DICHIARAZIONE DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI

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1 DICHIARAZIONE DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI SI DEVONO COMPILARE CON PRECISIONE TUTTE LE PAGINE IN TUTTE LE PARTI - METTERE NO NELLE PARTI CHE NON SI COMPILANO - DOVE CI SONO DOMANDE, METTERE UNA CROCE SU SI O NO PER INDICARE LA RISPOSTA DA DARE IO SOTTOSCRITTO/A COGNOME.. NOME DATA DI NASCITA... COMUNE DI NASCITA PROVINCIA... STATO CIVILE.CITTADINANZA. PERMESSO/CARTA DI SOGGIORNO RILASCIATO IN DATA.VALIDO FINO AL COMUNE DI RESIDENZA. INDIRIZZO TEL. DOMICILIO (se diverso dalla residenza) CODICE FISCALE TESSERA SANITARIA CHIEDO UN INTERVENTO ECONOMICO ASSISTENZIALE E SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL D.P.R. 8 DICEMBRE 000 N., PER LE IPOTESI DI DICHIARAZIONI MENDACI E FALSITA IN ATTI IVI PREVISTE, DICHIARO QUANTO SEGUE: COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE COGNOME E NOME NATO/A IL ATTIVITA /CONDIZIONE RICHIEDENTE 6 REDDITO ANNO PRECEDENTE* REDDITO MENSILE* E N MENSILITA 7 *PER REDDITO SI DEVONO INTENDERE TUTTE LE ENTRATE PERCEPITE, AL NETTO DELLE IMPOSIZIONI FISCALI E CONTRIBUTIVE CHI E NELLO STATO DI FAMIGLIA E VIVE ALTROVE (FARE COMPILARE ALLEGATO A) COGNOME E NOME NATO/A IL DOMICILIO ATTIVITA REDDITO MENSILE*

2 *PER REDDITO SI DEVONO INTENDERE TUTTE LE ENTRATE PERCEPITE, AL NETTO DELLE IMPOSIZIONI FISCALI E CONTRIBUTIVE PARENTI TENUTI AGLI ALIMENTI (EX ART. CODICE CIVILE) COGNOME E NOME COMUNE DI RESIDENZA RELAZIONE ATTIVITA CONDIZIONE TIPO DI AIUTO/IMPORTO MENSILE ASSEGNI DEL CONIUGE SEPARATO LEGALMENTE O DI FATTO, O DIVORZIATO DATI ANAGRAFICI EX CONIUGE: COGNOME.. NOME DATA DI NASCITA... COMUNE DI NASCITA PROVINCIA... COMUNE DI RESIDENZA. INDIRIZZO TEL. DOMICILIO (se diverso dalla residenza) CODICE FISCALE NOME DEL BENEFICIARIO TIPO DI REDDITO DATA SENTENZA IMPORTO STABILITO IMPORTO PERCEPITO ALTRI SUSSIDI (ASSEGNO DI MATERNITA, ASSEGNO AL NUCLEO, CONTR. SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE, AI RIFUGIATI, ECC..) NOME DEL BENEFICIARIO TIPO DI SUSSIDIO IMPORTO RISCOSSO DATA RISCOSSIONE ALTRI REDDITI Disponibilità di denaro liquido: SI NO; importo Depositi bancari, postali o altri depositi (anche se cointestati): SI NO; importo Depositato presso.. Conti correnti bancari, postali o altri conti (anche se cointestati): SI NO; importo Presso Istituto di Credito Titoli e obbligazioni del debito pubblico o privato: SI NO; presso Istituto di Credito.. Valore nominale.interesse % Quote fondi comuni di investimento: SI NO; somma totale.; quota posseduta Partecipazioni in società: SI NO; somma totale..quota posseduta.;

