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1 Linea Persona Mutuo Ufficio di. Modulo di adesione n alla Polizza Collettiva Infortuni / Malattie / Assistenza n. 2012/ Agenzia A2N CONTRAENTE: EUROANSA S.p.A. DATI ANAGRAFICI DEL COGNOME e NOME.... DATA DI NASCITA INDIRIZZO: Via n c.a.p.. C.F./P.IVA.... TEL PROFESSIONE. DATI ANAGRAFICI DEL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (DA COMPILARE NEL CASO IN CUI SIA ATTIVATA LA CONDIZIONE FACOLTATIVA 1 SOTTO INDICATA) COGNOME e NOME.... DATA DI NASCITA INDIRIZZO: Via n c.a.p.. C.F./P.IVA.... TEL PROFESSIONE. CONDIZIONE FACOLTATIVA 1 (contrassegnare con una X ) : SI NO Le somme assicurate previste dalla combinazione di garanzie prescelta si intendono suddivise al 50% per l Assicurato e al 50% per il coniuge o convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia. IN CASO DI MANCATA INDICAZIONE LA CONDIZIONE FACOLTATIVA 1 SI INTENDE NON OPERANTE. DATI DEL CONTRATTO L Assicurato/i aderisce/aderiscono alla copertura assicurativa in oggetto, scegliendo la seguente durata contrattuale ed il pagamento del premio, indicato nelle combinazioni di garanzie di seguito evidenziate, è unico ed anticipato: Durata annuale Durata triennale Durata quinquennale Decorrenza contratto: ore 24,00 del / / Scadenza contratto: ore 24,00 del / / È possibile pagare il premio nel seguente modo: bonifico bancario sul conto corrente dell Agenzia. Il presente modulo di adesione Mod EU 11/2013 è formato da n. 5 pagine. Mod EU 11/2013 Pagina 1 di 5

2 Le Condizioni Contrattuali sono regolamentate dal Mod EU 11/2013. Le dichiarazioni qui riportate sono essenziali per l assunzione del rischio e in caso di reticenze o inesattezze possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo. /I DICHIARA/NO CHE: 1. NON esistono altre assicurazioni con Italiana Assicurazioni S.p.A. per i medesimi rischi assicurati con la presente polizza; 2. NON si sono verificati, negli ultimi 2 anni, sinistri inerenti alle garanzie prestate; 3. NON sono stati annullati negli ultimi 2 anni contratti inerenti i medesimi rischi assicurati con la presente polizza. ITALIANA ASSICURAZIONI S.p.A., in base alle condizioni riportate sul Mod EU 11/2013, assicura le persone sopra evidenziate sulla base della combinazione di garanzie prescelta tra quelle di seguito indicate (contrassegnare con una X ): COMBINAZIONE 1 Garanzie Premio annuo persona 346 (di cui imposte 8,91 ) così sez. infortuni 138,40 di cui imposte 3,38 sez. malattie 200,68 di cui imposte 4,90 (A) Premio detraibile: 224,69 Premio unico triennale persona (di cui imposte 25,99 ) così sez. infortuni 404,00 di cui imposte 9,86 sez. malattie 585,80 di cui imposte 14,29 (A) Premio detraibile: 655,89 poliennale: 2,7% Premio unico quinquennale persona (di cui imposte 42,29) così sez. infortuni 657,60 di cui imposte 16,04 sez. malattie 953,52 di cui imposte 23,26 (A) Premio detraibile: 1.067,61 poliennale: 4,9%. COMBINAZIONE 2 Garanzie Premio annuo persona 463 (di cui imposte 11,76 ) così sez. infortuni 182,44 di cui imposte 4,45 sez. malattie 273,64 di cui imposte 6,68 (A) Premio detraibile: 327,46 Premio unico triennale persona (di cui imposte 34,24 ) così sez. infortuni 531,12 di cui imposte 12,96 sez. malattie 796,68 di cui imposte 19,44 (A) Premio detraibile: 953,36 poliennale: 2,9% Premio unico quinquennale persona (di cui imposte 55,88) così sez. infortuni 867,25 di cui imposte 21,16 sez. malattie 1.300,87 di cui imposte 31,73 (A) Premio detraibile: 1.556,71 poliennale: 4,9%. Mod EU 11/2013 Pagina 2 di 5

