Autorizzazione per l addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT

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1 Autorizzazione per l addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT Cognome e Nome / Ragione sociale del Debitore Indirizzo N N CAP Provincia Località Paese Nome e cognome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore Titolare del conto corrente Presso la Banca (indicare IBAN) Ragione sociale del creditore Codice identificativo del creditore M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl IT Sede legale VIA DELLO SPORT N 15 CAP Località GAVIRATE Provincia VA Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: - il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa un singolo addebito - la Banca ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartire dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto., Luogo Data Firma del Debitore N.B.: i diritti del Debitore riguardanti l autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. ********************** Dettagli relativi al rapporto sottostante fra Creditore e Debitore Nome intestatario fatture Codice utenza SDD (come indicato in bolletta) J La presente richiesta deve essere trasmessa in originale alla M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl con le seguenti modalità: - consegnarla o spedirla ai nostri sportelli di V.le dello Sport Gavirate - Trasmetterla in allegato via posta elettronica certificata all indirizzo Pagina 1/2

2 SPETT.LE M.D.G.METANIFERA DI GAVIRATE SRL VLE DELLO SPORT, GAVIRATE VA SERVIZIO CODICE UTENTE.... INTESTAZIONE INDIRIZZO DI FORNITURA... COMUNE DI FORNITURA.. INDIRIZZO MAIL. ADERISCO AL SERVIZIO : riceverò la bolletta direttamente nella casella di posta elettronica sopraindicata. NON ADERISCO AL SERVIZIO riceverò la bolletta a mezzo posta al mio indirizzo di recapito. Autorizzo il trattamento dei dati personali in base al D.Lgs 196/2003 (Tutela della Privacy), per l inserimento dei dati stessi nella banca dati di M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl. In ogni momento, ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 sarà possibile verificare, correggere, modificare o eliminare i dati o opporsi al loro utilizzo, scrivendo al seguente indirizzo: M.D.G. Srl. Metanifera di Gavirate srl, Via allo sport, Gavirate (VA) Data. FIRMA Pagina 2/2

3 Autorizzazione per l addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT Cognome e Nome / Ragione sociale del Debitore Indirizzo N N CAP Provincia Località Paese Nome e cognome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore Titolare del conto corrente Presso la Banca (indicare IBAN) Ragione sociale del creditore Codice identificativo del creditore M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl IT Sede legale VIA DELLO SPORT N 15 CAP Località GAVIRATE Provincia VA Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: - il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa un singolo addebito - la Banca ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartire dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto., Luogo Data Firma del Debitore N.B.: i diritti del Debitore riguardanti l autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. ********************** Dettagli relativi al rapporto sottostante fra Creditore e Debitore Nome intestatario fatture Codice utenza SDD (come indicato in bolletta) J La presente richiesta deve essere trasmessa in originale alla M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl con le seguenti modalità: - consegnarla o spedirla ai nostri sportelli di V.le dello Sport Gavirate - Trasmetterla in allegato via posta elettronica certificata all indirizzo Pagina 1/2

4 SPETT.LE M.D.G.METANIFERA DI GAVIRATE SRL VLE DELLO SPORT, GAVIRATE VA SERVIZIO CODICE UTENTE.... INTESTAZIONE INDIRIZZO DI FORNITURA... COMUNE DI FORNITURA.. INDIRIZZO MAIL. ADERISCO AL SERVIZIO : riceverò la bolletta direttamente nella casella di posta elettronica sopraindicata. NON ADERISCO AL SERVIZIO riceverò la bolletta a mezzo posta al mio indirizzo di recapito. Autorizzo il trattamento dei dati personali in base al D.Lgs 196/2003 (Tutela della Privacy), per l inserimento dei dati stessi nella banca dati di M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl. In ogni momento, ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 sarà possibile verificare, correggere, modificare o eliminare i dati o opporsi al loro utilizzo, scrivendo al seguente indirizzo: M.D.G. Srl. Metanifera di Gavirate srl, Via allo sport, Gavirate (VA) Data. FIRMA Pagina 2/2

5 Autorizzazione per l addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT Cognome e Nome / Ragione sociale del Debitore Indirizzo N N CAP Provincia Località Paese Nome e cognome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore Titolare del conto corrente Presso la Banca (indicare IBAN) Ragione sociale del creditore Codice identificativo del creditore M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl IT Sede legale VIA DELLO SPORT N 15 CAP Località GAVIRATE Provincia VA Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: - il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa un singolo addebito - la Banca ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartire dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto., Luogo Data Firma del Debitore N.B.: i diritti del Debitore riguardanti l autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. ********************** Dettagli relativi al rapporto sottostante fra Creditore e Debitore Nome intestatario fatture Codice utenza SDD (come indicato in bolletta) J La presente richiesta deve essere trasmessa in originale alla M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl con le seguenti modalità: - consegnarla o spedirla ai nostri sportelli di V.le dello Sport Gavirate - Trasmetterla in allegato via posta elettronica certificata all indirizzo Pagina 1/2

