CORSO PRECONGRESSUALE XXIX CONGRESSO INTERNAZIONALE AIOP, Bologna 18/11/2010

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1 CORSO PRECONGRESSUALE XXIX CONGRESSO INTERNAZIONALE AIOP, Bologna 18/11/2010 Dott. Odt Frank Spear DIAGNOSI, PIANO DI TRATTAMENTO E TERAPIA ESTETICA E FUNZIONALE DEI PAZIENTI CON GRAVI ED ESTESE USURE DENTALI L argomento che tratterò è uno dei più confusi e difficili per i dentisti degli Stati Uniti, ma anche uno dei più attuali, infatti grazie alle politiche di prevenzione il numero di pazienti con patologie cariose è in declino, mentre quello di pazienti con usure dentali di vario grado è in aumento. DENTI USURATI=DIMINUZIONE DELLA DIMENSIONE VERTICALE? La sfida delle usure gravi è che l usura viene frequentemente compensata dallo spostamento (eruzione) dei denti, e che dunque una parte fondamentale del trattamento quando ci troviamo di fronte a casi che a motivo dell usura non hanno più spazio occlusale per il materiale da restauro, è la comprensione della opportunità o meno di aumentare la dimensione verticale di occlusione (DVO) piuttosto che di aumentare la dimensione occluso- gengivale dei denti (per esempio tramite allungamenti di corona clinica); fondamentalmente dobbiamo capire se e quando i denti usurandosi sono anche migrati occlusalmente, mantenendo quindi una dimensione verticale adeguata e dunque determinando la necessità di allungare la corona clinica dei denti per ricreare denti normali, mente in caso contrario (ovvero quando i denti non siano erotti man mano che si usuravano) è indicato l allungamento protesico degli stessi e l incremento delle verticale. Ogni paziente è diverso, alcuni necessitano di ortodonzia, altri di cambiamenti della DVO, altri di allungamento di corona clinica. I parametri di riferimento nell impostazione dei casi che abitualmente usiamo nei pazienti normali, in questi pazienti con gravi usure non sono più utilizzabili perché non possiamo più usare come riferimento il margine gengivale o essere sicuri che la dimensione verticale sia corretta, quindi quello che vorrei fare è dividere il giorno in due sezioni: individuazione delle cause di usura e impostazione del trattamento delle usure dentali gravi. SEZIONE 1: INDIVIDUAZIONE DELLE CAUSE DELL USURA La predicibilità del nostro trattamento è legata alla completa comprensione delle cause di usura. Per esempio in molti casi le usure sono asimmetriche, dunque il piano di trattamento per essere predicibile non può prescindere dall individuazione del pattern di usura, e delle dinamiche che hanno portato alla asimmetria. Noi possiamo trattare solo quello che vediamo, ma noi vediamo solo quello che conosciamo e per vedere dobbiamo guardare con occhi diversi alla bocca dei pazienti. Individuare il pattern di usura: chiave del successo Cosa rende difficile il trattamento delle dentature usurate? - paura del fallimento - numero di denti che necessitano di trattamento - complessità del trattamento : non sapere come impostare il caso - inadeguata struttura dentale dei denti da restaurare

2 - mancanza di spazio per il materiale da restauro - necessità di alterare la dimensione verticale Quali sono le paure maggiori? - Frattura della porcellana (è la complicazione più comune) - Frattura dei denti - Frattura degli impianti - Frattura della saldatura - Unknown.l ignoto I pazienti con usure sono impredicibili, ma il vero fattore di rischio per le fratture è l attrito (digrignamento), dunque il vero goal diagnostico è comprendere se c è usura per attrito dei denti tra loro o meno. In assenza di digrignamento il trattamento è molto più prevedibile, ed i rischi di fallimento sono gli stessi degli altri pazienti. EZIOLOGIA DELL USURA DENTALE Cause FISICHE: ATTRITO (usura derivata dall attrito tra denti antagonisti durante i movimenti mandibolari) ABRASIONE (usura derivata dalla frizione di agenti abrasivi). In questi casi è riconoscibile la forma dell agente usurante (nel caso di attrito le faccette di usura saranno speculari su denti antagonisti) Cause CHIMICHE: EROSIONE (usura da corrosione per esposizione a sostanze acide) e PERIMOLISI (demineralizzazione seguita da abrasione) CAUSE DELL ATTRITO: perché i denti sfregano tra loro durante i movimenti? Vi sono diverse teorie: 1- EZIOLOGIA FUNZIONALE: l usura avviene durante la funzione normale, durante i normali movimenti funzionali. Vi sono evidenze di questo? I denti