Dati generali. Spett.le FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI CENTO Via Matteotti, 8/b CENTO (FE)

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1 , Spett.le FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI CENTO Via Matteotti, 8/b CENTO (FE) Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio di Cento, io sottoscritto (nome e cognome) rappresentante legale di (riportare la denominazione esatta dell ente richiedente) chiedo un contributo di per il progetto illustrato di seguito. In attesa di Vostra comunicazione, porgo distinti saluti. firma del legale rappresentante Dati generali 1) Identificazione giuridica del Soggetto richiedente: Privato Anno di costituzione Specificare Associazione riconosciuta Associazione non riconosciuta Fondazione Comitato riconosciuto Comitato non riconosciuto Cooperativa sociale Impresa sociale Ente religioso/ecclesiastico Altro soggetto privato (specificare) Pubblico Specificare Ente locale Amministrazione centrale Azienda USL Azienda ospedaliera Università Istituzione scolastica Altro (specificare) 1

2 2) Sede legale (indicare via, n, città e cap): 3) Indirizzo a cui inviare comunicazioni (solo se diverso dalla sede legale): 4) Codice fiscale o Partita IVA: CF PI 5) Recapiti (se più di uno, indicare i relativi nomi): Cell. Tel. Fax. PEC 6) Eventuali partner che si occupano della realizzazione della iniziativa (specificare denominazione, natura giuridica, sede, recapiti, ecc.) 2

3 Progetto Modulo di Richiesta Contributo alla Fondazione Cassa di Risparmio di Cento 7) Oggetto del progetto o dell iniziativa: (relazionare il grado di fattibilità e le soluzioni progettuali adottate per l iniziativa) 8) Obiettivi, finalità, contenuti ed azioni dell intervento: 9) Soggetti beneficiari: 10) Benefici per la popolazione e per il territorio interessati dal progetto: 11) Tempi di realizzazione del progetto: 3

4 Budget Modulo di Richiesta Contributo alla Fondazione Cassa di Risparmio di Cento 12) Previsione di costo complessivo del progetto (suddiviso nelle voci principali): 13) Contributi chiesti a soggetti terzi e già confermati: totale 14) Contributi chiesti a soggetti terzi, ma non ancora confermati: 15) Riepilogo del piano di copertura finanziaria necessario per la completa realizzazione del progetto: Risorse proprie del soggetto richiedente Contributo richiesto alla Fondazione CR Cento Contributi richiesti a terzi (somma dei punti 12 e 13) totale Il sottoscritto si impegna a comunicare alla Fondazione eventuali altri finanziamenti ottenuti successivamente per lo stesso progetto. 16) Indicare se il progetto verrà realizzato anche a fronte di contributi minori rispetto al piano di copertura finanziaria presentato (punto 15): 4

5 17) Indicare come si prevede di evidenziare l eventuale contributo della Fondazione (conferenza stampa, pubblicazioni, articoli sulla stampa, inviti, locandine, internet, manifesti, volantinaggio, ecc..): 18) DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Atto Costitutivo, Statuto vigente e dichiarazione di assenza dello scopo di lucro (se non già consegnati); 2. Ultimo Bilancio/Rendiconto approvato; 3. Bilancio Preventivo dell anno in corso; 4. Eventuale documentazione autorizzativa da parte delle competenti autorità; 5. Preventivi relativi alle spese da sostenere; 6. Dichiarazione relativa alla ritenuta del 4%, prevista dal secondo comma dell art. 28 del D.P.R. 600/1973, ed alla detraibilità IVA (allegato A); 7. Consenso al trattamento dei dati personali (allegato B). In assenza della suddetta documentazione, la richiesta non potrà essere esaminata e verrà tenuta in sospeso sino al completamento degli allegati richiesti. In qualità di legale rappresentante dell Ente richiedente mi impegno a: trasmettere informazioni periodiche sullo stato di avanzamento dell iniziativa; esibire idonea documentazione in ordine alle spese sostenute, alla loro inerenza al progetto sostenuto, nonché a rendicontare a conclusione del progetto circa i risultati conseguiti. Dichiaro di aver preso visione di tutto quanto previsto dal Regolamento per l esercizio dell attività istituzionale della Fondazione Cassa di Risparmio di Cento pubblicato sul sito internet istituzionale firma del legale rappresentante 5