3 Altro (social card..bonus famiglia bonus energia elettrica/bonus sociale.bonus fornitura gas.altro.) barrare la/le prestazione/i e indicare importo complessivo percepito per ciascuna di esse e il periodo di riferimento. CONDIZIONE ABITATIVA SE IL NUCLEO RISIEDE IN ABITAZIONE IN LOCAZIONE: Cognome e nome intestatario del contratto di affitto casa di edilizia privata: SI NO; contratto di affitto registrato: SI NO; registrato in data ; importo canone mensile...; spese condominiali mensili ; importo mensile riscaldamento.. Importo eventuale morosità.. Ha presentato domanda per il FONDO NAZIONALE DI SOSTEGNO ALLA LOCAZIONE(L./98): SI NO; se sì, in data.è stato riscosso in data importo. Riceve altri aiuti per il pagamento del canone: SI NO (indicare quali e da parte di chi)... Riceve aiuti per il pagamento del riscaldamento (indicare quali e da parte di chi).. Ha ricevuto comunicazione legale di sfratto: SI NO; in data ; ha informato l ufficio casa del Comune: SI NO; Ha presentato domanda al Bando E.R.P: SI NO Se risiede in casa ATC, e ci sono morosità nel pagamento dell affitto, ha presentato domanda al FONDO REGIONALE PER LA MOROSITA : SI NO; se sì, in data..; è stato concesso: SI NO; importo totale della morosità.; importo rateizzazione mensile... Sta pagando regolarmente l importo complessivo: SI NO; ha ricevuto comunicazione di sfratto: SI NO; riceve altri aiuti per il pagamento del canone: SI NO (indicare quali e da parte di chi).... Ha risposto all ultimo censimento A.T.C. SI NO SE IL NUCLEO NON RISIEDE IN ABITAZIONE IN LOCAZIONE Categoria catastale A[ ] A[ ] A[ ] A[ ] A[ ] A6[ ] A7[ ]; rendita catastale complessiva (00%).;titolo in base al quale abita nella casa: proprietà [ ]; nuda proprietà [ ]; uso gratuito [ ];usufrutto [ ]; altro titolo La casa è intestata a.quota posseduta.. la casa è stata acquistata in data.spese condominiali. spese riscaldamento ; riceve aiuti per il pagamento (indicare quali e da parte di chi)...; paga un mutuo: SI NO; importo mensile/semestrale.... Sta pagando regolarmente: SI NO; riceve aiuti per il pagamento del mutuo (indicare quali e da parte di chi) in caso di separazione legale, il Tribunale ha assegnato la casa a... UTENZE DOMESTICHE Le utenze domestiche sono intestate a. Spesa media bimestrale...: luce..; gas (escluso il riscaldamento).telefono Il pagamento è regolare: SI NO; Le utenze sono domiciliate presso una banca: SI NO I COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE POSSEGGONO I SEGUENTI BENI IMMOBILI (TERRENI E FABBRICATI,OLTRE ALL ABITAZIONE PRINCIPALE)

4 COGNOME E NOME INDIRIZZO BENI POSSEDUTI RENDITA CATASTALE RIVALUTATA CATEGORIA CATASTALE I COMPONENTI IL NCLEO FAMILIARE POSSEGGONO I SEGUENTI BENI MOBILI COGNOME E NOME VEICOLO: TIPO/MARCA, MODELLO, TARGA, ANNO IMMATRICOLAZIONE, USO SPECIFICARE SE SI TRATTA DI AUTOVETTURA AD USO TRASPORTO DISABILI ED ALLEGARE DOCUMENTAZIONE DICHIARO INOLTRE: - di essere a conoscenza che la concessione dei benefici richiesti è subordinata alla manifestazione di consenso all accesso da parte dei servizi consortili alle informazioni relative alle condizioni reddituali e patrimoniali e che l amministrazione consortile può attivare gli opportuni accertamenti circa la congruità e la veridicità delle dichiarazioni rese; - di impegnarmi, in caso di accoglimento della presente richiesta, a segnalare entro giorni dal suo verificarsi qualsiasi variazione della composizione del nucleo familiare, dei redditi e di quanto altro dichiarato nella presente; - che quanto sin qui dichiarato sotto la mia responsabilità corrisponde al vero; - dichiaro inoltre di essere a conoscenza che il C.I.S.A.P ed altri Enti controlleranno le dichiarazioni rese e se anche solo una delle informazioni o dei dati dichiarati dovessero risultare falsi, si presenterà immediatamente denuncia penale alla magistratura, ed ai sensi dell art.7 del D.P.R. n /000, il nucleo decadrà dai contributi concessi e dovrà restituirli. Al fine di accelerare il procedimento per quanto riguarda la verifica dei dati dichiararti, fornisco spontaneamente copia della seguente documentazione relativa alla persona/alle persone per cui è richiesto il servizio: [ ] verbale di invalidità civile o copia della domanda presentata alla medicina legale [ ] certificati redditi di pensione e/o copia dell ultima busta paga [ ] modello 70/CUD/Unico [ ] ultima ricevuta di affitto/mutuo [ ] prospetti spese condominiali e ricevute spese riscaldamento [ ] ultime bollette utenze domestiche (luce, gas, telefono) [ ] libretto di circolazione automezzo posseduto o utilizzato [ ] ultimo estratto conto corrente bancario o postale/fotocopia libretto di risparmio [ ] ricevuta iscrizione agenzie interinali [ ] permesso di soggiorno/carta di soggiorno [ ] sentenza di separazione o divorzio [ ] altro DATI PER EVENTUALE ACCREDITO SU CONTO CORRENTE BANCARIO O POSTALE INTESTATARIO ISTITUTO DI CREDITO... AG.N..C/C..ABI.CAB

5 CODICE IBAN I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I AI SENSI DEL D.LGS N. 96/00 IL SOTTOSCRITTO/A AUTORIZZA LA RACCOLTA ED IL TRATTAMENTO DEI PRESENTI DATI PER LE FINALITA RIPORTATE NELL INFORMATIVA PRIVACY RICEVUTA. DATA..FIRMA DEL DICHIARANTE. DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE..N.RILASCIATO DAL IN DATA. DATA N.ALLEGATI (SPECIFICARE) TIMBRO E FIRMA FUNZIONARIO RICEVENTE.

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