Simone Cencetti U.O.C. Medicina d Urgenza. Ospedale Santa Maria Nuova SINCOPE

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1 TEST DI REFLESSIVITA CARDIOVASCOLARE Simone Cencetti U.O.C. Medicina d Urgenza Syncope Unit Ospedale Santa Maria Nuova Firenze

2 IL MASSAGGIO SENO-CAROTIDEO * Esplora l effetto netto di una risposta riflessa all incremento di wall-stretch indotto sul barocettore carotideo. * La via afferente, mediata dal n. glosso faringeo, e probabilmente bil anche dal n.vago, ha la sua prima sinapsi i nel bulbo (nucleo del tratto solitario) * L efferenza è duplice: parasimpatica e simpatica. Include complesse interrelazioni fra le diverse afferenze e la modulazione centrale, tramite numerose sinapsi a vari siti midollari.

3 IL MASSAGGIO SENO-CAROTIDEO La manovra ambulatoriale standardizzata consente di studiare l effetto netto sui due principali distretti bersaglio CUORE. Effetto cronotropo negativo RESISTENZE VASCOLARI: Risposta vasodepressiva

4 IL MASSAGGIO SENO-CAROTIDEO

5 COME SI INTERPRETA IL MASSAGGIO SENOCAROTIDEO * IPERSENSIBILITA SENOCAROTIDEA (ISC): risposta asistolica > 3000 msec o caduta della PAS > 50 mmhg * SINDROME SENOCAROTIDEA (SSC): riproduzione della sincope in presenza di ISC ( metodo dei sintomi ) (Spontanea: t 1%; Provocata 20-60%)

6 Riproducibilità e valore predittivo positivo Ripetuto t t ad intervallo variabile da 1 a 365 gg in pz con risposte normali, borderline o patologiche: 93% In I pz con grave CSS e candidati a PM: 100% Brignole 1992

7 Valore predittivo positivo Pazienti con ISC in follow up con ILP (Maggi 2007) Una risposta cardioinibitoria al MSC predice pausa asistolica nella sincope spontanea con probabilità 89% Il riscontro di asistolia nella sincope spontanea pone l indicazione a PM nei paz con ISC

8 Resa Diagnostica Metodo dei Sintomi: Sensibilità 49% Specificità 95% Metodo convenzionale: Sensibilità 41% Specificità 85% Prevalenza: 26% SSC e 54% ISC su 1719 pz consecutivi

9 MSC in DEA

10 COMPLICANZE 0.17% % * Richardson DA. Presence of a carotid bruit in adults with unexplained or recurrente fall:implications for carotid sinus massage Age Agein 2002; 31: * Anzola GP Predictors of carotid clamping during endoarterectomy that would be wise to apply to stenting procedures Cerebrovasc Dis 2008;26: * Currò Dossi R. Acute ischemic stroke complicating carotid sinus massage in the absence of carotid artery disease and failure of thrombolytic therapy Minerva Medica 2010;101(3):193

11 Raccomandazioni

12 TILT TEST Introdotto I t d tt nella pratica clinica i da Kenny R.A. nel 1986, ha consentito di ridurre le sincopi indeterminate Riconosciuta la sua cost-effectiveness dalle linee guida NICE 2010 Positività in funzione della presentazione clinica della sincope neuromediata (Petix 2009): 65% nella VVS tipica, 42% situazionale, 38% nella VVS atipica

13 TILT TEST Protocollo Italiano *Stabilizzazione 5 min in clinostatismo *Fase Passiva ortostatismo t ti a 60 fino a 20 min od all occorrenza della sincope *Fase Farmacologica nitroglicerina spray 400 mcg fino a 15 min od all occorrenza della sincope *Criteri di Interruzione: 1) cocnclusione del protocollo in assenza di eventi; 2) occorrenza della sincope in associazione ad ipotensione e/o bradicardia di rapida (< 5min) insorgenza, o TPC in assenza di modificazione del pattern cardiovascolare 3) ipotensione posturale progressiva (> 5 min) sintomatica, anche in assenza di sincope

14 Risposte al Tilt Test Classificazione VASIS

15

16 Raccomandazioni: INDICAZIONI AL TILT TEST - TPC ricorrenti in assenza di cardiopatia o dopo esclusione di sincope cardiogena ( I B) - TPC isolata o rara in un contesto ad alto rischio (es. occupazione) ( I B) - Dimostrazione al paziente della suscettibilità a VVS ( I C) - Discriminare fra sincope neuromediata ed OH - Discriminare fra sincope riflessa con movimenti mioclonici ed epilessia - Cadute ricorrenti inspiegate - TPC psicogena - Valutazione trattamento tt t

17 Dal Tilt Test al Trattamento

18 Test di Funzionalità Autonomica

19 Manovra di Valsalva

20 Valsalva Test - Inspirazione -Espirazione contro resistenza a 40 mmhg per 20 sec - Rilascio - Valsalva l Ratio R-R/r-r: R/ ±

21 Valsalva Test

22 Valsalva: Considerazioni Conclusive *Valore storico per la fisiologia clinica *Primo screening di disfunzione autonomica *Se si usano indici e scores, scadente riproducibilità *Talvolta mal tollerato (reazioni ipo od ipertensive, sincope, aritmie) *Effetti indesiderati rari: emorragia retinica, stroke (PFO)

23 Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) Dominio del Tempo: SDNN, pnn50, SDANN, rmssd Dominio della Frequenza: Power Spectrum Analysis (PSA)

24 Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) LF/HF Ratio

25 Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV)

26 Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV)

27 Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV)

28 Studiare la Variabilità della Frequenza Cardiaca (HRV) - Effetto del Respiro Emodinamica Cerebrale Microneuronografia Dosaggio catecolamine