SULL ALLATTAMENTO AL SENO

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1 PROPOSTE LINEE GUIDA SULL ALLATTAMENTO AL SENO

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3 PROTOCOLLO D INTESA per la promozione, e sostegno dell allattamento al seno e per la candidatura della Regione Autonoma Valle d Aosta a Regione impegnata per la promozione degli Ospedali Amici dei Bambini OMS7UNICEF PREMESSO La storia dell uomo e anche della medicina basata sulla evidenza dimostrano l importanza dell allattamento al seno nella promozione della salute con ricadute positive sul benessere fisico, psicologico nonché economico per i singoli, le famiglie e la comunità. La prevalenza dell allattamento al seno rappresenta altresì un indicatore straordinario delle competenze culturali ed organizzative di un sistema sanitario interessato a proteggere la salute dell infanzia. CONSIDERATO CHE 1. La risoluzione dell Assemblea Mondiale della Sanità, documento WHAS55.25 del 18 maggio 2002, sollecita gli Stati membri, come questione urgente, ad adottare ed attuare una politica per l alimentazione dei neonati e dei bambini nel contesto dei politiche nazionali per la nutrizione, garantendo a tutte le madri un sostegno qualificato per iniziare e mantenere l allattamento al seno in maniera esclusiva per sei mesi, e complementare fino a due anni e oltre, conformemente alle raccomandazioni dell OMS e dell UNICE; 2. Il Consiglio esecutivo dell UNICEF Internazionale ha confermato nelle Priorità per l infanzia il proprio impegno per la salute, proponendosi di garantire il miglior inizio possibile della vita sviluppando un approccio integrato ai servizi che include la salute, sia dei bambini sia delle donne, la nutrizione, con maggior attenzione ai bambini sotto i tre anni di vita, rafforzando la capacità delle famiglie di assistere i bambini e migliorando l accesso delle famiglie e della comunità a servizi di base di buona qualità; 3. Il comitato italiano per l UNICEF, secondo le suddette indicazioni, promuove intese con i governi regionali per la promulgazione di leggi e programmi per la promozione dell allattamento al seno e la diffusione del progetto BFHI (Baby Friendly Hospital Iniziative); 4. Il progetto BFHI Ospedali Amici dei Bambini OMS7UNICEF, promosso dall Organizzazione Mondiale per la Sanità e l UNICEF nel 1992, ha l obiettivo di assicurare che tutti gli ospedali accolgono nel miglior modo possibile i bambini e diano sostegno all allattamento al seno. Un ospedale è riconosciuto Ospedale Amico dei Bambini quando stabilisce un protocollo scritto per l allattamento al seno che garantisca l applicazione di tutte e dieci le norme specifiche in materia, individuate espressamente nella dichiarazione congiunta OMS/UNICEF