3 Garanzie COMBINAZIONE Premio annuo persona 741 (di cui imposte 18,55) così sez. infortuni 293,64 di cui imposte 7,17 sez. malattie 440,44 di cui imposte 10,75 (A) Premio detraibile: 557,90 Premio unico triennale persona (di cui imposte 53,96) così sez. infortuni 854,72 di cui imposte 20,85 sez. malattie 1.282,08 di cui imposte 31,27 (A) Premio detraibile: 1.623,96 poliennale: 2,9%. Premio unico quinquennale persona (di cui imposte 88,06) così sez. infortuni 1.394,85 di cui imposte 34,03 sez. malattie 2.092,27 di cui imposte 51,04 (A) Premio detraibile: 2.650,21 poliennale: 5,0%. N.B.: A) la detrazione fiscale spetta nei limiti e con le modalità previsti dalla normativa vigente; B) Si intendono richiamate le tabelle INAIL (ved. all.to n. 1 al D.P.R. n del 30/06/1965) di cui all allegato n.2 al Mod EU 11/2013; C) Il premio pagato è comprensivo delle spese relative all acquisizione ed alla gestione del contratto di assicurazione. I costi contengono la remunerazione riconosciuta da Italiana Assicurazioni all Intermediario piu l importo trattenuto dalla Compagnia per la gestione del contratto. L ammontare dei costi è pari a: Combinazione 1 Soluzione premio annuale - 227,54 di cui 168,54 quale quota percepita dagli intermediari. Soluzione premio triennale - 664,21 di cui 492,00 quale quota percepita dagli intermediari. Soluzione premio quinquennale ,16 di cui 800,85 quale quota percepita dagli intermediari. Combinazione 2 Soluzione premio annuale - 304,59 di cui 225,62 quale quota percepita dagli intermediari. Soluzione premio triennale - 886,79 di cui 656,88 quale quota percepita dagli intermediari. Soluzione premio quinquennale ,96 di cui 1.072,56 quale quota percepita dagli intermediari. Combinazione 3 Soluzione premio annuale - 487,66 di cui 361,22 quale quota percepita dagli intermediari. Soluzione premio triennale ,56 di cui 1.051,52 quale quota percepita dagli intermediari. Soluzione premio quinquennale ,56 di cui 1.715,97 quale quota percepita dagli intermediari. D) A fronte della riduzione di premio per durata poliennale, evidenziata nelle combinazioni di garanzie sopra indicate, l Assicurato non può esercitare la facoltà di recesso dal contratto per la durata contrattuale prescelta. Resta comunque ferma la facoltà di recesso a seguito di sinistro di cui all art. 1.4 delle Condizioni Contrattuali. Formano parte integrante del contratto l allegato Mod EU 11/2013 che l Assicurato/i dichiara/no di ricevere ed approvare. ITALIANA ASSICURAZIONI DIVISIONE REM L Agente Mod EU 11/2013 Pagina 3 di 5

