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1 Authorising a person or organisation to enquire or act on your behalf Autorizzazione conferita ad una persona fisica o ad una persona giuridica perché richieda informazioni o agisca per Suo conto Queste istruzioni si trovano in italiano a pagina 4 di queste note informative. Purpose of this form Filling in this form To arrange for another person or organisation to enquire or act on your behalf when dealing with the Australian Government Department of Human Services about Centrelink payments and services. The arrangements you can make are for a: Person Permitted to Enquire this arrangement authorises a person or organisation to make limited enquiries only on your behalf Correspondence Nominee this arrangement authorises a person or organisation to receive copies of your Centrelink mail and to enquire, act and make changes on your behalf Payment Nominee this arrangement authorises a person or organisation to receive your payments on your behalf BOTH Payment and Correspondence Nominee this arrangement authorises a person or organisation to enquire, act and make changes AND receive your payments on your behalf. How many arrangements can you authorise on this form? Only one person or organisation can be authorised on this form. You can only have one Correspondence Nominee and one Payment Nominee, however, they do not have to be the same person or organisation. You cannot nominate a person to act or receive payments on your behalf if that person has a Centrelink nominee arrangement in place. If you wish to arrange to have a different Correspondence Nominee to your Payment Nominee, you will need to complete a separate form for each. A separate form will also be required if you want to change your nominee arrangement. IMPORTANT: Authorising a person or organisation to enquire, act on your behalf or receive your payment does not take away your right to deal with us about your Centrelink business. This authorisation can be cancelled or changed at any time, unless it is a court appointed arrangement. Please use black or blue pen. Print in BLOCK LETTERS. Mark boxes like this with a or. Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. You do not need to answer the questions in between. Please keep these Notes (pages 1 to 6) for your information. Notes 1 of 6

2 Returning your form Person Permitted to Enquire Nominee obligations and responsibilities Check that you have answered all the questions you need to answer, and that you have signed and dated this form. This form and all additional documents, including proof of your nominee s identity, are to be returned to the Department of Human Services, International Services. A Person Permitted to Enquire can be a partner, a friend, a family member, a professional, an organisation or a combination depending on the type of enquiry. Some examples of professionals and organisations are accountants, financial advisers, social workers, doctors, etc. This list is not limited. You can change this arrangement at any time. What type of access can the Person Permitted to Enquire have It is your responsibility to make sure that the person you have given authority to make enquiries on your behalf is aware of what you are allowing them to enquire about, and any limitation you may place on this authority. We can provide information that is necessary to satisfy the enquiry and no more. The extent of information we can provide to a Person Permitted to Enquire may include the current rate of your Centrelink payment, cancellation or rejection reasons to your payment, factors affecting your payment for example assets and income, overpayment and arrears information. If we have any doubt about the person s authority to make an enquiry on your behalf, the enquiry will not be answered until clarification is obtained from you. Correspondence Nominee A correspondence nominee can act on your behalf and is authorised to deal with us on all Centrelink matters (except payment destination). These include: making changes to your information enquiring on your behalf completing Centrelink forms/applications on your behalf receiving copies of your Centrelink mail attending Centrelink appointments with you or on your behalf (if appropriate). A correspondence nominee is required to: advise us of any changes in your circumstances within 14 days (28 days if outside Australia) respond to notices if required to do so, including reporting notifiable events and must be aware that failure to respond to a notice means that you have failed to meet your obligations act in your best interests advise us of any changes that may affect their ongoing ability as a nominee. Payment Nominee A payment nominee will receive your Centrelink payments and make sure: payments are used exclusively for your benefit records of payments received and the money he/she spends on your behalf are kept. Centrelink can review the arrangement from time to time and request the nominee to provide this information. Penalties may apply if the information is not provided they act in your best interests we are advised of any changes that may affect their ongoing ability as a nominee. A payment nominee may be given relevant information by us if there are issues with your payment. If you receive more money from us than you are entitled to, you will be required to repay this money. Your nominee is not required to repay your Centrelink debt on your behalf. Notes 2 of 6

