dati strumentali di supporto Diagnosi del medico Accettabile Non devono esserci forti evidenze contrarie Una coerente terapia antibiotica viene prescritta

7 Esempio definizioni (CDC) CODICE CODICE MAGGIORE DESCRIZIONE SEDE INFEZIONE SPECIFICO DESCRIZIONE UTI VIE URINARIE SUTI infezione sintomatica ASB batteriuria asintomatica OUTI altre infezioni PNEU INFEZIONI POMONARI PNEU polmonite LRI INFEZIONI RESPIRATORIE (ESCLUSA POLMONITE) BRON bronchite, tracheobronchite, tr di polmonite LUNG altre infezioni del tratto R infe

8 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

9 Il contesto assistenziale

10 ..dunque benvenuto in ospedale! ( meglio.contesto assistenziale..)

11 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

12 igienista

13 Il controllo delle infezioni associate alla assistenza sanitaria È un attività multidisciplinare per eccellenza consolidata progressivamente negli anni Igienista, microbiologo, farmacista, infettivologo, epidemiologo, infermiere addetto al controllo delle infezioni chi si occupa di IO interagisce con gli altri specialisti e figure professionali del team infezioni ospedaliere Tali interazioni stanno diventando sempre più complesse

14 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

15 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Leading Infectious Killers millions of deaths, worldwide, all ages, 2001 est. WHO World Health Report, 2002 ARI AIDS Diarrhoeal diseases..e. le infezioni nosocomiali? TB Malaria

16 (USA) Hospital-acquired infections ``We estimate that today 2 million patients develop a hospital-acquired infection in the United States each year. Of that number, 90,000 die as a result of those infections'' Dr. Jarvis, acting director of the CDC's hospital infections program (1995).

17 (Svizzera) Conseguenze delle infezioni nosocomiali Ricoveri in Svizzera per anno (OFS) Infettati per 100 ricoveri (snip99) 6.7% Costi supplementari per l'infezione (CHF) 3500 Mortalità fra i pazienti infettati (snip99) 12.5% Pazienti infettati all'anno Mortalità 8400 Costi supplementari (CHF) Costi evitabili (-32%; CHF)

18 ITALIA Le infezioni ospedaliere Si stima che dal 5 all 8% dei pazienti ricoverati ( persone) sia colpito da un infezione ospedaliera durante il ricovero e che per soggetti l infezione sia la causa principale o accessoria di morte. L impatto economico sul sistema sanitario è superiore a milioni di Euro all anno l onere maggiore è rappresentato dal prolungamento della degenza; il 7,5 % - 10 % delle giornate di ricovero è, infatti, imputabile all insorgenza di una complicanza infettiva. L applicazione di un programma efficace di interventi di sorveglianza e controllo può prevenire fino al 30% delle infezioni ospedaliere M.L. Moro,

19 Costi stimati per anno in Italia Infezioni nosocomiali $ 0.9 billion b Lire it. Infezioni da S.aureus $ million 54 b Lire it. In U.K. Un caso di infezione da Clostridium difficile ha, ad esempio, un costo addizionale di 5834 EU.

20 Frequenza, mortalità, costi (Burke, NEJM, 2003) frequenza Mortalità associata (attribuibile) Costi UTI (Vie urinarie) 35% (in diminuzione) * bassa Bassi SSI (Ferita chirurgica) 20% (in diminuzione) * bassa 3 posto BSI (sangue) 15% (in netto aumento rispetto a dieci anni fa) Elevata (30%) Elevati (stafilo MR) PNEU (Polmonite) 15% Elevata (10%) Elevati

21 I costi delle infezioni ospedaliere

22 Dati di fatto (Department of Health) Costi per il settore ospedaliero Il Paziente ospedalizzato con I.O. Ha una degenza di 2.5 volte più lunga pari a 11 gg in più per ogni caso Genera costi 2.8 volte maggiori pari ad una addizionale media di 4254 EU per caso