4 IL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (Sottoscrizione necessaria in caso di attivazione della Condizione Facoltativa 1) _ DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE DEL/I NB: In caso sia prescelta la 3 combinazione di garanzie sopra evidenziata, deve essere compilato preventivamente da parte dell Assicurato il questionario sanitario mod EU 11/2012 che forma parte integrante del contratto. Tale documento deve essere sottoposto ad Italiana Assicurazioni S.p.A. che si riserva di valutare l assumibilità o meno del rischio. Nel caso in cui sia attivata la Condizione Facoltativa 1 sopra indicata non è necessaria la compilazione del questionario sanitario. Il sottoscritto Assicurato, ai fini della validità delle Coperture, dichiara di: non aver mai ricevuto consiglio da medici o specialisti di intraprendere una dieta per grave soprappeso o di sottoporsi a trattamenti relativi all obesità o al soprappeso; non essere tuttora e di non essere stato affetto da disturbi o malattie o lesioni fisiche, che abbiano comportato l assenza totale o parziale dal lavoro o l interruzione totale o parziale delle normali attività negli ultimi 3 anni, per più di 3 settimane consecutive (salvo che per stato di gravidanza); non essere stato negli ultimi 12 mesi sotto trattamento medico o farmacologico per più di 30 giorni consecutivi; non essere in attesa di ricovero e di non essere stato ricoverato durante gli ultimi 5 anni; (salvo che per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali o inguinali, emorroidi, tonsille, adenoidi, deviazione del setto nasale, parto, cistifellea, varici, estrazione dentale, interventi di chirurgia estetica); non essere tuttora e di non essere stato affetto da una malattia acuta o cronica* (esclusi i comuni esantemi e le malattie stagionali) e di non presentare infermità o invalidità; *esempi di malattie acute o croniche: disturbi cardiovascolari, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, diabete, epatopatite, sieropositività HIV, tumori, malattie del sangue, bronco pneumopatia cronico ostruttiva. IL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (Sottoscrizione necessaria in caso di attivazione della Condizione Facoltativa 1) Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile l Assicurato/i dichiara/no di approvare specificatamente i seguenti punti delle Condizioni Contrattuali riportate sul Mod EU 11/2013: 1.1 aggravamento del rischio, 1.2 pagamento del premio ed effetto dell assicurazione, 1.3 proroga del contratto durata dell assicurazione, 1.4 recesso dal contratto, 1.5 limiti di età, 1.6 controversie valutazione collegiale ed arbitrato irrituale, 1.7 persone non assicurabili, 1.9 dichiarazioni relative alle circostanze influenti sulla valutazione del rischio, 1.10 altre assicurazioni, 2.1 delimitazione dell assicurazione, 2.2 rischi sportivi, 3.1 infortuni non indennizzabili, 4.1 criteri di indennizzabilità, 4.2 denuncia dell infortunio, 4.3 liquidazione e pagamento, 6.1 delimitazioni, 6.2 decorrenza della garanzia, 7.1 denuncia e data del sinistro, 7.2 obblighi dell assicurato in caso di sinistro, 7.3 valutazione del grado di invalidità permanente, 7.4 liquidazione dell indennizzo, 7.5 massimo indennizzo, 7.6 modalità di liquidazione, 9.1 delimitazioni, 10.1 obblighi dell assicurato, 10.2 mancato utilizzo delle prestazioni. L Assicurato/i, con la firma, dichiara/no di avere ricevuto il Fascicolo Informativo (Mod EU 11/2013), contenente la Nota Informativa e le Condizioni Contrattuali. Il premio è stato incassato il in_ L Agente od Esattore Mod EU 11/2013 Pagina 4 di 5

5 IL CONIUGE O CONVIVENTE MORE UXORIO ASSICURATO (Sottoscrizione necessaria in caso di attivazione della Condizione Facoltativa 1) _ CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 ( e successive modificazioni ed integrazioni) allegata alle Condizioni Contrattuali Mod EU 11/2013, acconsento al trattamento da parte di Italiana Assicurazioni Spa dei dati personali che mi riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere ed alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate alla Lettera A) (nota 6) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui alla Lettera A) della medesima informativa o obbligatori per legge. Nome e cognome dell'interessato/i (firma leggibile) Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e Data CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI PER RICERCHE DI MERCATO E/O FINALITA COMMERCIALI Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 ( e successive modificazioni ed integrazioni) allegata alle Condizioni Contrattuali Mod EU 11/2013, acconsento al trattamento da parte di Italiana Assicurazioni Spa dei dati personali che mi riguardano, al fine rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela e di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ai soggetti indicati nella Lett. D) della predetta informativa che operano - in Italia o all estero - come autonomi titolari: il consenso riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti effettuati da tali soggetti. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Nome e cognome dell'interessato/i (firma leggibile) Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e Data Mod EU 11/2013 Pagina 5 di 5

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