Il dolore articolare non infiammatorio

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1 Il dolore articolare non infiammatorio Marco Matucci Cerinic Departments of Rheumatology AVC BioMedicine & Division of Rheumatology AOUC Medicine, Denothe Center University of Florence

2 Dolore in reumatologia Diffuso/Localizzato Meccanico/Infiammatorio Articolare/ Extrarticolare Strutturale/Psicomediato Acuto/Cronico

3 Trattamento del dolore Trattamento della malattia di base Recupero della funzionalità Terapia del dolore Approccio psicologico Influenza delle comorbidità

4 Trattamenti disponibili Farmaci Paracetamolo Analgesici oppioidi FANS classici COXIB FANS topici Acido ialuronico intrarticolare Cortisone per via intrarticolare Altri Provvedimenti non farmacologici Medicina fisica Riabilitazione Variazione stile di vita Abitudini alimentari Occupazioni Chirurgia

5 Target terapeutico Target ideale: controllo totale del dolore Impossibilità Sottodosaggio Fallimento Rischio di effetti collaterali senza beneficio clinico

6 Linee Guida EULAR EUropean League Against Rheumatism ACR American College of Rheumatology APS American Pain Society

7 Linee Guida EULAR EUropean League Against Rheumatism ACR American College of Rheumatology APS American Pain Society

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10 Raccomandazioni della Consensus Italiana 1. Combinazione di trattamenti farmacologici e non. 2. Trattamento personalizzato. 3. Programmi educazionali, esercizio, riduzione del peso. 4. Uso del paracetamolo. 5. Applicazioni topiche di FANS o capsaicina. 6. Uso dei FANS. 7. Analgesici oppioidi. 8. Farmaci sintomatici ad azione lenta. 9. Iniezione intra-articolare di cortisonici a lunga durata d azione. 10. Intervento protesico.

11 Trattamenti farmacologici Consensus Italiana Paracetamolo: fino a 3 g/die FANS e Coxibs: in caso di fallimento del paracetamolo, alla dose minima e per minor tempo possibile Analgesici oppioidi (contemplato tramadolo in documento EULAR) Farmaci sintomatici ad azione lenta (SYSADOA)

12 Linee Guida EULAR EUropean League Against Rheumatism ACR American College of Rheumatology APS American Pain Society

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14 Aggiornamento delle Linee Guida ACR È stato evidenziato l importante ruolo degli analgesici oppioidi forti È possibile considerare l uso di oppioidi forti in quei pazienti che non rispondono o che non sono tolleranti al tramadolo e che continuano a manifestare dolore severo.

15 Sommario ACR/EULAR Cornerstone: provvedimenti non farmacologici Paracetamolo analgesico di prima linea soprattutto per profilo di sicurezza FANS gastroprotetti e/o Coxib in caso di fallimento (N.B.: maggiori effetti avversi) Oppiodi considerati maggiormente da ACR, in cui sono presenti anche oppioidi forti N.B.: limitate all artrosi!!!

16 Linee Guida EULAR EUropean League Against Rheumatism ACR American College of Rheumatology APS American Pain Society

17 Limitate all uso degli oppioidi Non limitate alla sola patologia artrosica

18 Linee guida APS Per una terapia sicura ed efficace sono fondamentali le competenze cliniche e la conoscenza sia dei principi attivi dei farmaci oppioidi somministrati sia della gestione dei rischi associati all uso degli stessi. Selezione del paziente e stratificazione del rischio Consenso informato e piani di gestione Dosaggi Uso del metadone Monitoraggio Pazienti ad alto rischio Dose- escalation, terapia ad alti dosaggi di oppioidi, rotazione degli oppioidi, interruzione della terapia Prevenzione e gestione di eventi avversi Interventi psicoterapeutici Chou R, et al. J Pain 2009;10:113-30

19 I reumatologi e i chirurghi ortopedici italiani sono gli specialisti che con maggiore frequenza scelgono il trattamento farmacologico per la cura dell osteoartrosi. Scarso ricorso alle cure fisiche