contattano durante la funzione? Lo studio più classico in merito al movimento mandibolare durante la funzione è quello di Lundeen e Gibbs (1), che hanno messo in evidenza l esistenza di un AMBITO FUNZIONALE, inteso come il perimetro libero da contatti occlusali necessario alla mandibola per esplicare i movimenti funzionali. Se tale perimetro, che è individuale per ogni paziente, è occupato dalla morfologia dei denti di parla di AMBITO FUNZIONALE RISTRETTO, e la mandibola si trova ad essere impedita nei movimenti funzionali. Lo studio di Lundeen e Gibbs è stato fondamentale per la conoscenza dei movimenti durante la funzione e per determinare l individualità degli stessi, mostrando che i movimenti funzionali in masticazione variano a seconda dei pazienti: nei pazienti con pattern masticatorio di tipo chopping (verticale) i denti non arrivano in contatto durante la masticazione, diversamente dai pazienti con modello masticatorio di tipo grinding (orizzontale) che mostrano invece contatti dentali importanti durante la funzione ed hanno gravi usure dentali. Ma rimane un dubbio: è il modello masticatorio ad aver provocato l usura o il paziente ha assunto movimenti orizzontali in seguito all usura dentale? La risposta è sconosciuta, certamente i lavori che hanno studiato o modelli funzionali hanno confermato la correlazione tra pattern di masticazione orizzontali (grinding pattern) ed usura dentale maggiore dei pazienti con pattern verticale (chopping pattern) (2)

3 2- EZIOLOGIA OCCLUSALE: L usura avviene perché i pazienti trovano degli ostacoli alla chiusura mandibolare completa con i condili in posizione corretta (interferenze in occlusione), e tale ostacolo agisce da TRIGGER (grilletto) scatenando il comportamento usurante. Per studiare la veridicità di tale teoria una strada è quella di introdurre delle interferenze artificiali e monitorare i pazienti, oppure prendere pazienti che digrignano e rimuovere le interferenze e vedere se cessano il digrignamento. La prima possibilità è stata valutata in una revisione della letteratura in merito effettuata da Clark (3), che conclude che le interferenze occlusali sperimentali in massima intercuspidazione hanno un effetto deleterio sui tessuti pulpari e parodontali dei denti coinvolti, mentre le interferenze in lateralità sono più raramente dannose per la funzione masticatoria, ma che non ci sono evidenze che le interferenze occlusali possano scatenare il bruxismo. Gli studi condotti rimuovendo le interferenze sulle persone che digrignano mostrano che la rimozione delle interferenze riduce il digrignamento nel 45% dei casi, quindi: l introduzione di interferenze non scatena il digrignamento, ma la loro rimozione in pazienti bruxisti lo riduce. 3- EZIOLOGIA NEUROLOGICA: il sistema nervoso centrale scatena il bruxismo che porta all usura. Come riconoscere un paziente che digrigna per cause funzionali da uno che lo fa per cause neurologiche? NON SI PUO. Possiamo ridurre le interferenze, idealizzare l occlusione e se il digrignamento non diminuisce vuol dire che la causa è esclusivamente il sistema nervoso centrale. COSA DICONO LE RICERCHE SUL BRUXISMO? Dipende dagli anni di ricerca. Negli anni 70 si pensava che le interferenze occlusali fossero responsabili del 100% del bruxismo, ma in 40 anni la letteratura è cambiata drammaticamente, come dimostrato dal lavoro di Lobbezoo del 2008 (4): una revisione della letteratura dal 1966 al 2007 sul management del bruxismo. Il % dei lavori correla l occlusione alla funzione, ma la percentuale cambia con gli anni, dal 60 al 10% e soprattutto dal 1997 al 2007 più del 40% degli articoli tratta del trattamento farmacologico del bruxismo, mentre prima del 1996 solo il 5% degli articoli ne parlava. Tale cambiamento è significativo dell aumento di conoscenze sulle relazioni tra sistema nervoso centrale e parafunzioni. IL PUNTO DELLA RICERCA SUL BRUXISMO:. Quello che a noi interessa maggiormente è la possibilità di capire chi è il paziente, le sue potenzialità di rompere le nostre porcellane e se possiamo o no farlo smettere di bruxare. Lavigne può essere considerato il padre della moderna ricerca sul bruxismo, ha pubblicato più articoli di qualunque altro, ed in un lavoro del 2008 (5) ha riassunto 25 anni di ricerche ad uso dei clinici: - digrignano di giorno il 20% degli adulti, non sappiamo perché ma stress ed ansia vengono considerati fattori di rischio. I