Celiachia: la diagnosi

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1 1 Celiachia: la diagnosi La prevalenza della celiachia è notevolmente aumentata negli ultimi anni attestandosi su valori dell 1%, ma nonostante le attuali migliori conoscenze della malattia e il maggior risalto mediatico dato dai mezzi di informazione, la maggior parte dei casi resta ancora oggi non diagnosticata. Quando cercare la celiachia. Tabella 1 Pazienti sintomatici Diarrea, vomito Ritardo nella crescita e perdita di peso Bassa statura Anemia sideropenica resistente al trattamento Dolori addominali ricorrenti Stipsi ostinata cronica Ipertransaminasemia Afte-stomatiti recidivanti. Ipoplasia dello smalto Alopecia. Dermatite di Duhring. Psoriasi Ritardo nello sviluppo puberale Dolori muscolari. Astenia Artriti Rifiuto di cibi contenenti glutine Pazienti asintomatici Parenti di 1 grado Diabete di 1 tipo Tiroidite e altre m. autoimmuni Deficit di IgA Down Turner Williams Sierologia: La ricerca degli anticorpi sierologici specifici della celiachia può essere praticata in tutti i soggetti sintomatici e non a qualsiasi età purché siano a dieta contente glutine almeno da qualche settimana avendo questi anticorpi un emivita di circa giorni (1). Il test inizialmente raccomandato è il dosaggio degli anticorpi IgA antitransglutaminasi (anti-tg2) (test quantitativo), con un altissimo livello sia di specificità (circa il 96%) che di sensibilità (circa 98%). Il dosaggio di questi stessi anticorpi nella saliva ha invece un minor valore diagnostico (2). Anche il dosaggio delle IgA antiendomisio (EMA) trova grande utilità perché i valori di specificità e sensibilità sono molto simili a quelli delle IgA anti-tg2, ma attualmente si consiglia di riservare il dosaggio degli EMA ai soli casi dubbi. Va invece definitivamente abbandonata la ricerca degli anticorpi antiglutine di vecchia generazione essendo troppo aspecifici. Gli anticorpi IgG antigliadina, aumentati in varie patologie gastroenteriche, risultano l unico marker sierologico di una patologia di cui oggi si discute molto, la

2 2 gluten sensitivity, caratterizzata da sintomatologia simile alla celiachia in assenza delle lesioni istologiche tipiche e con HLA talvolta positivo per DQ2/DQ8. Gli anticorpi IgA e IgG anti-glutine sono stati quindi sostituiti da qualche anno dagli anticorpi contro i peptidi della gliadina deamidata (DPGs). Questi ultimi (sia di classe IgA che IgG) risultano particolarmente utili nell individuare come celiaci i bambini nei primi 2 anni di vita, quando, in alcuni casi, gli anti-tg2 e gli EMA non hanno già raggiunto valori patologici. Inoltre gli anticorpi IgG antigliadina deamidata consentono di porre sospetto di celiachia anche nei soggetti con deficit di IgA, condizione questa che non raramente si associa alla celiachia stessa. Fra l altro questi anticorpi sembrerebbero avere una specificità maggiore rispetto agli anticorpi IgG anti-tg2. La sierologia specifica rappresenta in conclusione il primo fondamentale step per la diagnosi di celiachia, ma è opportuno sottolineare che anche in assenza di deficit di IgA è possibile in rari casi che il celiaco sia sierologicamente negativo (con lesioni istologiche già evidenti) (4). La sierologia inoltre può essere fluttuante con livelli nello stesso soggetto di anti-tg2 talvolta di poco superiori alla norma, talvolta nel range normale. Ciò può accadere nelle fasi iniziali della celiachia o quando il consumo di glutine è ridotto. Il dosaggio degli anti-tg2 viene fra l altro consigliato per il follow-up del paziente celiaco in quanto rappresenta l analisi più fedele per valutare l aderenza alla dieta aglutinata, anche se l introduzione di saltuarie e piccole quantità di glutine può non provocare aumento significativo di questi anticorpi. HLA I principali determinanti della suscettibilità genetica per la celiachia sono il sistema maggiore di istocompatibilità di classe II DQ2 e DQ8. Circa il 96% dei celiaci è positivo per il DQ2-DQ8 ma dal 30 al 40% della popolazione bianca è positiva contro l 1% che sviluppa nel tempo la malattia (3). Per questo motivo, ed anche per non creare ansia in soggetti che venuti a conoscenza della loro positività per DQ2/DQ8, temono di poter sviluppare la malattia da un momento all altro, è necessario che l indagine genetica venga eseguita solo in particolari casi. Ad esempio quando la diagnosi è dubbia e quando, come vedremo di qui a poco, in presenza di sintomatologia specifica e con valori anticorpali particolarmente alti, potremmo con i nuovi criteri ESPGHAN evitare la biopsia duodenale (3). Attualmente è possibile anche evidenziare la stratificazione del rischio relativo HLA correlato suddividendo i soggetti in cinque gruppi di rischio, da molto alto (G1) a molto basso (G5). Posto uguale a 1 il rischio del gruppo G1 si passa a 0,68 del gruppo G2 fino a 0,02 per il gruppo G5. La graduazione del rischio può essere di qualche utilità per i familiari di primo grado del celiaco per stabilire sia la probabilità di manifestare la celiachia nel tempo, sia la frequenza degli esami sierologici specifici da effettuare.