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24 Quali sono le infezioni nosocomiali >80% a carico dei 4 siti 1. Vie urinarie (>catetere associate) 2. Infezioni della ferita chirurgica 3. Infezioni del sangue-sepsi (per lo più da dispositivi intravascolari), 4. Polmoniti 70% dei batteri in causa sono resistenti a 1 o più antibiotici (resistenza = uso indiscriminato di antibiotici)

25 STUDI DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI IN OSPEDALI UNIVERSITARI (Pittet D et al, ICHE 1999) PAESE Belgio Australia Giappone Spagna Francia Norvegia Inghilterra Lituania Germania Svizzera ANNO PREVALENZA (%)

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27 Le infezioni assistenziali nelle RSA Suscettibilità dell anziano alle infezioni? Frequenza Prevalenza media 1/100 ospiti (range 3-33%) Incidenza media 5/1000 giornate di ricovero (range 3-9) Le più frequenti sono: urinarie, vie respiratorie, gastrointestinali, cute e sottocute Tutte le infezioni Vie urinarie Vie respiratorie Cute e sottocute Prevalenza % media (range) 12,2 (2,4-32,7) 4,8 (0,6-21,8) 1,8 (0,3-3,7) 4,3 (1-8,8) Incidenza/1000g, media (range) 4,8 (2,6-9,5) 1,5 (0,1-2,4) 1,8 (0,5-4,4) 0,7 (0,09-2,1)

28 Le infezioni endemiche nelle RSA (media di diversi studi, GIIO, vol 12 (1): 2005) prevalenza media incidenza/1000 g tutte le infezioni vie urinarie vie respiratorie cute e sottocute 0

29 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

30 A cosa servono le definizioni di infezione nosocomiale?

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32 Le attività di sorveglianza come elemento essenziale dei programmi di prevenzione delle IO

33 ..le infezioni assistenziali hanno una caratteristica: LA PREVENIBILITA Il controllo delle infezioni ospedaliere è una componente critica della sicurezza del paziente

34 Dati di fatto (Department of Health) Esiste evidenza scientifica che: una efficace sorveglianza sulle I.O., il ritorno di informazione ai clinici e la cooperazione tra clinici e CIO possono ridurre significativamente le I.O.

35 Prevenzione delle infezioni nosocomiali Il 30% circa delle I.O. risulta prevenibile L adozione di adeguati programmi di sorveglianza ha dimostrato di ridurre l incidenza delle I.O. Sorveglianza? Attività essenziale per la prevenzione delle infezioni nosocomiali Raccolta, analisi e interpretazione continua e sistematica dei dati essenziali per la pianificazione la realizzazione e la valutazione degli interventi di salute pubblica

36 Principali elementi della sorveglianza 1. definizione delle infezioni 2. raccolta delle informazioni 3. organizzazione dei dati 4. sintesi e interpretazione 5. restituzione dei risultati per poter intraprendere delle azioni preventive

37 SPIN2003 Studio di prevalenza delle infezioni ospedaliere nel Veneto PREVALENZA GLOBALE Pazienti infezione Prevalenza infezione nei pazienti operati (239/1931) Vs non operati (244/4421) 6,9% (n=6352) 7,6% (n=6352) 12% Vs 5,5% Prevalenza (%) di infezioni nosocomiali nelle tre aree assistenziali 25,8 6,5 5,1 medica chirurgica intensiva

38 Prevalenza secondo il settore ospedaliero 30% 25,4% 25% 20% 15% 10% 5% 7,6% 7,6% 5,9% 2,3% 0% MED CHIR MIX ICU GYN Swiss prevalence, 1999

39 Distribuzione proporzionale dei siti di infezione SPIN ,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% Vie urinarie 28,4% 20,3% Sito chirurgico Sangue 19,3% 17,6% Polmone 14,5% Altro 5,0% 0,0%