night guard per questi pazienti sono inutili. - che percentuale di popolazione è affetta da digrignamento notturno scatenato dal sistema nervoso centrale? Quelli realmente diagnosticati sono 8%, e queste sono le persone che distruggeranno qualsiasi cosa facciamo perché non c è nulla che possiamo fare a livello occlusale per ridurre il bruxismo, possiamo solo costruire un occlusione che tolleri i carichi da esso derivati. - il bruxismo notturno è stato recentemente classificato come un disordine del sonno - c è pochissima evidenza dell influenza dei fattori occlusali nel bruxismo notturno. - le ricerche correnti indicano che il bruxismo notturno è secondario a micro risvegli (che possono essere innescati da apnea notturna, reflusso, ansia e stress). Uno dei fattori che sembrano concorrere è la diminuzione della saturazione dell ossigeno dovuta all apnea notturna che scatena i movimenti masticatori ritmici (RMMA) nel tentativo di aprire la bocca per aumentare l afflusso di aria. Però sappiamo che ci sono

4 bruxisti che non hanno nè apnea nè reflusso. Una della peculiarità dei bruxisti è l attivazione contemporanea dei muscoli di apertura e di chiusura, detta co-attivazione. Ma sebbene il 60% delle persone normali abbiamo almeno un episodio di microrisvegli, solo 8-10% realmente bruxa, e ciò ha poco a che vedere con l occlusione, dunque come dentisti possiamo e dobbiamo costruire occlusioni che possano tollerare le forze sviluppate dal bruxismo. FORZE SVILUPPATE DURANTE IL BRUXISMO, la maggior parte di dentisti credono che siano maggiori dei quelle funzionali, ma in realtà la coattivazione dei muscoli sopraioidei (di apertura mandibolare) e dei muscoli elevatori determina che la forza sia circa la metà di quella sviluppata durante il massimo serramento volontario. Va però notato che i pazienti bruxisti hanno mediamente una forza maggiore dei pazienti normali, dunque quando un paziente normale serra può sviluppare fino a 200 pounds sul secondo molare, il bruxista quando serra può applicare pounds, quindi anche se di notte sviluppa la metà della forza massima sarà comunque sempre distruttiva. CHE TRATTAMENTO PER IL BRUXISMO? Huynh e Lavigne nel 2007 (6) in uno studio sui trattamenti più efficaci, ovvero dispositivi di avanzamento mandibolare(mad), clonidina e splint occlusali, concludono che: - la clonidina riduce del 65% il bruxismo ma induce ipotensione - anche i dispositivi di avanzamento hanno effetti collaterali, quindi la prima scelta è uno splint occlusale per proteggere denti e ridurre l usura, soprattutto in considerazione che il bruxista severo ha episodi l ora, quindi è prioritario proteggere i denti. 4- EZIOLOGIA CHIMICA: erosione=corrosione Come differenziare erosione da attrito? Dalla specularità della faccette di usura su denti antagonisti e dal fatto che l attrito produce faccette piatte con margini acuti, mai faccette a coppa. Le faccette arrotondate hanno un altra eziologia, ed anche quando vi siano abrasione ed erosione associate lo smalto non avrà bordi arrotondati. Per differenziare è importante individuare: - natura delle faccette di usura locazione dell usura. Ogni usura in locazione diversa dai contatti occlusali viene da erosione, abrasione o abfrazione. ABFRAZIONE: lesione alla giunzione cemento smalto, dibattito acceso sulla causa, due le teorie: quella di Grippo (7) che imputa al sovraccarico occlusale l inizio di microfratture che associate a fattori chimici producono le tipiche lesioni cervicali a cuneo. Una visione opposta a Grippo è quella di Abrahmsson (8) che crede che l abfrazione non esista, che le notch (lesioni a cuneo) siano lesioni abrasive da spazzolino associato a dentifrici. Certo è ancora una questione molto controversa. Le aree di attrito dunque sono piatte, lucide e a margini netti, se si associa erosione la dentina (che viene erosa 8-10 volte più rapidamente dello smalto) potrà avere un aspetto a coppa, e l abrasione accelera l erosione della dentina. Le aree di erosione pura invece sono a forma di coppa, con superficie non lucida e bordi arrotondati. TIPI DI EROSIONE: ESTRINSECA (acidi ingeriti con bevande e cibi). Erosione sulle superfici buccali e occlusali, che per gravità sono di consueto maggiori nell arcata inferiore. INTRINSECA (rigurgito o vomito). Erosione sulle superfici linguali e occlusali, può essere asimmetrica in relazione alla posizione durante il sonno o il vomito.

