ASMA E INFEZIONI. (Modificata, John W Upham 2011)

Transcript

1 ASMA E INFEZIONI L asma è una patologia con un decorso clinico caratterizzato da episodi di esacerbazione della malattia e periodi di remissione. La causa di un attacco d asma può essere spesso stabilita grazie un attenta anamnesi. Le cause più comuni delle esacerbazioni asmatiche includono esposizione ad irritanti inalatori, allergeni inalatori e infezioni virali del tratto respiratorio. (Modificata, John W Upham 2011) Il ruolo delle infezioni virali come causa di esacerbazione acuta dell asma è ben stabilito da diversi studi condotti nei bambini e negli adulti. Alcuni dei primi studi condotti suggerivano un associazione delle infezioni virali precoci nell età pediatrica con la sensibilizzazione allergica e l iperresponsività delle vie aeree. Una difficoltà nell associare gravi infezioni virali delle basse vie aeree con susseguente asma è il fatto che una condizione preesistente di iperresponsività delle vie aeree può predisporre coloro che ne soffrono a sintomi delle basse vie aeree quando ha luogo l infezione, e in quest ottica l infezione sintomatica delle basse vie aeree può essere semplicemente un marker di predisposizione per l asma (Beigelman A. Infection-induced wheezing in young children. J Allergy Clin Immunol. 2014) Nuove evidenze hanno mostrato che gli episodi di wheezing contratti in età precoce sostenuti da rhinovirus sono un fattore di rischio maggiore per la diagnosi di asma effettuata più tardivamente all etá di sei anni. Inoltre, le infezioni virali delle vie respiratorie sono associate ad episodi di riacutizzazione dell asma: tali episodi sono la causa più importante di morbilità in questi pazienti.

2 (Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life PredictAsthma Development in High-Risk Children, Jackson Am J Respir Crit Care Med Vol 2008) I principali fattori che influiscono sulla patogenesi dell asma da infezioni respiratorie sono sinteticamente espressi dalla dicotomia seed&soil: seed -seme rappresenta l agente infettivo, soil -terra i molteplici fattori di rischio del paziente, tra cui l infiammazione sottostante e la sua risposta immunitaria. Partendo dal concetto che i virus respiratori esplicano importanti effetti su molteplici aspetti dell asma, un primo passo per migliorare la terapia asmatica è proprio quello di comprendere come i meccanismi e i fattori di rischio di queste infezioni respiratorie virali possano essere implicati nella fisiopatologia delle vie aeree. (Modificata Thomas PAI 2014)

3 È importante sottolineare che il ruolo delle infezioni batteriche nell asma acuto non è così definito come per le infezioni virali, infatti, sebbene diversi batteri potrebbero essere trovati con maggiore frequenza nelle vie aeree dei pazienti con patologie delle vie aeree respiratorie, un loro incremento durante un attacco acuto di asma è difficile da dimostrare. In assenza di una chiara evidenza di un nesso causale con le infezioni batteriche, gli antibiotici non dovrebbero essere prescritti di routine ai pazienti con attacco acuto asmatico. La correlazione tra il mondo dei microbi e l'asma non è ben compresa. Anche se sappiamo che i fattori scatenanti più potenti degli attacchi di wheezing sono i virus, non si capisce se e come essi favoriscano l'insorgenza e la progressione della malattia. Ancor meno si sa circa la relazione tra asma e batteri. L evidenza sierologica di una risposta immunitaria a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarralis può essere riscontrata nel 20% dei bambini con dispnea. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae sono stati identificati nel 5-25% dei bambini con esacerbazioni asmatiche. Tuttavia, molte interazioni tra i microbi e gli esseri umani non causano infezioni e vi è una crescente evidenza che l'esposizione a batteri commensali è essenziale per lo sviluppo e per l'attività del sistema immunitario dell'ospite. (Do bacteria have a role in asthma development? von Mutius ERJ 2010) La flora batterica non riguarda solo l'intestino e la pelle, ma anche il tratto respiratorio inferiore, che in passato si riteneva essere sterile (Communita micobriche disordinate in vie aeree asmatiche). E stata confrontata la flora microbica delle vie aeree a tre livelli in pazienti adulti con asma, con BPCO e nel gruppo controllo. Il principale risultato è stato che l albero bronchiale non è risultato sterile, ma conteneva genomi batterici per cm2 di superficie campionata. Inoltre Proteobacteri patogeni erano molto più frequenti nei bronchi dei soggetti adulti con asma o dei pazienti con BPCO, rispetto ai controlli, e analoghi incrementi altamente significativi del Proteobacterio sono stati ritrovati nei bambini asmatici. Dunque tali risultati ci mostrano che l albero bronchiale può contenere una flora microbica caratteristica, la quale risulta essere alterata nelle vie aeree dei soggetti asmatici. Alcuni autori hanno indagato sul possibile ruolo dei batteri nella predisposizione all asma. (Esposizione a microorganismi ambientali a asma infantile). In precedenti studi, markers di esposizione microbica sono stati inversamente correlati allo sviluppo di asma e di atopia in età pediatrica. In particolare in due studi trasversali, PARSIFAL e GABRIELA, è stata valutata la prevalenza dell asma e di atopia in bambini che vivono nelle aziende agricole ed analizzata la diversa esposizione microbica di questi, rispetto ad un gruppo di controllo. Nel PARSIFAL (Prevention of Allergy-Risk Factors for Sensitization in Children Related to Farming and Anthroposophic Lifestyle) si sono raccolti campioni di polvere dal materasso che sono stati poi

