Ricorso per amministrazione di sostegno

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1 Ricorso per amministrazione di sostegno Al Giudice Tutelare del Tribunale Ordinario di Siena Il/la sottoscritto/a (ricorrente) : Nome: Cognome: Nato a: prov. ( ) il / / Residente a: Prov. ( ) in via Telefono: Cellulare: fax in qualità di Beneficiando Padre o Madre Coniuge Figlio/Figlia Convivente stabile Fratello/Sorella Responsabili dei servizi socio-sanitari Affine entro il 2 grado: Legale rappresentante (specificare): suocero/a Tutore o curatore cognato/a Altro parente entro il 4 grado: genero/nuora (specificare): chiede l applicazione della misura di protezione dell Amministrazione di sostegno, ai sensi della Legge 6/2004 nell interesse di: Nome: Cognome : Nato a: prov. ( ) il / / Residente a: prov. ( ) in via Codice Fiscale: ora vive normalmente nel Comune di prov. ( ) in via Vive presso casa di cura, comunità o altra struttura Vive in famiglia con altre n. persone conviventi Vive da solo Vive in abitazione con badante Altro (specificare) Affetto da (indicare le patologie principali)

2 E indica come amministratore di sostegno: Nome Cognome residente a prov. ( ) in via Telefono: Cell. Codice Fiscale: Inoltre indica i nome e gli indirizzi dei parenti entro il 4 grado e affini entro il 2 (genitori, fratelli, figli, coniuge, nonni, zii, nipoti, cugini, suoceri, genero, nuora e cognati della persona per la quale si chiede l amministrazione di sostegno) a lui noti: NOME COGNOME Indirizzo Recapito tel. Grado di parentela Il sottoscritto si impegna ad informare detti parenti sia del ricorso che dell udienza fissata dal Giudice tutelare tramite una raccomandata con ricevuta di ritorno, quest ultima da esibire in occasione dell udienza, oppure tramite una dichiarazione scritta e firmata dal parente, anch essa da esibire in udienza. Si impegna inoltre a notificare il ricorso al beneficiando in qualsiasi forma purché se ne possa dimostrare l avvenuto adempimento i A sostegno della presente richiesta, il ricorrente indica le azioni che il beneficiario per cui si chiede l amministrazione di sostegno, è/non è in grado di effettuare (barrare la casella corrispondente): operazioni 1 Dare il giusto significato al denaro 2 Fare testamento 3 Dare il proprio consenso per le cure 4 Decidere in modo autonomo della sua vita di relazione 5 Ritirare personalmente la pensione 6 Fare acquisti personali entro un limite di settimanali / mensili ed effettuare operazioni bancarie/postali/bancomat entro un limite di Si, in modo autonomo Con l assistenza di un amministratore di sostegno

3 7 Altro Inoltre indica che le principali spese e bisogni mensili del beneficiario sono: Spese mensili per le seguenti attività Spese per alimentazione, vestiario e cura della persona Spese per la casa (affitto, mutuo, sp.condominiali) Spese per il tempo libero e vacanze Spese per la frequenza di centri e/o comunità terapeutiche e relativi trasporti Spese per cure sanitarie o riabilitative (occhiali, dentista, carrozzine, terapie specifiche) Altro Altro importo L istante dichiara sotto la propria responsabilità altresì, che per quanto è a propria conoscenza, il Sig./ra (indicare il beneficiario per il quale si chiede l amministrazione di sostegno) Nome Cognome Dispone esclusivamente dei seguenti beni Immobili_(indicare dati catastali e rendita, indirizzo e Città) Veicoli_(indicare il tipo e la data di immatricolazione) Depositi, conti correnti, pensioni o rendite (indicare il saldo per ognuno al momento della domanda o allegare visura bancaria)

4 Si chiede sin d ora copia conforme dei provvedimenti che saranno emessi dal Giudice. Siena Firma del richiedente Allegare copia doc.di identità del ricorrente Documentazione da allegare alla domanda (barrare i documenti prodotti) Copia integrale dell atto di nascita dell amministrando Certificato del medico curante attestante la condizione psicofisica del soggetto con riferimento dettagliato alla sua incapacità parziale o totale di badare a se stesso Eventuale certificato medico che attesti l assoluta impossibilità del beneficiario di raggiungere il Palazzo di giustizia, neppure in ambulanza. Nel caso di assoluta in trasportabilità il Giudice Tutelare effettuerà l esame presso la dimora del beneficiario: è consigliabile l indicazione del luogo dove deve avvenire l esame Documenti attestanti l eventuale opposizione alla domanda di amministrazione di sostegno da parte di parenti stretti Eventuali documenti attestanti lo stato patrimoniale (visure, saldo bancario ecc) Copia del documento di identità del ricorrente Marca da bollo da 27,00 Euro i Si tenga presente, infatti, che il codice di procedura civile impone a parte ricorrente di notificare il ricorso ed il successivo decreto del Giudice tutelare (che fissa l udienza) ai parenti sino al 4 grado ed agli affini sino al 2, così da consentire a tutti i destinatari di essere informati della pendenza della procedura e di presentarsi all udienza qualora abbiano motivo di opporsi o di contestare quanto indicato nel ricorso stesso (dunque, per i parenti non interessati a tali attività non è necessaria la presenza in Tribunale). Onde ridurre le spese e le formalità di notifica si suggerisce di far sottoscrivere il ricorso al maggior numero possibile di congiunti e di far comparire gli altri spontaneamente all udienza affinché esprimano il loro intendimento

5 Amministrazione di sostegno Inventario iniziale del patrimonio Il sottoscritto istante di procedura di amministratore di sostegno: Nome Cognome nato/a a prov. ( ) il / / e residente a prov. ( ) in via Telefono Cell. Dati del beneficiario: Nome Cognome nato/a a prov. ( ) il / / rappresenta la seguente situazione patrimoniale Situazione domiciliare del beneficiario: vive in famiglia con altre n. persone conviventi vive presso casa di cura, comunità o altra struttura vive in abitazione da solo vive in abitazione con assistenza domiciliare autosufficiente, esce di casa da solo autosufficiente, ma non esce di casa da solo in sedia a rotelle o poltrona permanentemente a letto Condizioni fisiche del beneficiario ENTRATE ANNUALI USCITE ANNUALI Pensioni stipendi assegni Retta casa di riposo o strutt.assist Assegno accompagnamento Compensi per badanti infermieri o collaboratori Incasso utili per locazione Spese sanitarie farmaci ed esami clinici Incasso utili per attivita o siocietà Utenze domestiche Pensioni stipendi assegni Imposte e tasse Pagamento rate mutui o prestiti

6 In allegato la seguente documentazione obbligatoria: Estratti conto corrente e conto titoli Documenti relativi a partecipazioni societarie Visure catastali Siena lì / / Firma del richiedente

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