5 Cause comuni di erosione chimica in Nord America: reflusso-bulima-bevande acide-agrumi-abitudini viziate. REFLUSSO GASTROESOFAGEO (GERD): ( in Nord America nel 2007 la diagnosi di GERD è aumentata del 70%). Caratteristiche del reflusso sono: - erosione su superfici linguali di tutti i denti mascellari, sulle superfici occlusali dei molari inferiori - anteriori superiori e inferiori hanno la stessa usura (a differenza della bulimia) - l usura può essere asimmetrica per la posizione durante il sonno - il reflusso induce potenzialmente una usura molto maggiore nei denti posteriori, che provoca eruzione (overeruption) dei molari, che non possono essere restaurati aprendo la verticale, anche perché l usura è facilmente di 2-3 mm, e recuperare uno spazio tale a livello posteriore significa aprire 6-9 mm anteriormente e ciò non è possibile per ragioni estetiche e funzionali. BULIMIA: caratteristica della bulimia è l erosione sulle superfici linguali di tutti i denti superiori anteriori, a partire dal primo premolare, i denti superiori sono significativamente più usura di quelli inferiori. CONSUMO DI BEVANDE ACIDE: - tipologia swishers, le bevono e le tengono nel vestibolo prima di deglutire, erosione buccale generalizzata sui denti anteriori, isole di dentina esposta sulle superfici cervicali buccali. - tipologia poolers, le bevande vengono mantenute sul pavimento linguale prima di deglutire, usura sulle superfici linguali degli inferiori, maggiormente sui primi molari, potenzialmente alto livello di carie. Se si è verificata in dentizione mista può essere localizzata ai primi molari. Liquidi che possono causare erosione: coca cola, energy drinks, gatorade, the freddi; l elevata frequenza di assunzione può essere più dannosa della quantità assunta. La cosa peggiore che si può fare dopo aver bevuto sostanze acide è spazzolare i denti, almeno per 30 minuti meglio evitare. L applicazione periodica di adesivo rinforzato per composito (ogni 6 mesi) riduce moltissimo la velocità di erosione. CONSUMATORI DI AGRUMI: succhiatori e masticatori hanno usure differenti, i primi hanno denti anteriori a cacciavite, come lame per erosione sia facciale che linguale, in più hanno open bite. I masticatori hanno un usura simile a quella del reflusso ma è prevalente sulle superfici occlusali superiori ed inferiori. PATTERN INUSUALI DI USURA Abitudini: l usura può essere estremamente localizzata e non corrispondere a nessuno dei modelli esposti in precedenza, apparendo di natura erosiva, come per esempio accade in chi assume farmaci acidi (es: aspirina) e li mantiene in bocca nella stessa posizione, oppure caramelle acide. Trauma: faccette che non corrispondono ad alcuno schema occlusale, sono asimmetriche e non corrispondono agli antagonisti Abrasione: sembra molto simile all attrito, le faccette però non corrispondono a contatti occlusali, non hanno aspetto di erosione, sono in area funzionale senza contatti, è importante identificare l agente traumatico. Come riconoscere l attrito in un paziente che ha anche altri agenti eziologici? Guardando natura, forma, locazione delle faccette, la corrispondenza occlusale e lo stato dei restauri presenti (che in presenza di erosione non si consumano), l eventuale esposizione di aree di dentina vestibolari. I pazienti con erosione hanno una buona prognosi, le difficoltà del piano di trattamento sono relative all estetica ed alla struttura (numero, struttura dei denti, spazio, eventuale necessità di modifica delle dimensione verticale)

6 SEZIONE 2: COME CORRELARE L EZIOLOGIA DELL USURA AL PIANO DI TRATTAMENTO Utilizzare i pattern di usura come aiuto per la diagnosi dell eziologia e per delineare il piano di trattamento. 4 criteri: 1. Pattern di usura più anteriore che posteriore, le cause possibili sono: - bruxismo in protrusione o bordo contro bordo - articolazione con eminenza estremamente ripida, appena il paziente apre i denti posteriori si separano ed entrano in contatto gli anteriori - bulimia o cause anteriori di erosione Errore comune nel piano di trattamento: credere che sia necessario aumentare la dimensione verticale. Nelle usure segmentali quasi mai si è avuta una grande perdita di dimensione verticale. È più probabile che i denti erosi siano erotti per mantenere l occlusione, bisogna stabilire come recuperare la lunghezza coronale giusta, valutando se intrudere ortodonticamente o con chirurgia maxillo facciale (sezione di blocco), allungare chirurgicamente o aumentare la dimensione verticale ma solo dopo aver studiato attentamente i rapporti tra denti, margini gengivali e viso per evitare un eccesso di scopertura dei denti, un gummy smile. Non possiamo assumere come riferimento il livello della gengiva per misurare la corona clinica, perché la gengiva è erotta insieme al dente. Intrudendo i denti estrusi si potrà restaurare solo il settore usurato senza toccare gli altri. 