20 Largo uso di FANS Scarso utilizzo di esercizio fisico Larga variabilità di intervento a seconda dello specialista Scarsa prescrizione di oppioidi

21 Acetaminofene vs FANS: confronto sul livello di soddisfazione globale (efficacia ed eventi avversi) per il trattamento dell artrite reumatoide. Molto meno soddisfacente Un po meno soddisfacente Circa lo stesso livello di soddisfazione Più soddisfacente Molto più soddisfacente 42,2 % 25,4% 21,5% 8,5% 2,4%

22 Percentuale di pazienti arruolati nello studio che hanno utilizzato terapie antiulcera in associazione ai FANS. Antagonisti H2 Inibitori di pompa protonica misopros tol Meno della dose raccomandata 23% <1% 1% Protezione raccomandata 7% 4% <1% Dose raccomandata: ranitidina 600 mg; omeprazole: 20 mg; misoprostol 600µg

23 Il 44% dei pazienti ambulatoriali assume abitualmente altri FANS oltre a quello prescritto Motivo per cui il paziente assume FANS aggiuntivi Altro 4% Altro dolore 41% Stessa indicazione 23% Cavagna L et al, Reumatismo 2003 Cefalea 32%

24 Percentuale di pazienti che assumono FANS aggiuntivi Pazienti (%) % 62% 0 Artrite reumatoide Artrosi Cavagna L et al, Reumatismo 2003

25 Nell 85% dei pazienti sono state rilevate una o più concomitanti condizioni patologiche Malattie cardiache 6% Ulcera peptica 5% BPCO 11% Diabete tipo II 14% Osteoporosi 18% Ipertensione 46% Caporali R et al, Semin Arthritis Rheum 2005

26 Sia il personale sanitario sia i pazienti anziani possono presentare la cosiddetta oppiofobia. Tutto ciò si traduce in un non necessario sotto uso degli oppiacei nella terapia del dolore

27 Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial 97 knee OA pts Diclofenac + acupuncture (48) Diclofenac + plac acupuncture (49) VAS J et al, BMJ 2004

28 ACU+DIC DIC WOMAC pain 0 Before After Before After ACU+DIC DIC WOMAC function VAS J et al, BMJ 2004

29 [Review] Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis M Osiri, L Brosseau, J McGowan, VA Robinson, BJ Shea, P Tugwell, G Wells The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2 Authors' conclusions TENS are shown to be effective in pain control over placebo in this review.

30 Randomised controlled trial of magnetic bracelets for relieving pain in osteoarthritis of the hip and knee Group A: static bipolar magnetic bracelet ( mtesla) Group B: weak (21-30 mtesla) magnets Group C: dummy non-magnetic bracelet WOMAC function WOMAC pain Magnet Weak Magnet Dummy Baseline 12 weeks 0 Baseline 12 weeks Harlow T, BMJ, 2004

31 Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating osteoarthritis (Cochrane Review) Seven trials were included, with 184 patients randomized to laser, 161 patients to placebo laser. Authors' conclusions: For OA, the results are conflicting in different studies and may depend on the method of application and other features of the LLLT application. Brosseau L et al, 2005

32 Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee (Cochrane Review) Three trials including 294 participants Authors' conclusions: Ultrasound therapy appears to have no benefit over placebo or short wave diathermy for people with hip or knee OA. Robinson VA et al, 2005

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35 Conclusioni Necessità di una terapia mirata per paziente per la cura del dolore, con una valutazione costo beneficio personalizzata Importanza degli oppioidi per il loro rapporto costobeneficio, ottimo se la scelta del paziente è stata adeguata Evitare di sottodosare il farmaco, perché questo porta ad avere effetti collaterali senza benefici e perché i pazienti tendono a curarsi autonomamente Necessità di avere linee guida più complete, che non si esauriscano all artrosi

36 Conclusioni Soprattutto, necessità di agire sull aderenza alle linee guida da parte dei medici e dei pazienti Curare il dolore, perché è la prima malattia di cui il paziente risente gli effetti!! Fare uso di presidi non farmacologici per supportare l azione sul dolore della terapia analgesica