3 Privacy and your personal information Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services. This information is required to process your application or claim. Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law. You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage your personal information, including our privacy policy at or by requesting a copy from the department. For more information for customers inside Australia Go online or call us or visit one of our Service Centres. Seniors Employment Services Youth and Students Family Assistance Office Disability and Carers Payments International Services Information in other languages Indigenous Services To speak to us in a language other than English call Note: Call charges apply calls from mobile phones may be charged at a higher rate. Interpreters and translations If you need an interpreter or translation of any documents for our business, we can arrange this for you free of charge. IMPORTANT INFORMATION: If there are any allegations of misuse of the nominee arrangement, call us on the above numbers. For more information for customers outside Australia Call the Department of Human Services on You can call the Department of Human Services between am and 5.00 pm (Hobart Time), Monday to Friday. Outside of these times, you will be able to leave a message with our answering service and we will return your call. Please leave your name, your Centrelink Reference Number (CRN), and your telephone number (including country and area codes). Note: Call charges apply calls from mobile phones may be charged at a higher rate. You can write to us by: mail at: Department of Human Services International Services PO Box 7809 CANBERRA BC ACT 2610 AUSTRALIA fax to: Please include your phone number (includin to your query. Information online If you would like further information on Centrelink services and payments, you can go to our website Notes 3 of 6

4 Autorizzazione conferita ad una persona fisica o ad una persona giuridica perché richieda informazioni o agisca per Suo conto Scopo del presente modello Come compilare il presente modello Autorizzare una persona fisica o una persona giuridica perché richieda informazioni o agisca per Suo conto relativamente a pratiche con il Department of Human Services del governo australiano e a prestazioni e servizi del Centrelink. I soggetti che Lei può autorizzare sono: Persona autorizzata a richiedere informazioni questa autorizzazione consente ad una persona fisica o ad una persona giuridica solo di richiedere informazioni per Suo conto Incaricato della corrispondenza questa autorizzazione consente ad una persona fisica o ad una persona giuridica di ricevere copie della corrispondenza inviatale dal Centrelink, di richiedere informazioni, di agire e di apportare variazioni per Suo conto Incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie questa autorizzazione consente ad una persona fisica o ad una persona giuridica di riscuotere le prestazioni pecuniarie per Suo conto Incaricato SIA della riscossione delle prestazioni SIA della corrispondenza questa autorizzazione consente ad una persona fisica o ad una persona giuridica di richiedere informazioni, di agire e di apportare variazioni per Suo conto E di riscuotere le prestazioni pecuniarie per Suo conto. Quante autorizzazioni può rilasciare con il presente modello? Lei può usare il presente modello per autorizzare una sola persona fisica o persona giuridica. Lei può avere un solo incaricato della corrispondenza e un solo incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie, tuttavia, non occorre che si tratti della stessa persona fisica o persona giuridica. Lei non può incaricare una persona fisica perché agisca o riscuota prestazioni pecuniarie per Suo conto se a tale persona è già stata conferita un'autorizzazione, tuttora in vigore, ai fini delle pratiche con il Centrelink. Se desidera che una persona Le faccia da incaricato della corrispondenza e che un altra persona Le faccia da incaricato della riscossione delle prestazioni, dovrà compilare due modelli distinti. Servirà un modello a parte anche se desidera cambiare la persona incaricata oggetto dell autorizzazione. IMPORTANTE: L'autorizzazione conferita ad una persona perché richieda informazioni o agisca per Suo conto non esclude il Suo diritto di rivolgersi a noi in merito alle Sue pratiche con il Centrelink. Tale autorizzazione può essere revocata o modificata in qualsiasi momento, a meno che l'autorizzazione non sia stata conferita dall'autorità giudiziaria. Usi una penna nera o blu. Scriva in STAMPATELLO. Contrassegni le caselle come questa con un segno di spunta o una crocetta. Quando vede una casella come questa Procedere alla 5, proceda alla domanda recante il numero indicato. Non occorre che Lei risponda alle domande intermedie. Conservi queste NOTE INFORMATIVE (pagine da 1 a 6) a futura memoria. Notes 4 of 6