2. Pattern di usura più posteriore che anteriore, cause possibili: - reflusso gastrico - consumo di agrumi - bruxismo associato ad open bite anteriore - eminenze articolari particolarmente piatte Anche in questo caso errore comune è credere che sia necessario un aumento di dimensione verticale, mentre i denti sono erotti per mantenere l occlusione e il trattamento corretto è il loro riposizionamento. Aumentare la dimensione verticale può provocare un allungamento eccessivo dei denti anteriori. 3. Pattern di usura anteriore e posteriore Sono i pazienti nei quali è più probabile dover aumentare la verticale, o quanto meno è possibile per facilitare la terapia, ma quanto aumentarla? L aumento di dimensione verticale dipende dalla relazione dei denti anteriori con le strutture facciali, la faccia è un mezzo per definire il piano di trattamento secondo criteri estetici e fonetici.

7 4. Pattern di usura asimmetrico (dx vs sx). Cosa accade quando abbiamo più usura da un lato? Abbiamo lo stesso problema di quando è asimmetrica anteriore vs posteriore, il lato usurato potrebbe essere erotto, allora quale lato restaurare? Aprire la dimensione verticale significa restaurare anche i denti non erotti e non usurati, quindi bisogna riposizionare i denti che sono erotti. Possibili cause di usura asimmetrica: bruxismo unilaterale, reglusso gastroesofageo con sonno da un lato, abitudini erosive localizzate, perdita di altezza dell articolazione unilaterale per processi degenerativi o fratture condilari. 5. Pattern di usura asimmetrico (tra arcate antagoniste, superiore vs inferiore). Possibili eziologie: trauma, abitudini o erosione. Bulimia, bevande acide abitudini abrasive o erosive localizzate, traumi. A seconda dell eziologie ed entità di eruzione secondaria i denti potrebbero necessitare di intrusione ortodontica o di allungamento di corona. Nel valutare la natura e la severità delle faccette sempre valutare il dente opposto, perché se l antagonista è un dente in porcellana è una usura da abrasione e non da attrito. Per valutare esattamente l usura dei denti (e l attrito per capire il comportamento del paziente) si dovrebbero sempre osservare denti naturali antagonisti. FGTP: FACIALLY GENERATED TREATMENT PLANNING: piano di trattamento che parte dall esterno della bocca, utilizzando la faccia per determinare dove i denti debbano essere posizionati ed in seguito definire il resto del piano di trattamento attorno alla posizione dentale determinata dalla faccia. In odontoiatria ogni trattamento deve obbedire a quattro dettami: estetica, funzione, struttura, biologia. Ovviamente la biologia è la più importante, la seconda è la struttura, occlusione (quindi funzione) è la successiva, e infine l estetica. In realtà nei piani di trattamento dei pazienti con usure gravi noi cominciamo proprio dall estetica, perché è quella che determina la posizione dei denti, i livelli gengivali, ed il contorno, parametri in base ai quali definiamo l andamento dell arcata superiore e l occlusione. Prima i denti in posizione giusta e poi tutto il resto. La cosa importante è distinguere il piano di trattamento dalla sequenza di trattamento è il piano di trattamento che definisce gli obiettivi, poi la sequenza ovviamente vede il trattamento degli aspetti biologici, strutturali, funzionali ed infine estetici nella sequenza corretta. Tutti abbiamo imparato questa sequenza imparando a fare la protesi totale, dove i denti di riferimento sono proprio gli incisivi centrali superiori, senza i quali non è possibile pianificare alcuna occlusione, poi si definisce il piano superiore, poi gli incisivi inferiori con le prove fonetiche e a questo punto abbiamo la dimensione verticale. Anche in casi apparentemente limitati la successione da seguire è: - Stabilire la posizione dei denti superiori secondo parametri estetici - Stabilire i livelli gengivali superiori per correggere la dimensione dei denti - Se l occlusione risulta inadeguata a questo punto bisogna alterare gli incisivi inferiori PASSAGGI DELLA PIANIFICAZIONE

