PIANO PENSIONISTICO INDIVIDUALE DI TIPO ASSICURATIVO FONDO PENSIONE (ISCRITTO ALL ALBO COVIP CON IL N. 5005) COGNOME NOME SESSO LAVORATORE DIPENDENTE

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1 PIANO PENSIONISTICO INDIVIDUALE DI TIPO ASSICURATIVO FONDO PENSIONE (ISCRITTO ALL ALBO COVIP CON IL N. 5005) MODULO DI ADESIONE N.. QUESTO MODULO DI ADESIONE È PARTE INTEGRANTE E NECESSARIA DELLA NOTA INFORMATIVA RETE AGENZIA CODICE ADERENTE COGNOME NOME SESSO DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. NAZIONE SETTORE PROFESSIONALE PROFESSIONE AREA PRIVATO PUBBLICO CATEGORIA PROFESSIONALE LAVORATORE AUTONOMO LAVORATORE DIPENDENTE ALTRO DATA PRIMA OCCUPAZIONE RESIDENZA Modulo di Adesione a Valore Pensione Ed. 03/14 Pagina 1 di 6

2 RECAPITO DI CONTRATTO (SE DIVERSO DALLA RESIDENZA) RECAPITO TELEFONICO INDIRIZZO ESTREMI DEL DOCUMENTO DELL ADERENTE CARTA D IDENTITÀ PATENTE DI GUIDA NUMERO DOCUMENTO AUTORITÀ DI RILASCIO LOCALITÀ DI RILASCIO DATA DI RILASCIO DATA DI SCADENZA Firma dell Aderente Firma dell incaricato dell operazione MODALITÀ DI PAGAMENTO BANCOMAT BOLLETTINO BONIFICO BANCARIO ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE ADDEBITO DIRETTO SEPA DIRECT DEBIT (SSD) - compilare l apposita sezione Mandato per addebito diretto SEPA Generali Italia S.p.A. provvederà a riconoscere ai mezzi di pagamento di cui sopra la seguente valuta: assegno circolare emesso dalle filiali di Banca Generali S.p.A.: stesso giorno di presentazione del titolo a Banca Generali S.p.A. da parte della Società; assegno circolare emesso da altre banche: 1 giorno lavorativo decorrente dalla data di presentazione del titolo a Banca Generali S.p.A. da parte della Società; bonifico bancario/disposizione di addebito permanente/addebito diretto SEPA Direct Debit (SSD): uguale a quella riconosciuta dalla Banca ordinante a Banca Generali S.p.A. Attenzione: i pagamenti effettuati tramite bollettino, bonifico e assegno circolare dovranno essere intestati ad Generali Italia S.p.A. Il pagamento tramite bancomat è possibile nelle agenzie abilitate al servizio; il pagamento attraverso bollettino è possibile se previsto; l assegno circolare dovrà essere munito della clausola di non trasferibilità. MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA Riferimento del Mandato Conto di addebito IBAN Cod. aziendale Sia 7 E Cod. assegnato dall azienda creditrice al debitore Cod. paese IBAN CIN Cin ABI CAB Numero conto corrente Tipo pagamento: ricorrente Codice SWIFT BIC Modulo di Adesione a Valore Pensione Ed. 03/14 Pagina 2 di 6

3 Dati relativi al soggetto pagante (da compilare se diversi dal Contraente /Assicurando/ esecutore/ titolare effettivo) Nome e Cognome Indirizzo via n Località Cap Paese Cod. Fiscale Codice identificativo del creditore IT Dati relativi all azienda creditrice Generali Italia S.p.A., Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto (TV), Italia Cod. Fiscale La sottoscrizione del presente mandato comporta l autorizzazione a Generali Italia S.p.A. a richiedere alla Banca del debitore l addebito del suo conto e l autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Generali Italia S.p.A.. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel temine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. (*) Luogo e data Firma del soggetto pagante (*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca. DATI TECNICI DATA DI VERSAMENTO DEL PRIMO CONTRIBUTO VOLONTARIO ETÀ ALLA DATA DI PENSIONAMENTO DI VECCHIAIA PREVISTA DAL REGIME OBBLIGATORIO DI APPARTENENZA IMPORTO DEL PRIMO CONTRIBUTO VOLONTARIO EURO, MODALITÀ DI CALCOLO IMPORTO RATA DI PERFEZIONAMENTO PERIODICITÀ ANNUA DEI CONTRIBUTI VOLONTARI ANNUALE SEMESTRALE QUADRIMESTRALE TRIMESTRALE BIMESTRALE MENSILE TRASFERIMENTO DA ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE L ADERENTE DICHIARA DI AUTORIZZARE IL TRASFERIMENTO DELLA PROPRIA POSIZIONE ATTUALMENTE IN ESSERE PRESSO: SOGGETTO ISTITUTORE/FONDO PENSIONE IDENTIFICATIVO POSIZIONE PARTITA IVA SEDE Modulo di Adesione a Valore Pensione Ed. 03/14 Pagina 3 di 6