4 screenati per la ricerca di DNA batterico in modo tale da ricercare batteri ambientali che non potevano essere determinati mediante tecniche di coltura tradizionale. Nell altro studio, GABRIELA (Multidisciplinary Study to Identify the Genetic and Environmental Causes of Asthma in the European Community [GABRIEL] Advanced Study), sono stati prelevati campioni di particelle di polvere dalle camere dei bambini e valutati per batteri e funghi mediante tecnica di coltura cellulare. In entrambi gli studi, i bambini residenti in aziende agricole hanno una più bassa prevalenza di asma e di atopia e sono esposti ad una più vasta varietà di microrganismi ambientali rispetto al gruppo di controllo. Si deduce, quindi, che l esposizione ad una vasta gamma di specie microbiche è inversamente correlata al rischio di sviluppare asma. (Bernyard Microbes and Childhood Asthma) Paradossalmente i bambini che risiedono nelle aziende agricole crescono in maggiore salute non solo per l aria fresca e spazi aperti (e tutto quello che ne consegue esercizio fisico luce del sole ), ma piuttosto perché esposti a batteri e funghi presenti nel cortile. Certamente lo stile di vita delle aziende agricole che prevede contatto con diversi animali e un alto consumo di latte non pastorizzato(da non consigliare per l alto rischio di contrarre la Tubercolosi) contribuisce in gran parte alla riduzione del rischio. Gli autori propongono che i microbi presenti nelle aziende agricole stimolino i recettori del sistema immunitario innato nei primi anni di vita e in tal modo favoriscono la generazione di cellule T regolatorie che promuovono la tolleranza immunologica. (Markus J Ege NEJM 2011) La colonizzazione delle vie aeree con batteri benefici, condizione frequentemente riscontrata nelle aziende agricole, potrebbe ridurre il tasso di colonizzazione putativamente di batteri nocivi che promuovono l'asma come Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis o Streptococcus pneumoniae. Per poter proporre nuove ipotesi di trattamento per le patologie allergiche respiratorie è necessario chiarire ulteriormente la loro patogenesi. Diversi studi condotti su animali e sull uomo hanno suggerito una correlazione tra i prodotti batterici e le malattie

5 allergiche respiratorie descrivendo un collegamento tra la presenza dell enterotossina dello S. aureus e la malattia atopica. Una meta-analisi su 10 studi, pubblicati tra il 2000 e il 2007, ha sottolineato il potenziale ruolo del superantigene dello S. aureus nella patogenesi della malattia allergica respiratoria. Infatti si è riscontrato che questi pazienti affetti da asma o rinite allergica avevano IgE sieriche specifiche per l enterotossina stafilococcica elevate rispetto al gruppo di controllo. In ogni caso trial controllati non sono stati ancora condotti, e la possibilità che tali organismi contribuiscano in modo predominante sull asma acuto non può essere data come certa(staphylococci and staphylococcal superantigens in asthma and rhinitis: a systematic review and meta-analysis C. Pastacaldi Allergy 2011). In fine Le malattie infiammatorie delle vie respiratorie più comuni (asma atopica e non atopica, BPCO) possono essere rappresentate come propaggini che si dipartono da un comune percorso a-rischio caratterizzato da genotipi con alterazioni della difesa immunologica dell ospite e meccanismi di riparazione dei tessuti. L ingresso in questo percorso è inizialmente determinato dall esperienza ambientale durante l infanzia (ad esempio un infezione severa del tratto inferiore respiratorio) e la successiva progressione verso l espressione del fenotipo specifico di malattia è stabilita dalla natura, tempistica e frequenza di insulti ambientali addizionali che successivamente si presentano. (Non-atopic intrinsic asthma and the 'family tree' of chronic respiratory disease syndromes P. Holt) A un estremo ritroviamo la sensibilizzazione precoce di un soggetto a rischio nei confronti di aeroallergeni che potenzialmente può portare ad una rapida progressione dell espressione del fenotipo asmatico atopico sotto la spinta della risposta infiammatoria agli allergeni o agenti patogeni. All estremità opposta ritroviamo l espressione di un fenotipo rappresentato dalla BPCO dove gli effetti dettati da infezioni occasionali sulla funzionalità respiratoria sono amplificate dall infiammazione di lunga durata determinata dall esposizione al fumo di tabacco e/o indotta da inquinanti chimici. L asma non atopica è collocata tra questi due

6 estremi, essendo data essenzialmente da sole infezioni respiratorie insorte in soggetti a rischio. C. Capristo, F. Galdo, L. Ruggiero DIPARTIMENTO DELLA DONNA, DEL BAMBINO E DI CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA SUN