6 Allegato A DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DETRAIBILITÀ I.V.A. Il/La Sottoscritto/a nato/a a ( ) il in qualità di rappresentante legale di: P. IVA Cod. Fiscale con sede a ( ) in (via/piazza) consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e che codesta Fondazione potrebbe effettuare controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese dichiara che, ai fini dell applicazione della ritenuta del 4 % prevista dal secondo comma dell art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600, il contributo oggetto della richiesta a cui viene allegata la presente dichiarazione è da considerarsi come segue (barrare la voce corretta) : Enti non commerciali L'ente beneficiario, pur non svolgendo attività commerciale in via esclusiva o principale, destina il contributo alla riduzione di oneri gestionali o alla copertura di disavanzi di gestione cui concorrono entrate derivanti da attività di natura commerciale; (soggetto a ritenuta) Il contributo è destinato unicamente alla copertura di spese o di disavanzi alla cui formazione concorrono solo entrate di carattere istituzionale; (non soggetto a ritenuta) L ente beneficiario è un organizzazione non lucrativa di utilità sociale ONLUS (organizzazione iscritta nel registro provinciale di volontariato, cooperativa sociale, ecc., di cui all'art. 10, D. Lgs. n. 460/97); (non soggetto a ritenuta) Il contributo è destinato all acquisto e al riammodernamento di beni strumentali (immobilizzazioni materiali o immateriali); (non soggetto a ritenuta) 6

7 inoltre Dichiara che l imposta sul valore aggiunto, relativa alla documentazione di spesa è (barrare la voce corretta): interamente detraibile (artt.19, 1 comma e 19 ter del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633); parzialmente detraibile nella percentuale del % (art. 19, 3 comma del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633); non detraibile perché riguardante attività non rientranti nella fattispecie di cui agli artt. 4 e 5 del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633; non detraibile perché riguardante attività commerciale rientrante nella fattispecie prevista dall art. 36/bis del D.P.R. 26 ottobre 1972, n Inoltre il sottoscritto dichiara che provvederà a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 (in rif. alla perdita della qualifica di ente non commerciale). Data Firma e timbro Allegare fotocopia della carta di identità o di un documento equipollente. 7

8 Privacy Modulo di Richiesta Contributo alla Fondazione Cassa di Risparmio di Cento Allegato B Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio di Cento Via Matteotti, 8/b CENTO (FE) Formula di acquisizione del Consenso al trattamento dei dati personali Il sottoscritto interessato, presa visione dell informativa resa dal titolare al trattamento ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs.196/2003 nel Regolamento per l esercizio dell attività Istituzionale (disponibile sul sito) presta il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità indicate nella suddetta informativa, consapevole che il trattamento dei dati potrebbe includere anche dati sensibili e giudiziari e che i dati/immagini potranno essere diffusi a mezzo stampa, sul sito Internet istituzionale o utilizzate nella redazione dei documenti di bilancio per presentare l'attività della Fondazione. Il sottoscritto dichiara di avere personalmente richiesto ed ottenuto il consenso dagli interessati (relativamente ai dati da lui raccolti o forniti) affinché questi possano essere oggetto di trattamento, inclusa la comunicazione e la diffusione, da parte del Titolare del trattamento. (nome e cognome del rappresentante legale ) consenso al trattamento dei dati personali di : (riportare il nome e l indirizzo dell ente) In fede. Data Firma Esprimo altresì il consenso a ricevere aggiornamenti sull attività della Fondazione (Barrare la casella). In fede. si Data no Firma (nel caso in cui la richiesta contenga un riferimento ad altre persone, occorre il consenso anche delle medesime) Nome, cognome e firma Nome, cognome e firma 8