6 SPETT.LE M.D.G.METANIFERA DI GAVIRATE SRL VLE DELLO SPORT, GAVIRATE VA SERVIZIO CODICE UTENTE.... INTESTAZIONE INDIRIZZO DI FORNITURA... COMUNE DI FORNITURA.. INDIRIZZO MAIL. ADERISCO AL SERVIZIO : riceverò la bolletta direttamente nella casella di posta elettronica sopraindicata. NON ADERISCO AL SERVIZIO riceverò la bolletta a mezzo posta al mio indirizzo di recapito. Autorizzo il trattamento dei dati personali in base al D.Lgs 196/2003 (Tutela della Privacy), per l inserimento dei dati stessi nella banca dati di M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl. In ogni momento, ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 sarà possibile verificare, correggere, modificare o eliminare i dati o opporsi al loro utilizzo, scrivendo al seguente indirizzo: M.D.G. Srl. Metanifera di Gavirate srl, Via allo sport, Gavirate (VA) Data. FIRMA Pagina 2/2

7 Autorizzazione per l addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT Cognome e Nome / Ragione sociale del Debitore Indirizzo N N CAP Provincia Località Paese Nome e cognome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore Titolare del conto corrente Presso la Banca (indicare IBAN) Ragione sociale del creditore Codice identificativo del creditore M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl IT Sede legale VIA DELLO SPORT N 15 CAP Località GAVIRATE Provincia VA Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: - il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa un singolo addebito - la Banca ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartire dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto., Luogo Data Firma del Debitore N.B.: i diritti del Debitore riguardanti l autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. ********************** Dettagli relativi al rapporto sottostante fra Creditore e Debitore Nome intestatario fatture Codice utenza SDD (come indicato in bolletta) J La presente richiesta deve essere trasmessa in originale alla M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl con le seguenti modalità: - consegnarla o spedirla ai nostri sportelli di V.le dello Sport Gavirate - Trasmetterla in allegato via posta elettronica certificata all indirizzo Pagina 1/2

8 SPETT.LE M.D.G.METANIFERA DI GAVIRATE SRL VLE DELLO SPORT, GAVIRATE VA SERVIZIO CODICE UTENTE.... INTESTAZIONE INDIRIZZO DI FORNITURA... COMUNE DI FORNITURA.. INDIRIZZO MAIL. ADERISCO AL SERVIZIO : riceverò la bolletta direttamente nella casella di posta elettronica sopraindicata. NON ADERISCO AL SERVIZIO riceverò la bolletta a mezzo posta al mio indirizzo di recapito. Autorizzo il trattamento dei dati personali in base al D.Lgs 196/2003 (Tutela della Privacy), per l inserimento dei dati stessi nella banca dati di M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl. In ogni momento, ai sensi dell art.13 D.Lgs 196/2003 sarà possibile verificare, correggere, modificare o eliminare i dati o opporsi al loro utilizzo, scrivendo al seguente indirizzo: M.D.G. Srl. Metanifera di Gavirate srl, Via allo sport, Gavirate (VA) Data. FIRMA Pagina 2/2

9 Autorizzazione per l addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT Cognome e Nome / Ragione sociale del Debitore Indirizzo N N CAP Provincia Località Paese Nome e cognome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore Titolare del conto corrente Presso la Banca (indicare IBAN) Ragione sociale del creditore Codice identificativo del creditore M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl IT Sede legale VIA DELLO SPORT N 15 CAP Località GAVIRATE Provincia VA Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: - il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa un singolo addebito - la Banca ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartire dal Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto., Luogo Data Firma del Debitore N.B.: i diritti del Debitore riguardanti l autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. ********************** Dettagli relativi al rapporto sottostante fra Creditore e Debitore Nome intestatario fatture Codice utenza SDD (come indicato in bolletta) J La presente richiesta deve essere trasmessa in originale alla M.D.G. Metanifera di Gavirate Srl con le seguenti modalità: - consegnarla o spedirla ai nostri sportelli di V.le dello Sport Gavirate - Trasmetterla in allegato via posta elettronica certificata all indirizzo Pagina 1/2

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