Metodologia epidemiologica e Igiene II

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1 Università Cattolica del Sacro Cuore Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva e Medicina Legale Anno accademico 2011/2012 Metodologia epidemiologica e Igiene II Bruno Federico Cattedra di Igiene - Università degli Studi di Cassino b.federico@unicas.it

2 STUDI RELATIVI ALLA EZIOLOGIA

3 Studi di coorte

4 Il termine Coorte deriva dalle coorti romane Coorte esposta Effetto Coorte esposta Coorte non esposta t 1 Effetto Coorte non esposta Effetto t 2

5 Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Coorti all inizio del follow-up Esposti Non esposti

6 Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Rischio tra gli esposti = 5/18 = 0.28 =28%

7 Uno studio di coorte ΔT Casi incidenti Rischio tra i non esposti = 3/36 = 0.08 =8%

8 Uno studio di coorte Rischio tra gli esposti= 5/18 = 0.28 =28% Rischio tra i non esposti = 3/36 = 0.08 =8% Rapporto di rischio (RR) = 28%/8% = 3.3

9 Studio di coorte: caratteristiche Le coorti sono definite in base ad i valori della variabile di esposizione Alla fine del follow-up, l occorrenza della malattia viene confrontata tra le coorti Si possono calcolare il rischio o il tasso di incidenza Si possono misurare una varietà di outcome Possono essere prospettici o retrospettivi

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12 Confondimento ESPOSIZIONE MALATTIA CONFONDENTE

13 Confondimento Un confondente È associato con la malattia tra i non esposti È associato con l esposizione nella popolazione che dà origine ai casi Non è una causa intermedia

14 Esempio di confondimento Dati grezzi Esposti Non esposti Casi Tempo-persona RR=0.4 Giovani Anziani Esposti Non Esposti Non esposti esposti Casi 20 1 Casi Tempopersonpersona Tempo RR=2.0 RR=2.0

15 Studio di coorte: come ridurre i costi Utilizzare sistemi di monitoraggio esistenti Realizzare studi retrospettivi Utilizzare la popolazione generale come gruppo di confronto Condurre uno studio caso controllo nested (letteralmente annidato)

16 Studi caso-controllo

17 Studio caso-controllo È uno studio più efficiente di un analogo studio di coorte Può essere immaginato come uno studio di coorte in cui: Vengono studiate le caratteristiche dei soggetti affetti dalla malattia (casi) Al posto di seguire nel tempo l intero gruppo di soggetti a rischio, ne viene selezionato un campione (controlli) L Odds Ratio è utilizzato quale stima del rischio relativo

18 Uno studio caso-controllo È uno studio più efficiente di un analogo studio di coorte Consente di calcolare l Odds Ratio, stima del rischio relativo Casi Controlli

19 Uno studio caso-controllo Casi Controlli

20 Uno studio caso-controllo Casi Controlli

21 Uno studio caso-controllo L odd dell esposizione sarà confrontato nel gruppo dei casi ed in quello dei controlli, attraverso il calcolo dell'odds Ratio Odds dell esposizione tra i casi = 5/3 Odds dell esposizione tra i controlli = 2/4 Rapporto di odds (OR) = 5/3/2/4 = 3.3 Casi Controlli

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23 STUDI RELATIVI ALLA TERAPIA

24 Studi sperimentali

25 Il metodo sperimentale La validità nel metodo sperimentale risiede nel controllo diretto da parte del ricercatore sulla assegnazione dei soggetti ai gruppi di studio Negli studi osservazionali, invece, il ricercatore accetta essenzialmente la situazione così come si presenta

26 Storia del Trial clinico Scurvy Trial - James Lind, MD, H.M.S. Salisbury 1754 Daily Treatment 2 men quart of cider 2 men sweet oil of vitriol 2 men vinegar 2 men seawater 2 men herb paste 2 men oranges and lemons Fruits effectiveness was obvious, 1795 Ascorbic Acid critical missing element, discovered in the 20th Century Source: McNeill WH. Plaques and Peoples, 1989.