5 Come farci pervenire il modello Persona autorizzata a richiedere informazioni Obblighi e responsabilità della persona incaricata Controlli di avere risposto a tutte le domande pertinenti e di avere sottoscritto e datato questo modello. Questo modello e tutta la documentazione supplementare, tra cui un documento comprovante l'identità del Suo incaricato, devono essere inviati al Department of Human Services, International Services. Una persona autorizzata a richiedere informazioni può essere il partner, un conoscente, un parente, un professionista, un ente o una combinazione di tali soggetti a seconda del tipo di richiesta di informazioni. Esempi di professionisti ed enti comprendono commercialisti, consulenti finanziari, assistenti sociali, medici, ecc. Questo elenco non è tassativo. Inoltre, Lei può cambiare la persona incaricata in qualsiasi momento. Quale tipo di dati può richiedere la persona autorizzata a richiedere informazioni Sta a Lei sincerarsi che la persona che Lei ha autorizzato a richiedere informazioni per Suo conto sia consapevole di quali dati può richiedere e di eventuali limiti da Lei imposti relativamente all'autorizzazione. Noi possiamo fornire le informazioni necessarie a soddisfare la richiesta e nulla più. La natura delle informazioni che noi possiamo fornire alla persona autorizzata per la richiesta di informazioni potrebbe comprendere l'attuale misura della prestazione che Lei riceve dal Centrelink, i motivi della revoca o del rigetto della Sua prestazione; i fattori che incidono sulla misura della prestazione quali redditi e consistenza patrimoniale, informazioni in merito a somme erogate in eccesso e arretrati. Se noi avessimo dei dubbi in merito alla persona autorizzata a richiedere informazioni per Suo conto, la richiesta non verrà soddisfatta finché non si saranno ottenuti da Lei i chiarimenti del caso. L incaricato per la corrispondenza L'incaricato per la corrispondenza può agire per Suo conto ed è autorizzato a trattare con noi in merito a tutte le pratiche con il Centrelink (tranne la destinazione delle prestazioni). Tali pratiche comprendono: variazione dei dati che La riguardano richiesta di informazioni per Suo conto compilazione di modelli/domande del Centrelink per Suo conto ricezione di copie di tutta la corrispondenza del Centrelink a Lei diretta presenza ad appuntamenti con il Centrelink assieme a Lei e per Suo conto (se del caso) L'incaricato per la corrispondenza è tenuto a: comunicarci eventuali cambiamenti alla Sua situazione personale entro 14 giorni dal loro verificarsi (28 giorni se fuori dell'australia) rispondere ad avvisi se tenuto a farlo, compresa la comunicazione di fatti per i quali vige l'obbligo della denuncia, e sapere che la mancata risposta ad un avviso costituisce una violazione dei propri obblighi agire nel Suo migliore interesse comunicarci eventuali cambiamenti alla propria situazione personale che potrebbero incidere sulla propria capacità di continuare ad agire in veste di incaricato. L'incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie L'incaricato della riscossione delle prestazioni pecuniarie riceverà le Sue prestazioni del Centrelink e dovrà verificare: che le prestazioni pecuniarie vengano utilizzate esclusivamente a Suo vantaggio che siano documentate le prestazioni riscosse e le somme spese per Suo conto. Il Centrelink può rivedere di tanto in tanto l'autorizzazione e può esigere che l'incaricato fornisca tali informazioni. Potrebbero vigere delle sanzioni per la mancata fornitura di tali informazioni di agire nel Suo migliore interesse che siano comunicati a noi eventuali cambiamenti alla propria situazione personale che potrebbero incidere sulla propria capacità di continuare ad agire in veste di incaricato. L'incaricato della riscossione di prestazioni pecuniarie può ricevere informazioni pertinenti da noi se vi sono problemi con la prestazione pecuniaria. Se Lei riceve da noi somme superiori a quelle cui ha diritto, sarà tenuta a rimborsare tali somme. Il Suo incaricato non è tenuto a rimborsare il Suo debito nei confronti del Centrelink per Suo conto. Notes 5 of 6