4 RIPARTIZIONE FONDI FONTI CONTRIBUTIVE LINEE D INVESTIMENTO GESAV GLOBAL A.G. EUROPEAN EQUITY MODERATA EUROPEA BILANCIATA EUROPEA CONTRIBUTO VOLONTARIO CONTRIBUTO DA TRATTENUTA SU STIPENDIO CONTRIBUTO TFR CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO CONTRIBUTO DA TRASFERIMENTO DA ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE DATORE DI LAVORO DENOMINAZIONE RAMO ATTIVITÀ SETTORE ATTIVITÀ PARTITA IVA DATA DI COSTITUZIONE SEDE BENEFICIARI (scegliere alternativamente uno dei tre punti) Beneficiario in caso di morte dell aderente GLI EREDI BENEFICIARI DIVERSI: COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. Modulo di Adesione a Valore Pensione Ed. 03/14 Pagina 4 di 6

5 BENEFICIO IRREVOCABILE COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. BENEFICIO IRREVOCABILE OPPURE: POLIZZE COLLEGATE CONTRAENTE ESERCENTE ATTIVITÀ D IMPRESA NUMERO POLIZZA TIPO UTILIZZO DATA ULTIMO PAGAMENTO A CURA DELL AGENZIA CODICE 2 4 Firma dell Agente Modulo di Adesione a Valore Pensione Ed. 03/14 Pagina 5 di 6

6 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Letta l informativa resa ai sensi dell art. 13 del d.lgs. 196/2003 presente nelle Condizioni di contratto, l Aderente presta il consenso al trattamento dei dati, eventualmente anche sensibili, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nella predetta informativa e al trattamento da parte di questi ultimi. Firma dell Aderente REVOCA DELL ADESIONE La presente Adesione può essere revocata, finché il contratto non sia concluso, mediante comunicazione da inviarsi, a mezzo lettera raccomandata, all Agenzia sopra indicata. La comunicazione di revoca deve indicare il numero dell adesione sottoscritta. Le somme eventualmente pagate dal Aderente saranno restituite entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione della revoca. RECESSO DAL CONTRATTO L Aderente può recedere dal contratto oggetto della presente adesione entro trenta giorni dalla sua conclusione. La comunicazione di recesso va inviata all Agenzia sopra indicata a mezzo lettera raccomandata. Il recesso ha l effetto di liberare la Società e l Aderente da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto dalla data di ricevimento presso l Agenzia della suddetta lettera raccomandata. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso la Società rimborsa all Aderente i contributi dallo stesso corrisposti con le modalità previste dalle Condizioni Generali di contratto. AVVERTENZE Il sottoscritto Aderente: dichiara, essendo consapevole del contenuto del contratto per averlo letto prima della sottoscrizione del modulo di adesione, di accettare il Regolamento e relativo allegato e, per quanto ivi non previsto, delle Condizioni generali di contratto; dichiara di aver preso visione della Nota informativa e della documentazione informativa prevista dalla normativa vigente; è responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite sul presente modulo compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti e si impegna a comunicare alla Società ogni variazione che dovesse intervenire. L Aderente dichiara, altresì, di aver ricevuto il Regolamento e relativo allegato, le Condizioni generali di contratto, la Nota informativa, il progetto esemplificativo standardizzato e la documentazione informativa prevista dalla normativa vigente. Luogo Data Firma dell Aderente Modulo di Adesione a Valore Pensione Ed. 03/14 Pagina 6 di 6

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