27 Sperimentazione controllata E possibile sperimentare: farmaci tecniche chirurgiche vaccini misure di sanità pubblica (es. screening) Gli individui (nei clinical trials) o le comunità (nei community trials) sono assegnati casualmente a due gruppi: gruppo sperimentale gruppo di controllo

28 Esperimenti epidemiologici (Rothman KJ, Epidemiology: an introduction, 2002) Clinical Trial Popolazione: soggetti affetti da una patologia Esposizione: farmaco Effetto: conseguenza della malattia (morte, complicazioni, disseminazione, recidiva, ecc.) Field Trial Popolazione: soggetti sani Esposizione: misura preventiva individuale Effetto: malattia Community Trial Popolazione: comunità di soggetti Esposizione: misura preventiva collettiva Effetto: malattia

29 Fasi di un RCT 1. Selezionare i partecipanti 2. Effettuare misurazioni baseline 3. Randomizzare (ad 1 o a più trattamenti) 4. Effettuare l intervento 5. Follow-up misurare l outcome

30 Randomizzazione e cecità In un trial clinico, la randomizzazione è l assegnazione casuale (random) del trattamento ai soggetti in studio Consente al ricercatore di evitare di introdurre distorsioni (bias) conscie ed inconscie nel processo di assegnazione degli individui ai gruppi sperimentali e di controllo, aumentando il grado di confrontabilità Tre sono gli attori che potrebbero condizionare il loro atteggiamento nei confronti dello studio alla conoscenza del regime di trattamento: Il paziente (Singolo cieco) L equipe di trattamento (Doppio cieco) Il valutatore (Triplo cieco)

31 Svantaggi degli RCT Costosi Lunga durata Possono rispondere ad una sola domanda

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33 Un diverso tipo di RCT: lo studio Cross-over Nel disegno classico del RCT il confronto è tra pazienti diversi es. Pazienti sottoposti al trattamento A vs sottoposti al trattamento B Nello studio cross-over, il confronto è invece realizzato tra gli stessi pazienti Dati appaiati è filtrata la variabilità inter-individuale

34 Studio Cross-over Tutti i trattamenti in studio vengono somministrati in sequenza a tutti i soggetti Ogni soggetto agisce da controllo di sè stesso, in ordine casuale Es.: Diuretici vs. beta-bloccanti per l ipertensione arteriosa 1/2 assumono diuretici ed in seguito beta-bloccanti 1/2 assumono beta-bloccanti ed in seguito diuretici

35 Studi Cross-over: assunti di base/limitazioni Meglio variabili continue Test per dati appaiati (misure ripetute) Necessità di una risposta rapida ed altrettanto rapida risoluzione Da prevedere un periodo di wash out utile

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37 Altri RCT Studio randomizzato a coppie appaiate (Matched pairs randomized) Un elemento di ogni coppia viene assegnato ad ogni trattamento es. I due occhi di un individuo (uno ad ogni trattamento) Diabetic Retinopathy study

38 Cluster randomised trial La randomizzazione non è realizzata su base individuale ma per gruppo (cluster) Classi bambini Medici pazienti Reparti pazienti I membri di un gruppo tenderanno ad essere più simili tra di loro rispetto a quelli di altri gruppi L analisi dei dati deve tener conto di questa dipendenza

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40 Cluster randomised trial Es. Prescrizione di attività fisica nella medicina generale La randomizzazione (attività fisica vs. controllo) è realizzata sui gruppi (practices) di medici di medicina generale

41 Community intervention trial Nei trial di comunità, interi aggregati di individui sono assegnati al trattamento sperimentale o al trattamento di controllo L unità di osservazione non è il singolo individuo ma il gruppo Sono spesso studi quasi-sperimentali La randomizzazione è difficile da realizzare Fluorazione dell acqua e prevenzione della carie

42 STUDI RELATIVI ALLA PROGNOSI

43 Prognosi ed eziologia Mario, 40 anni, diabetico, fumatore, normoteso, colesterolo nei limiti. Non ha altri fattori di rischio cardiovascolare Qual è il suo rischio a 10 anni di sviluppare una malattia cardiovascolare?

44 Prognosi ed eziologia Giovanni, 20 anni, forte fumatore di cannabis nel corso dell adolescenza L uso di Cannabis ha determinato un aumento del rischio di schizofrenia?

45 Prognosi ed eziologia Prognosi Fornire un modello quantitativo per prevedere l esito La studio della causalità non è di interesse Eziologia Fornire evidenza di una relazione causale tra un determinante ed una malattia La studio della causalità è di fondamentale interesse

46 Prognosi ed eziologia Prognosi Focus su un set di determinanti Riduzione ad un set di determinanti col massimo potere predittivo Calcolo di rischi assoluti Eziologia Focus su un unico determinante, e fattori confondenti Confronto tra frequenze dell evento tra le categorie, aggiustando per i fattori confondenti Calcolo di rischi relativi (o odds ratio)

47 Carte del rischio cardiovascolare

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