6 La privacy e i dati personali che La riguardano I Suoi dati personali sono tutelati dalla legge, tra cui la Privacy Act 1988, e vengono raccolti dal Department of Human Services del governo australiano ai fini dell'accertamento e della gestione di prestazioni pecuniarie e servizi. Tali dati sono necessari per evadere le Sue pratiche o le Sue domande. I dati personali che La riguardano potrebbero essere usati dal Department o trasmessi a parti terze ai fini di ricerca o indagine oppure nei casi in cui l'impiego dei dati è autorizzato dalla legge o Lei ha dato il Suo consenso al riguardo. Lei può trovare maggiori informazioni sul modo in cui il Department of Human Services gestirà i dati personali che La riguardano e sulla nostra politica in materia di privacy al sitowww.humanservices.gov.au/privacy oppure richiedendo una copia della relativa documentazione al Department. Maggiori informazioni per utenti in Australia Visiti il sito ci telefoni o visiti uno dei nostri Service Centre. Assistenza agli Anziani Servizi occupazionali Giovani e studenti Ufficio assistenza familiare Prestazioni per disabili e accompagnatori International Services Informazioni in altre lingue Servizi per la popolazione indigena Per parlarci in una lingua diversa dall'inglese, chiami il numero N.B.: Vigono tariffe di chiamata le chiamate da telefoni cellulari potrebbero essere soggette a tariffe maggiorate. Interpreti e traduzioni Se le serve un interprete o la traduzione di documenti relativi a pratiche con noi, provvederemo noi ad organizzare tali servizi a titolo gratuito. IMPORTANTI INFORMAZIONI: Nell'eventualità di presunto abuso dell'autorizzazione concessa ad una persona incaricata, ci chiami ai numeri di cui sopra. Maggiori informazioni per utenti fuori dell'australia Chiami il Department of Human Services al numero Può telefonare al Department of Human Services tra le ore e le (orario di Hobart), dal lunedì al venerdì. Se chiama fuori di tale orario, può lasciare un messaggio sulla segreteria telefonica e noi provvederemo a richiamarla. Lasci il Suo nome, il suo codice utente del Centrelink (CRN), e il Suo numero telefonico (compresi il prefisso del paese e il prefisso di zona). Note: Vigono tariffe di chiamata le chiamate da telefoni cellulari potrebbero essere soggette a tariffe maggiorate. Può anche scriverci a mezzo: posta indirizzata a: Department of Human Services International Services PO Box 7809 CANBERRA BC ACT 2610 AUSTRALIA fax indirizzato a: Includa il Suo numero telefonico (con prefisso paese e prefisso di zona), in modo da consentirci di rispondere prontamente alla Sua richiesta di informazioni. Informazioni telematiche Se desidera maggiori informazioni sui servizi e sulle prestazioni del Centrelink, può visitare il nostro sitowww.humanservices.gov.au Notes 6 of 6

7 Authorising a person or organisation to enquire or act on your behalf Autorizzazione conferita ad una persona fisica o ad una persona giuridica perché richieda informazioni o agisca per Suo conto 1 Your name Suo nome Mr Sig. Family name Cognome Mrs Sig.ra First given name Prenome Miss Sig.na Ms Sig.ra Other Altro 6 Do you authorise a person OR an organisation to be your nominee? Lei autorizza una persona fisica OPPURE una persona giuridica ad agire quale incaricato per Suo conto? Tick ONE box only Spunti UNA SOLA casella Authorise a PERSON Autorizzo una PERSONA FISICA Authorise an ORGANISATION Autorizzo una PERSONA GIURIDICA Go to next question Proceda alla prossima domanda Go to 9 Proceda alla 9 Second given name Secondo nome 7 Your nominee s name Nome del Suo incaricato Mr Sig. Mrs Sig.ra Miss Sig.na Ms Sig.ra Other Altro 2 Your date of birth Sua data di nascita Family name Cognome 3 Your permanent address Suo indirizzo permanente First given name Prenome Second given name Secondo nome Country Paese 8 Your nominee s date of birth Data di nascita del Suo incaricato 4 Your Centrelink payment type Tipo di prestazione a Lei erogata dal Centrelink Go to 10 Proceda alla 10 5 Your Centrelink Reference Number (if known) Suo codice utente del Centrelink (se lo conosce) CLK0AUS221IT of 5