8 1. Incisivo centrale rispetto alla faccia, perché ci dirà dove metter gli altri. Come localizzare la posizione giusta? I denti superiori dovrebbe ro essere visibili 1,5-2 mm dal labbro a riposo, sapendo ciò si decide quanto aumentarli, valutandoli rispetto al sorriso 2. Inclinazione dell incisivo centrale: si stabilisce l overjet in base all estetica e alla funzione, e ne deriva la dimensione verticale necessaria per costruire i denti posteriori 3. Piano occlusale superiore: Per livellare il piano occlusale possiamo: modificare gli anteriori modificare i posteriori, si deciderà in base ai criteri estetici e funzionali secondo le labbra e il viso 4. Determinare i livelli gengivali ideali: proporzioni corrette- esposizione accettabile- simmetria. Nei pazienti con usura i punti di contatto anteriori sono spesso migrati assieme ai denti e sono quindi più lunghi. 5. Incisivo centrale inferiore in relazione alla faccia: valutare se l esposizione è accettabile o meno, perché possono essere usurati ma erotti, quindi la visibilità è corretta e non serve allungarli incisalmente. Una volta stabiliti i parametri estetici essi vanno trasferiti in articolatore per sviluppare una occlusione valida. In articolatore cominciamo sempre con i modelli montati con in condili in posizione corretta. Negli ultimi 40 anni la relazione centrica è stata oggetto di grandi dibattiti, è importante sapere che la relazione centrica è conveniente da utilizzare perché è la posizione più ripetibile, anche se il più delle volte non è quella che viene usata dal paziente, ma è l unica che possiamo reperire e riprodurre. Cos è la relazione centrica? Anche se è un termine che non mi piace molto lo userò perché e quello con il quale siamo tutti familiari, e vi descriverò la posizione che cerco di registrare e che intendo come r.c.: La posizione dei condili quando i muscoli pterigoidei laterali sono rilassati ed i muscoli elevatori contratti, con il disco allineato correttamente. Quando i muscoli elevatori si contraggono, quello è il momento in cui i denti vanno in contatto ed è per questo che per me è importante questo concetto: che i muscoli elevatori siano contratti al momento della registrazione. Analizzando i vettori di forza dei muscoli elevatori vediamo che i masseteri superficiali e gli pterigoidei interni portano la mandibola avanti ed in alto, i masseteri profondi ed i temporali in alto. La risultante delle forse ci dice che quando questi muscoli sono contratti il condilo tende ad essere spinto in alto e in direzione dell eminenza, l unico muscolo che può portare il condilo fuori dalla sua posizione è lo pterigoideo laterale. Per questo quando vedo ancora registrare la relazione centrica spingendo la mandibola mi chiedo perché non lasciare che i muscoli portino la mandibola nella posizione fisiologia. Come fare per rilassare lo pterigoideo laterale: i denti posteriori programmano l attività del muscolo quindi bisogna eliminarne la programmazione, e si può fare in molti modi:- manipolazione bilaterale -leaf gauge (tecnica degli spessori) jig di Lucia dispositivi occlusali. In pratica io uso un leaf gauge nel 99%, chiedendo al paziente di stringere sul leaf gauge con la mandibola protrusa, di scivolare con la mandibola in avanti, in modo da contrarre lo pterigoideo laterale, ed infine chiedo di rilasciare la mandibola in modo da rilassare il muscolo riportandola indietro e quindi di stringere in modo da contrarre gli elevatori, aggiustando il numero di foglietti in modo da avere 1,5 mm di spessore per il silicone da registrazione. Faccio registrazioni multiple per poterle confrontare. E verosimile che i modelli montati in relazione centrica siano in posizione leggermente diversa dall occlusione abituale, e le due ragioni per le quali il paziente potrebbe non esser in conforto con i condili in posizione di relazione centrica sono: che il condilo sia dislocato per una errata registrazione, oppure che nella ricostruzione si crei un muro che intrappola i denti (e la mandibola)senza dare libertà di movimento.