40 tassi di prevalenza di infezione e di pazienti SPIN2003 con infezione per ospedale 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% percentuale delle infezioni percentuale dei pazienti con IO 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

41 Distribuzione relativa delle infezioni e Swiss prevalence, 1999 dimensione dell ospedale 7% piccoli ospedali UTI SSI 19% 22% PNEU BSI OTH 18% 34% 4% 19% 19% ospedali intermedi 31% 27% UTI SSI PNEU BSI OTH 14% 25% ospedali grandi 18% 18% UTI SSI PNEU BSI OTH 25%

42 Ospedali < 300 PL SPIN2003 Ospedali PL 12% 26% 18% 9% 21% 26% 7% 16% 34% 31% Ospedali > 600 PL 21% 15% altro sito chir vie urinarie polmone 18% 20% sangue 26%

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44 Variabili associate in modo indipendente alla presenza di infezione nosocomiale (Analisi multivariata) VARIABILE Comorbidità 1-2 (Charlson) 3-5 >5 Esposizione ad antibiotici Intervento chirurgico Traumatismo al ricovero CVC C. Urinario Intubazione Durata degenza 5-15 gg >15 gg Area di ricovero intensiva medica OR (95% CI) 1,37 (0.96-1,95) 1,65 (1,08-2,52) 1,01 (0,55-1,86) 1,68 (1,29-2,17) 2,17 (1,57-3,00) 1,82 (1,25-2,65) 2,26 (1,69-3,02) 2,51 (1,94-3,25) 3,19 (2,04-5,00) 1,10 (0.78-1,55) 12,98 (9,31-18,10) 1,14 (0,61-2,14) 2,66 (1,64-4,32) P

45 70% 12 60% 10 50% 8 % pazienti 40% 30% 6 gg degenza prev IO degenza media (gg) % tumori % comorbidità % fatali McCabe % interventi chir 4 20% 10% 2 0% 8,6% 4,2% 5,9% <300 PL >600 PL 0

46 Fattori estrinseci Fattori intrinseci... infezione? Soggiorno in ospedale

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48 Le infezioni in ambiente sanitario Contenuto della relazione Di quali infezioni parliamo In quale setting assistenziale Chi si occupa di infezioni assistenziali Quale impatto Costi Morbosità Mortalità Quali e quante sono le infezioni La sorveglianza Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

49 Il paradosso delle infezioni assistenziali: pesante il carico ma poche le azioni Perchè? Problema complesso, senza una soluzione immediata, facile e a buon prezzo: non c è il magic bullet Problema del mondo ricco. I paesi ricchi possono prendersi cura dei propri problemi Un problema individuale! Problema della singola istituzione sanitaria! Assenza di visione del problema nel contesto della sanità pubblica Non percepito come importante dalla comunità internazionale, media, gruppi di interesse, etc.

50 PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE ATTIVITA DI SORVEGLIANZA: Studi di prevalenza su tutto l ospedale Studi di incidenza nelle aree a rischio Sorveglianza microbiologica FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO SU: Lavaggio e disinfezione delle mani Corretta inserzione e gestione dei cateteri venosi, arteriosi ed urinari Corretta gestione delle medicazioni Uso di guanti ed altri dispositivi di barriera

51 PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE UTILIZZO DI LINEE GUIDA SU: Tempi e modalità di sostituzione dei cateteri Terapia antibiotica empirica e mirata (sulla base dei patterns di resistenza locali) RIDUZIONE AL MINIMO DELL UTILIZZO DI DISPOSITIVI INVASIVI RIDUZIONE AL MINIMO DELLA DURATA DELLA DEGENZA ISOLAMENTO DI PAZIENTI INFETTI-(o colonizzati) DA MICRORGANISMI RESISTENTI