8 9 Your nominated organisation s details Particolari della persona giuridica da Lei designata 11 Your nominee s contact details Numeri ai quali contattare il soggetto da Lei incaricato Name of organisation Nome della persona giuridica This is the name of the organisation, not the contact person. The contact person can be identified below. Questo è il nome della persona giuridica, non della persona fisica che agisce da interlocutore. La persona fisica che agisce da interlocutore può essere identificata qui sotto. Street address Indirizzo residenziale Country Paese Australian Business Number (ABN) Numero Impresa Australiana (ABN) Postal address (if different to above) Recapito postale (se diverso dall indirizzo residenziale) ABN is mandatory for appointing organisation nominee. L'ABN è obbligatorio per la nomina di una persona giuridica incaricata. Organisation Centrelink Reference Number Codice utente del Centrelink della persona giuridica Country Paese Phone number Numero telefonico Fax number Numero di fax ( ) ( ) Name of contact person Nome della persona che agisce da interlocutore 10 What is the nominee s relationship to you (e.g. father, sister, guardian, administrator, Public Trustee)? Qual è la natura del rapporto tra la persona autorizzata e Lei (es. padre, sorella, tutore, amministratore, 2 of 5

9 12 What is the arrangement you are authorising? Qual è il tipo di autorizzazione che Lei sta conferendo? Read the Notes if you are not sure about which arrangement you wish to make. If you want to authorise a different person for each arrangement, complete a separate form for each person. Legga le note informative se Lei non sa con certezza quale tipo di autorizzazione desidera rilasciare. Se Lei desidera autorizzare una persona diversa per ciascun incarico, deve compilare un modello distinto per ciascuna persona. 13 Give details of the nominee s account into which your Centrelink payments are to be paid Fornisca i particolari del conto della persona autorizzata sul quale accreditare le prestazioni del Centrelink Direct credit is available in most countries outside of Australia if required. (Refer to page 2 (6) of the Notes for more detail.) Se necessario, l'accredito diretto è disponibile nella maggior parte dei paesi fuori dell'australia. (Cfr. pagina 2 (6) delle note informative per maggiori particolari.) Person Permitted to Enquire Authorises a person to make an enquiry only on your behalf Persona autorizzata a richiedere informazioni Questa autorizzazione consente ad una persona fisica solo di richiedere informazioni per Suo conto Go to 15 Proceda alla 15 Name of bank, building society or credit union Nome della banca o di altro istituto di credito Branch where the account is held Filiale presso cui si trova il conto Correspondence Nominee Authorises a person to enquire, act and make changes on your behalf Incaricato della corrispondenza Questa autorizzazione consente ad una persona fisica di richiedere informazioni, di agire e di apportare variazioni per Suo conto Go to 14 Proceda alla 14 Branch number (BSB) Codice filiale Account number (this may not be the card number) Numero del conto (potrebbe essere diverso dal numero del bancomat) Payment Nominee Authorises a person to receive your payments on your behalf Incaricato della riscossione di prestazioni pecuniarie Questa autorizzazione consente ad una persona fisica di riscuotere prestazioni pecuniarie per Suo conto Go to 13 Proceda alla 13 Account held in the name(s) of Intestatario/i del conto For organisations only Group Institution Code (if applicable) Per persone giuridiche soltanto Group Institution Code (se del caso) BOTH Payment and Correspondence Nominee Authorises a person to enquire, act and make changes AND receive your payments on your behalf Incaricato SIA della riscossione di prestazioni pecuniarie SIA della corrispondenza Questa autorizzazione consente ad una persona fisica di richiedere informazioni, di agire e di apportare variazioni per Suo conto E di riscuotere prestazioni pecuniarie per Suo conto Go to 13 Proceda alla What is the reason for making this arrangement? Quali sono i motivi per il rilascio della presente autorizzazione? Voluntary Conferimento volontario Power of Attorney Procura Court, Tribunal, Guardianship or Administration Order Provvedimento dell'autorità giudiziaria ordinaria o amministrativa o della pubblica amministrazione Go to next question Proceda alla prossima domanda Attach supporting documents. Alleghi documentazione a sostegno. 15 How long do you want this arrangement to last? Qual è la durata prevista per la presente autorizzazione? Indefinitely Indefinitamente OR OPPURE From Da to a 3 of 5