9 Se ho dei dubbi inserisco un bite plane privo dei contatti posteriori per un paio di settimane per verificare se il condilo cerca un altra posizione. Poi faccio venire il paziente al mattino con il night guard indossato dalla sera precedente ed esamino l occlusione, se necessario adeguo la posizione con un equilibratura e la testo con dei provvisori o con ricostruzioni provvisorie in composito, comunque in plastica. La relazione del dott. Spear procede ora con alcuni casi clinici esplicativi dei concetti esposti. Le immagini dei casi mostrati, con le relative didascalie e la bibliografia completa, sono pubblicate sul sillabo preparato dal relatore. Una volta definita la posizione dei denti anteriori si passa alla realizzazione dell occlusione in articolatore, tenendo presente che le posizioni mandibolari alle quali armonizzare l anatomia occlusale sono: massima intercuspidazione, bordo contro bordo e tutte le posizioni intermedie tra le due. Una delle cose importante è non invadere lo spazio che il paziente ha usurato nel realizzare il tragitto di guida delle escursioni, il contatto degli incisivi inferiori dovrebbe essere sul cingolo dei superiori in modo che abbiamo un tragitto di guida non ripido con uno spazio anteriore libero (concetto di long centric). OPZIONI PER CORREGGERE IL PERCORSO DELLA GUIDA ANTERIORE, quando dopo aver cerato i denti superiori alla dimensione dettata dall estetica il tragitto di guida risulti troppo accentuato. - accorciare e rimodellare gli incisivi inferiori (allungamento di corona e protesi) - aumentare la DVO Step per l aumento di dimensione verticale 1. Modellare i denti superiori in modo ideale 2. Modellare i denti inferiori secondo i parametri estetici 3. Chiudere l articolatore e valutare i contatti di centrica e le escursioni 4. Modificare il versante palatale dei superiori, vestibolare degli inferiori, la dimensione verticale o tutti i fattori citati per correggere i contatti di centrica e le escursioni 5. Ristabilire una posizione di intercuspidazione ripristinando il contatto sui posteriori Spesso approcci diversi risultano dare risultati ugualmente buoni, ma la quantità di terapia necessaria può essere significativamente diversa. LINEE GUIDA OPERATIVE: Definizione delle linee estetiche- Definizione dell occlusione-definizione dei contorni gengivali I provvisori superiori vengono realizzati per primi in modo da stabilire la posizione corretta dei margini incisali e definire le linee per gli allungamenti di corona e la chirurgia parodontale (dal bordo incisale all osso interprossimale creiamo uno spazio di circa 11 mm per avere la papilla), i provvisori mandibolari consentono di sperimentare la correttezza della relazione occlusale. Nei rialzi di dimensione verticale ci può essere una recidiva (relapse), ma se c è è nei primi sei mesi, ed è anche per questo che manteniamo i provvisori sei mesi prima di procedere alle registrazioni definitive.

