Il sottoscritto C.F. nato a ( ) il residente in ( ) CAP via/piazza n n telefono n fax

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1 OGGETTO: DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA DI SALA GIOCHI. (Art. 86 Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza) Al Sindaco del Comune di San Vincenzo Via B. Alliata, SAN VINCENZO Il sottoscritto C.F. nato a ( ) il residente in ( ) CAP via/piazza n n telefono n fax in ualità di: Titolare dell impresa individuale denominata con sede legale in ( ) via n P.I. n telefono n fax iscritta al REA n del Registro della Camera di Commercio di dal Legale rappresentante della società con sede legale in ( ) via n P.I./C.F. / n telefono n fax iscritta al REA n del Registro della Camera di Commercio di dal DENUNCIA L AVVIO DELL ATTIVITA DI SALA GIOCHI ai sensi dell art. 86 T.U.L.P.S. IL SUBINGRESSO NELL ATTIVITA DI SALA GIOCHI ai sensi dell art. 86 TULPS a seguito di compravendita affitto azienda conferimento d azienda successione per mortis causa reintestazione altro avendo stipulato il relativo contratto dell azienda precedentemente intestata a con atto in data presso il notaio registrato il al n di repertorio dell Ufficio del Registro di ; nei locali siti in (LI) via n all insegna con inizio effettivo dell attività dalla data:

2 di presentazione della presente dia dalla data del sarà inviata apposita e successiva comunicazione Consapevole che, in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente (art. 76 DPR 28/12/2000 n 445), verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera; Informato che il trattamento dei dati personali di cui al d. lgs. 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge; COMUNICA che in totale saranno installati n ( ) giochi così suddivisi: o n videogiochi di cui all art. 110, comma 6 Tulps in apposito locale adeguatamente separato; o n videogiochi di cui all art. 110, comma 7 Tulps o n apparecchi elettromeccanici (flipper, ruspe, ecc.) o n giochi meccanici (es. calciobalilla) o n giochi per bambini (kiddie rides, cavalli a dondolo, ecc.) o n altro (indicare) - di essere in possesso dei reuisiti morali di cui agli artt. 11, 12 e 92 T.U.L.P.S.; - di essere a conoscenza della normativa vigente in materia di sale da gioco e installazione videogiochi ed in particolare da uanto previsto dagli artt. 86 e 110 T.U.L.P.S. e dal Regolamento Comunale per averne presa visione; - che i locali sopra indicati possiedono i reuisiti richiesti per lo svolgimento dell attività in uanto rispettano le norme vigenti in materia igienico sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d uso; - di avere la disponibilità dei locali in uanto: proprietario locatario ; - che la superficie complessiva dei locali (compresi servizi, magazzino, ecc.) è di m; - che la superficie relativa all area giochi è di m; - che all interno dei locali sono presenti n servizi igienici (almeno due distinti per sesso di cui uno accessibile ai disabili); - che i locali si trovano ad una distanza superiore a 100 (cento) metri dal più vicino luogo sensibile come prescritto dal Regolamento Comunale vigente; - che l impianto elettrico e le attrezzature sono conformi alla normativa vigente; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge del 31/05/1965 n 575 (antimafia); - di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso né - di non essere a conoscenza che nei confronti della sopracitata società, di cui il sottoscritto è legale rappresentante dal, sussista alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della Legge 31/05/1965 n 575;

3 - che la gestione della sala sarà affidata al Sig. che sottoscrive apposita dichiarazione; - che sarà apposta in luogo ben visibile la tabella dei giochi proibiti; - ogni eventuale variazione dei dati riportati sulla presente denuncia di inizio di attività sarà comunicata tempestivamente all ufficio del Comune preposto al ricevimento della stessa. Chiede il rilascio della tabella dei giochi proibiti. Valutazione di impatto acustico Planimetria descrittiva in scala 1:100 con indicate misure, superfici e destinazione d uso dei locali Copia documento di identità del denunciante, in corso di validità (solo nel caso in cui la denuncia NON venga sottoscritta davanti al dipendente comunale addetto) Dichiarazione dei soci (allegato A) Dichiarazione del gestore (allegato B) Copia certificato prevenzione incendi (nei casi previsti dal D.M. 16/02/1982) Copia permesso di soggiorno (solo se cittadini extracomunitari)., lì Indicare un referente (associazione, studio commerciale, altro) per eventuali comunicazioni: n telefono n fax

4 Allegato A ZIONE DEL SOCIO Il/la sottoscritto/a nat a ( ) il residente in ( ) via/piazza n cittadinanza C.F. n tel. fax nella sua ualità di socio della Società sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 47 D.P.R. n 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti di essere in possesso dei reuisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 TULPS; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge del 31/05/1965 n 575 (antimafia); di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso né di essere a conoscenza della normativa vigente in materia di sale gioco e installazione videogiochi ed in particolare di uanto previsto dagli artt. 86 e 110 Tulps e dal Regolamento Comunale per averne presa visione. Il Comune di San Vincenzo è autorizzato al trattamento dei dati personali nel rispetto di uanto previsto dalla Legge n 675/1996. Data - copia documento identità - copia permesso di soggiorno (solo se cittadini extracomunitari)

5 Allegato B ZIONE DEL GESTORE Il/la sottoscritto/a nat a ( ) il residente in ( ) via/piazza n cittadinanza C.F. n tel. fax nella sua ualità di gestore della sala giochi per conto di sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 47 D.P.R. n 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti di essere in possesso dei reuisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 TULPS; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge del 31/05/1965 n 575 (antimafia); di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso né di essere a conoscenza della normativa vigente in materia di sale gioco e installazione videogiochi ed in particolare di uanto previsto dagli artt. 86 e 110 Tulps e dal Regolamento Comunale per averne presa visione. Il Comune di San Vincenzo è autorizzato al trattamento dei dati personali nel rispetto di uanto previsto dalla Legge n 675/1996. Data copia documento identità copia permesso di soggiorno (solo se cittadini extracomunitari)