3 3 Biopsia intestinale E ancora considerata essenziale per la diagnosi di celiachia ma secondo i nuovi criteri ESPGHAN (3) è possibile porre diagnosi senza praticare EGDS purchè siano rispettati 4 criteri ben precisi: 1) sintomatologia suggestiva di celiachia 2) valori di anti-tg2 >10 volte il valore normale 3) EMA positivi 4) HLA positivo per DQ2/DQ8 E opportuno in questi casi che la decisione per effettuare o meno la biopsia intestinale venga presa di comune accordo con i genitori del paziente. La biopsia intestinale viene sempre praticata mediante EGDS e si raccomanda di raccogliere più campioni (1 anche nel bulbo duodenale). Due campioni permettono (5) di porre diagnosi di celiachia nel 90% dei casi, mentre 4 nel 100%. La classificazione delle lesioni istologiche è quella di Marsh: Marsh 1: >25 linfociti intraepiteliali per 100 enterociti Marsh 2: aumento dei linfociti più iperplasia delle cripte Marsh 3a,b,c: a seconda del grado di atrofia dei villi Il grado di atrofia sembrerebbe più marcato nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti (6). Ma le lesioni istologiche tipiche della celiachia non sono sempre presenti. In alcuni soggetti infatti all aumento degli anti-tg2 e degli EMA, confermati con una seconda valutazione ed alla positività per DQ2/DQ8, può non associarsi un quadro istologico dirimente per celiachia. La sintomatologia in questi casi può essere evidente o assente come nei parenti di 1 grado. La diagnosi posta è di Celiachia Potenziale. Attualmente se il bambino è sintomatico si ritiene opportuno dare inizio alla dieta priva di glutine; in assenza di sintomi o sintomi molto sfumati, si preferisce lasciare il paziente a dieta libera, con un follow-up stretto mirato a valutare l accrescimento staturoponderale e l eventuale comparsa di sintomi, praticando periodicamente il dosaggio degli anti-tg2 e dei principali parametri ematochimici. La ripetizione della biopsia intestinale sarà valutata caso per caso. La diagnosi di celiachia nel bambino, potremmo concludere, è data dall insieme di fattori quali: attenta valutazione clinica, sierologia specifica, genetica, esame istologico. Molte sono state negli ultimi anni le flow-chart presentate come algoritmo diagnostico della celiachia; a parer nostro più moderna e allo stesso tempo di immediata comprensione è quella della World Gastroenterology Organisation Global Guidelines on Celiac Disease del 2013 (7) che riportiamo con alcune piccole modifiche.

4 4 Flow-chart Sospetto clinico (dieta libera) Basso rischio Alto rischio Screening sierologico * Screening sierologico* + Biopsia piccolo intestino Tutti i test negativi Entrambi i test positivi Diagnosi esclusa * anti-tg2, EMA DPG IgG pz. < 2 anni e pz. deficit di IgA Biopsia piccolo intestino 1) Sierologia positiva + Istologia positiva Malattia celiaca confermata 2) Sierologia positiva + Istologia negativa (Celiachia Potenziale) Paziente a dieta aglutinata se sintomatico. A dieta libera se asintomatico. Follow-up del paziente e ripetizione della biopsia decisa caso per caso. 3) Sierologia negativa + Istologia positiva Considerare altre cause di enterite. Se nessuna altra causa individuata e HLA DQ2/DQ8 positivo, trattare come Malattia celiaca 4) Sierologia negativa + Istologia negativa Diagnosi esclusa

5 5 Bibliografia 1) Guandalini S, Assiri A. Celiac Disease: A Review. JAMA Pediatr Jan 6;E1-E7. 2) Schuppan D, Zimmer KP. The diagnosis and treatment of celiac disease. Dtsch Arztebl Int Dec 6;110(49): ) Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, Troncone R, Giersiepen K, Branski D, Catassi C, Lelgeman M, Mäki M, Ribes-Koninckx C, Ventura A, Zimmer KP. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan;54(1): ) Aabrams ja, Diamond B, Rotterdam H, Green ph. Seronegative celiac disease: increased prevalence with lesser degrees of villous atrophy. Dig Dis Sci 2004;49: ) Pais WP, Duerksen DR, Pettigrew NM, Bernstein CN. How many duodenal biopsy specimens are required to make a diagnosis of celiac disease? Gastrointest Endosc 2008;67: ) Rostami-Nejad M, Villanacci V, Hogg-Kollars S, Volta U, Manenti S, Reza-Zali M, Caio G, Giovenali P, Barakauskiene A, Kazenaite E, Becheanu G, Diculescu M, Pellegrino S, Magazzù G, Casella G, Di-Bella C, Decarli N, Biancalani M, Bassotti G, Rostami K. Endoscopic and histological pitfalls in the diagnosis of celiac disease: A multicentre study assessing the current practice. Rev Esp Enferm Dig Jul;105(6): ) Bai JC, Fried M, Corazza GR, Schuppan D, Farthing M, Catassi C, Greco L, Cohen H, Ciacci C, Eliakim R, Fasano A, González A, Krabshuis JH, LeMair A. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines on Celiac Disease. J Clin Gastroenterol Feb;47(2):121-6.

6 6 Foto Carlo Tolone Professore associato di Pediatria presso il Dipartimento della Donna del Bambino e di Chirurgia generale e specialistica della Seconda Università di Napoli. Centro regionale per la diagnosi della Celiachia: Via Luigi de Crecchio, 4, Napoli. telefono: 081/ carlo.tolone@unina2.it prenotazione visita ambulatoriale: CUP