10 PROGETTARE L OCCLUSIONE PER I PAZIENTI CON DIGRIGNAMENTO Costruire l occlusione in pazienti bruxisti è come fare il bagno in acquie molto pericolose sappiamo che potenzialmente il paziente fratturerà quanto da noi costruito. L attrito si verifica quando la mandibola si muove, dunque i percorsi escursivi e la posizione testa a testa sono critici per il successo. La guida occlusale nei pazienti con parafunzioni La guida inizia quando la mandibola muove dalla intercuspidazione massima a qualsiasi altra posizione, anche in retrusione. E necessario scegliere quali denti far toccare durante i movimenti. 1. COMPLETAMENTE BILANCIATA (Mc Collum, Stuart 1955) - Disegnata per distribuire i carichi - Estremamente difficile da realizzare - Richiede strumentazione occlusale completamente aggiustabile - Può avere un impatto meno positivo sui muscoli perché stimola una maggiore attività muscolare 2. FUNZIONE DI GRUPPO (Pankey,Mann 1960) - Distribuisce i carichi - Difficile da ottenere ed aggiustare - Articolatore semiaggiustabile - Può avere un impatto meno desiderabile sui muscoli 3. GUIDA CANINA (D Amico 1961) Quale percentuale di ventenni ha una guida canina naturale? Il 50-60%. E a 50 anni? 1-2%. - Facile da realizzare - Riduce l attività muscolare - Strumentazione semplice - Distribuzione di forze? (solo due denti in contatto) SCEGLIERE QUALE SCHEMA DI GUIDA È APPROPRIATO SIGNIFICA TROVARE UN BILANCIAMENTO TRA ATTIVITÀ MUSCOLARE E DISTRIBUZIONE DEI CARICHI. Nei primi anni di attività ho praticato la guida canina, ed ho avuto molte fratture della porcellana, poi sono passato alla funzione di gruppo, ed ho continuato ad avere chipping e fratture sui canini. Vediamo la letteratura cosa ci dice a proposito dell attività muscolare registrata elettromiograficamente in base ai contatti occlusali. In uno studio di Belser nel 1985 (9), realizzando una guida canina artificiale si ottiene una significativa riduzione dell attività muscolare in lateralità, che suggerisce una possibile diminuzione delle parafunzioni, così come invece le interferenza non lavoranti alterano significativamente lo schema di attivazione muscolare con possibili effetti dannosi a carico della ATM. Razionale per la guida anteriore/canina: riduce la attività muscolare Punto debole: concentrazione di carichi

11 Razionale per la funzione gruppo: distribuisce le forze Punto debole: induce maggiore attività muscolare Come è possibile sapere se il pattern di movimento si modifica cambiando l occlusione? Alterando l occlusione con tecniche provvisorie (terapia di prova) ed identificare le posizioni di digrignamento: - Usura in retrusiva: si osserva usura maggiore sui molari, costruire l occlusione in RC con guide appropriate. - Usura in protrusiva:pattern da ambito funzionale ristretto, si osservano faccette di usura anteriori di tipo verticale. Usare i versanti distali dei canini e dei primi premolari superiori per una guida protrusiva con funzione di gruppo. - Usura in lateralità: costruire una funzione di gruppo sui canini e sui premolari nelle lateralità. - Usura in posizione di testa a testa: costruire i bordi incisali evitando le concentrazioni di stress, ampliando le superfici di contatto in protrusiva. E fondamentale la TERAPIA DI PROVA dello schema occlusale scelto, modificando eventualmente le guide se si osservano usure. Nell equilibratura è importante controllare tutte le escursioni, anche al di là del testa a testa, rimuovendo tutte le interferenze posteriori. Bibliografia essenziale: 1) Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in Occlusion. Boston;John Wright, ) Kim SK, Kim KN, Chang IT, Heo SJ. A study of the effect of chewing patterns on occlusal wear. J Oral Rehabil 2001 Nov;28(11): ) Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Watanabe T. Sixty-eight years of experimental occlusal interferences studies: what have we learned? J Prosthet Dent 1999 Dec;82(6): ) Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL, Naeiji M. Principles for the management of bruxismo J Oral Rehabil 2008Jul;35(7): ) Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamagouchi T, Raphale K. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rahabil 2008 Jul;35(7): ) Huynh N, Manzini C, Rompre PH, Lavigne GJ. Weighing the potential effectiveness of various treatments for sleep. J Can Dent Assoc 2007 Oct;73(8): ) Grippo JO, Simring M, Shreiner S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc 2004;135: ) Belser UC, Hannam AG. The influence of latered working side occlusal guidance on masticatory muscles and related jaw movement. J Prosthet Dent 1985 Mar; 53(3):406-13