10 16 Your authorisation Sua autorizzazione For information about Privacy and your personal information, refer to page 3 (6) of the Notes. Per informazioni in merito alla privacy e ai Suoi dati di carattere personale, consulti pagina 3 (6) delle Note. If unable to sign Se incapace di firmare I authorise the person named on this form to deal with Centrelink on my behalf according to the arrangements shown on this form. Autorizzo la persona indicata in questo modello ad intrattenere rapporti con il Centrelink per mio conto in conformità alle disposizioni qui impartite. Your signature Sua firma Go to next question Proceda alla prossima domanda 17 Third party authorisation Autorizzazione ad opera di parte terza The person signing this form on behalf of the customer cannot be a nominee authorised on this form, unless it is a court appointed arrangement. For information about Privacy and your personal information, refer to page 3 (6) of the Notes. La persona che firma il presente modello per conto dell'utente non può essere un incaricato autorizzato con il presente modello, a meno che l'autorizzazione sia stata conferita con provvedimento dell'autorità giudiziaria. Per informazioni in merito alla privacy e ai Suoi dati di carattere personale, consulti pagina 3 (6) delle Note. You will need to provide evidence of the customer s inability to sign if it is not a court appointed arrangement. Lei dovrà fornire documentazione a comprova dell'incapacità dell'utente di firmare il presente modello a meno che l'autorizzazione sia stata conferita con provvedimento dell'autorità giudiziaria. Date Data Name of person signing on behalf of the customer Nome della persona che firma per conto dell'utente Relationship to customer Rapporto con l'utente Address Indirizzo Country Paese Contact phone number Numero telefonico ( ) Signature of the person signing on behalf of the customer Firma della persona che firma per conto dell utente Date Data 4 of 5

11 Nominee Incaricato 18 The nominee MUST provide a password to be used when contacting us. The password needs to have 4 to 12 letters or numbers. Please remember the password. L'incaricato DEVE fornire una password da usare per contattarci. La password deve contenere da 4 a 12 lettere o numeri. Bisogna ricordare la password. 19 Nominee s acceptance Accettazione da parte della persona autorizzata IMPORTANT INFORMATION: Check to make sure that your personal and/or your organisation details are correct. For information about Privacy and your personal information, refer to page 3 (6) of the Notes. IMPORTANTI INFORMAZIONI: Lei deve verificare che i Suoi dati personali e/o quelli dell'ente che Lei rappresenta siano corretti. Per informazioni in merito alla privacy e ai Suoi dati di carattere personale, consulti pagina 3 (6) delle Note. I declare that: I have read the Notes on page 2 (6) and understand and accept the responsibilities and obligations for the arrangement for which I am authorised. I declare and accept that: any personal information I am given access to under this arrangement is protected under Commonwealth legislation. I agree to access, use or disclose the information only as authorised by the person to whom the information relates. my appointment as a nominee under Commonwealth legislation may be revoked or suspended by the Australian Government Department of Human Services should I not comply with my responsibilities and obligations. Dichiaro: Di aver letto le note informative a pagina 2 (6) e comprendo e accetto gli obblighi e le responsabilità dell'incarico che sono stato autorizzato a svolgere. Dichiaro e accetto: che ogni dato di natura personale cui mi viene dato accesso ai sensi della presente autorizzazione è tutelato dalle leggi federali australiane. Acconsento a procurarmi, usare o divulgare tali dati solo nei limiti dell'autorizzazione rilasciata dalla persona cui tali dati si riferiscono. che la mia autorizzazione in veste di incaricato ai sensi delle leggi federali australiane potrebbe essere revocata o sospesa dal Department of Human Services del governo australiano in caso di mancato adempimento ai miei obblighi e alle mie responsabilità. Signature of the nominee Firma della persona autorizzata Date Data 5 of 5

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