L IPOTERMIA NEL PAZIENTE RIANIMATO: QUALI STRATEGIE?

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1 III Congresso infermieristico L IPOTERMIA NEL PAZIENTE RIANIMATO: QUALI STRATEGIE? Relatori Inf. Marina Andrini Inf. Spec. Luca Candusso Lugano, 28 Novembre 2009

2 Contenuto della presentazione Parte prima Parte seconda Definizioni Indicazioni Metodi Obiettivi di assistenza e cure specifiche del paziente in ipotermia

3 Premessa L obiettivo principale di ogni manovra rianimatoria è un favorevole recupero neurologico del paziente I fattori determinanti sono: 1. Rapidità del ROSC* 2. Il trattamento post rianimatorio Hypothermia * Return of spontaneous circulation

4 Cos è l ipotermia terapeutica? E un trattamento per ridurre in modo controllato e prestabilito la temperatura corporea di un paziente.

5 Perché l ipotermia? Danno primario : dovuto all anossia e proporzionale al tempo che trascorre dall ACC al ROSC Danno secondario : dovuto alle alterazioni metaboliche cellulari conseguenti alla riperfusione cerebrale. Una lieve ipotermia, mantenuta per 24 ore, si è dimostrata un efficace metodo di neuroprotezione per il contenimento del danno secondario.

6 Evidence based : Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest induced, N Eng J Med, Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of ILCOR, Circulation, 2003 July 08. Resuscitation Guidelines AHA, 2005.

7 Criteri di inclusione Mancanza di risveglio dopo ROSC Criteri di esclusione Sospetto di sanguinamento cerebrale Stato di gravidanza accertato Pazienti molto anziani e/o gravemente compromessi Timing della RCP

8 Livelli dell ipotermia Profonda: <28 C Moderata: C Lieve: C

9 Fasi dell ipotermia 1. Induzione rapida 2. Mantenimento 3. Riscaldamento controllato

10 Metodi di raffreddamento Esterni Materassino ad acqua Cold packs, lenzuola fredde Placche con ricircolo di liquido refrigerante

11 Metodi di raffreddamento Interni Infusioni EV di liquidi freddi (30ml/Kg a 4 C in 30, permettono una riduzione termica fino a 2-4 C/h) Cateteri endovascolari

12 Mezzi di raffreddamento Ausiliari Spugnature fredde Casco in silicone Lavaggi gastrici con liquidi freddi Biancheria fredda / bagnata

13 Metodi in uso al CCT Materasso ad acqua

14 Materasso ad acqua Vantaggi Non invasivo Economico Semplicità di utilizzo Svantaggi Rischio di lesioni da freddo Gestione difficoltosa delle 3 fasi Aumentato rischio aritmico

15 Metodi in uso al CCT Catetere intravascolare Vantaggi Induzione rapida Miglior gestione delle fasi 2 e 3 Ridotto rischio di lesioni da freddo Svantaggi Invasivo Costoso

16 Componenti del sistema Coolgard Catetere Cool-Line Start-up Kit Consolle Catetere femorale Circuito interno alla macchina Pannello per regolazioni

17 Paziente in ipotermia terapeutica Coolgard Tubi di raccordo al catetere intravascolare Sonda di rilevamento temperatura

18 PROTOCOLLO INFERMIERISTICO Vista la complessità della procedura si è reso necessario adottare un protocollo specifico che ne definisca le modalità applicative, il monitoraggio e il nursing.

19 NURSING: OBIETTIVI E CURE SPECIFICHE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A IPOTERMIA TERAPEUTICA

20 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 1 TARGET TERMICO : 33 C Fase di induzione: raggiungere il target nel minor tempo possibile, auspicabile entro 3 ore dall ACC ed entro 1 ora dall arrivo in Cure Intense. Fase di mantenimento: mantenere il target termico per 24 ore. Fase di riscaldamento: lento e progressivo, con un incremento termico di 0,2 C/h, con passaggio da 33 C a 36 C in circa 15 ore. Mantenimento della normotermia per il resto della degenza.

21 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 2 SISTEMA NEUROLOGICO Sedazione profonda del paziente Comfort con analgesia Evitare il brivido La sospensione della sedazione deve avvenire al raggiungimento della normotermia.

22 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 3 SISTEMA RESPIRATORIO Scambi gassosi ottimali. Umidificazione secrezioni tracheo bronchiali. Prevenzione infezioni polmonari.

23 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 4 SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO Adeguata pressione di perfusione cerebrale e sistemica. Volemia. Farmaci vasoattivi.

24 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 5 METABOLISMO, FUNZIONE RENALE e SISTEMA DIGESTIVO Glicemia. Quadro elettrolitico. Diuresi.

25 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 6 MOBILIZZAZIONE E POSTURA Durante l ipotermia bisogna limitare il più possibile la mobilizzazione del paziente e mantenere la posizione supina, con la testata del letto sollevata a 30.

26 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 7 SISTEMA TEGUMENTARIO Stato della cute, per possibili lesioni da freddo o da pressione (materasso antidecubito). Sorveglianza della perfusione periferica.

27 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 8 Particolarità delle cure di base Cure igieniche con acqua o lavette fredde temperatura materasso antidecubito OFF temperatura ambiente ridotta

28 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 9 MONITORAGGIO Monitoraggio ECG, PA cruenta, PVC, SaO2 Limiti di allarmi stretti e allarme aritmie Pupille Monitoraggio della temperatura vescicale in continuo Diuresi oraria

29 Brivido NURSING Obiettivi e cure specifiche - 10 CONDIZIONI DA SEGNALARE Alterazioni delle pupille Desaturazione Instabilità emodinamica e aritmie Alterazioni elettrolitiche significative Incapacità di raggiungere o mantenere il target termico

30 Infettive NURSING Obiettivi e cure specifiche - 11 Sanguinamenti COMPLICANZE SPECIFICHE Lesioni da freddo e/o pressione Guarigione rallentata delle ferite Clearance farmaci Alterazioni elettrolitiche e metaboliche Aritmie

31 NURSING Obiettivi e cure specifiche - 12 SOSTEGNO AI FAMILIARI Spiegazione del trattamento in atto Impatto delle Cure Intense Impatto del paziente in ipotermia Valutazione neurologica

32 CONCLUSIONI I dati raccolti fanno supporre una validità dell ipotermia come metodo di neuroprotezione. E fondamentale attenersi a un protocollo, che venga aggiornato periodicamente in base alle novità disponibili in letteratura. E importante che l ipotermia venga gestita da personale formato e competente per raggiungere gli obiettivi prefissi.

33 Grazie per l attenzione! l

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