52 Prevenzione e controllo delle infezioni nelle RSA (SHEA position paper) Struttura di coordinamento e riferimento (CIO) Sorveglianza e riconoscimento delle epidemie Disponibilità locali, strutture e attrezzature adeguate Applicazioni delle precauzioni universali Rispetto di asepsi e lavaggio delle mani Prevenzione del rischio infettivo nei residenti e programma vaccinali Accertamenti sanitari sugli operatori Formazione del personale Prevenzione delle resistenze Controllo dell uso degli antibiotici Controllo delle prescrizioni Produzioni di LG

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54 Epidemiologia delle Infezioni Ospedaliere in ICU PRIMA E DOPO un Intervento Multifattoriale di Controllo Finalizzato alla Prevenzione delle Batteriemie CVC-Correlate (Pittet D. Lancet 2000) PRIMA DOPO p INCIDENZA 12.7% 8.1% TASSI DI INFEZIONI 52.4/1000 gg-pz 34.0/1000 gg-pz <.0001 POLMONITI 13.5/1000 gg-pz 12.7/1000 gg-pz 0.75 BATTERIEMIE 11.3/1000 gg-pz 3.8/1000 gg-pz <.0001 BATTERIEMIE CVC-CORR. INF. SITO DI INSERZIONE 22.9/1000 gg-cvc 6.2/1000 gg-cvc < /1000 gg-pz 3.3/1000 gg-pz <.0001 INF. URINARIE 5.3/1000 gg-pz 5.2/1000 gg-pz 1 INF. CUTE 11.4/1000 gg-pz 7/1000 gg-pz.02

55 ..le infezioni assistenziali hanno una caratteristica: LA PREVENIBILITA Il controllo delle infezioni ospedaliere è una componente critica della sicurezza del paziente

56 Prerequisiti per risolvere problemi (sanitari) Prof. John Last, University of Ottawa, Canada Riconoscimento che il problema esiste Comprensione delle cause Capacità di controllo tecniche finanziarie Senso del valore del problema Volontà politica

57 Perché non riusciamo a fare quello che sappiamo di dover fare? Knowing is not enough; wemustapply Willing is not enough; wemustdo Goethe

58 Grazie della attenzione, e buon proseguimento

59 Grazie della attenzione, e buon proseguimento

60 Piano sanitario nazionale per il triennio * Obiettivo II: contrastare le principali patologie- Malattie Infettive: (HIV, TBC, vaccini, IO) L incidenza di infezioni acquisite in ospedale (in Italia 5-10% dei ricoverati) è importante e sensibile indicatore della qualità dell assistenza prestata * DPR 23 luglio 98

61 Piano sanitario nazionale per il triennio : obiettivi* L incidenza delle IO dovrà ridursi di almeno il 25%, con particolare riguardo a: infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita chirurgica, polmoniti post operatorie o associate a ventilaz. assistita infezioni associate a cateteri intravascolari * DPR 23 luglio 98

62 Piano sanitario nazionale per il triennio : azioni * Attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Tale programma rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e deve prevedere l istituzione di un Comitato di controllo delle infezioni ospedaliere, l assegnazione di specifiche responsabilità gestionali a personale qualificato e la definizione di politiche di intervento e di protocolli scritti * DPR 23 luglio 98

63 Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations proposed standards 2005

64 LE SFIDE PER IL FUTURO considerare l aumento dei soggetti a rischio (es.: con malattie croniche, immunodepressi; invecchiamento della popolazione; presenza di rifugiati o altre forme di immigrazione) prevedere l impatto delle patologie infettive emergenti rivalutare l approccio basato sull igiene piuttosto che sull uso indiscriminato di antibiotici coinvolgere tutti gli operatori nei programmi di prevenzione e controllo delle infezioni ricercare l evidenza ma soprattutto costruire l evidenza attraverso la ricerca

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68 Agenti patogeni coltivati (tutti gli agenti patogeni in tutte le infezioni) Altri 31% Staphylococcus aureus 18% Escheric 15% Pseudomonas aeruginosa 8% Staphyloccocus coagulase négative Enterococcus sp 12% ndida albicans Swiss prevalence, 1999