4 L Allattamento al seno: protezione, incoraggiamento e sostegno. L importanza del ruolo dei servizi per la maternità, e si impegna a rispettare il codice internazionale per la commercializzazione dei sostitutivi del latte materno e successive risoluzioni dell Assemblea mondiale della Sanità. 5. Il Comitato italiano per l UNICEF sta perfezionando un progetto per l accreditamento delle strutture territoriali Amiche dei bambini (Unicef UK Baby Friendly Iniziative. Le competenze del territorio rappresentano un obiettivo fondamentale per dare continuità agli impegni dell ospedale e per valorizzare e completare il progetto di promozione dell allattamento al seno; 6. La Circolare del Ministero della Salute n. 16 del Promozione e tutela dell allattamento al seno invia gli assessori alla Sanità delle Regioni e Provincie Autonome ad adoperarsi affinché i reparti maternità favoriscono l adozione e la prosecuzione dell allattamento al seno, attuando i più efficaci modelli organizzativi proposti al riguardo; 7. Il piano socio-sanitario regionale considera prioritaria l attenzione al percorso nascita e attribuire al Dipartimento materno-infantile dell Azienda USL una posizione centrale sul piano organizzativo ed il compito di elaborare protocolli operativi coordinando le prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura a livello territoriale ed ospedaliero garantendo la tutela della salute della donna, della procreazione e della salute dei minori; 8. La Regione Autonoma Valle d Aosta, in collaborazione con l Azienda USL, partecipa alla realizzazione del programma Promozione dell allattamento materno commissionato dal Ministero della Salute all Istituto Superiore di Sanità. Al fine di sviluppare e riqualificare la rete Materno infantile, ritiene di investire sulla promozione dell allattamento al seno in tutto il percorso nascita, auspicando la costituzione di un gruppo di lavoro dedicato ed il sostegno all iniziativa Baby Friendly Hospital; 9. L Amministrazione regionale iontende tradurre in pratica le iniziative previste dal Programma d Azione del Progetto Promozione dell allattamento al seno in Europa (Progetto U.E.O. SPC ). Il programma, che si basa su interventi di provata efficacia, integrati e coordinati, è impregnato sulla Dichiarazione degli Innocenti, sull iniziativa Ospedale Amico del Bambino, sil Codice Internazionale per la nutrizione dei neonati e dei bambini. Tutti i suddetti documenti sono stati approvati del Governo italiano. SI CONVIENE DI 1. Dare avvio ad una collaborazione tra Regione Autonoma Valle d Aosta, per il tramite dell Azienda USL della Valle d Aosta, ed il Comitato Italiano per l UNICEF-ONLUS al fine di: a) migliorare le competenze, l integrazione e l organizzazione degli operatori sanitari che svolgono attività di sostegno dell allattamento al seno in tutto il percorso nascita. b) favorire la creazione di un Ospedale Amico dei Bambini BFHI OMS/UNICEF e di strutture territoriali Amiche dei Bambini.

5 2. Incaricare il Dipartimento Materno Infantile di identificare un gruppo di lavoro per il coordinamento e la valorizzazione delle iniziative già avviate e da avviare, la cui composizione verrà integrata con una figura designata dal Comitato Italiano per l UNICEF. 3. Attribuire al gruppo di lavoro del Dipartimento Materno Infantile le seguenti principali funzioni: a) conoscere e monitorare lo stato dell arte nel punto nascita e nel territorio; b) definire e diffondere raccomandazioni regionali utili a migliorare ed uniformare gli standard assistenziali; c) proporre programmi formativi regionali; d) sostenere e coordinare le diverse iniziative, evitando dispersioni o sovrapposizioni; e) aiutare l ospedale per l applicazione delle dieci norme specifiche in materia e per il riconoscimento Baby Friendly Hospital; f) armonizzare e condividere materiali ed iniziative dedicati alla educazione sanitaria nei servizi, nel territorio e nella scuola. 4. Operare congiuntamente, ognuno per quanto di competenza, per favorire in Valle d Aosta la partecipazione all iniziativa Ospedale Amico dei Bambini OMS/UNICEF e delle strutture territoriali e consultoriali al progetto Strutture Amiche dei Bambini, valorizzando l esperienza acquisita nelle sedi più appropriate. 5. Integrare la promozione del BFH ed il rispetto del Codice Internazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno, e successive risoluzioni pertinenti dell Assemblea Mondiale della Sanità, nel contesto più ampio della tutela dei diritti materno infantili. 6. Favorire ed allargare a livello regionale la disponibilità di informazioni sulle pratiche sanitarie applicate nell ospedale, nonché di iniziative collegate al progetto Strutture Sanitarie Amiche dei Bambini, 7. Tradurre in pratica le proposte e le raccomandazioni previste dall impegno di partecipazione al Programma d Azione di protezione, promozione e sostegno dell allattamento al seno in Europa (progetto UEN.SPC ). 8. Organizzare congiuntamente una Conferenza Regionale, a cadenza biennale, per il monitoraggio e la valutazione della promozione e sostegno dell allattamento materno. Sottoscritto ad Aosta il 10 giugno 2005

6 OSPEDALE E TERRITORIO AMICI DEL BAMBINO LINEE GUIDA SULL ALLATTEMENTO AL SENO I 10 PASSI PER ALLATTARE AL SENO CON SUCCESSO

7 Premesse L azienda USL la Regione sono impegnate nella promozione della salute secondo i principi dell OMS e le direttive del Piano Sanitario Nazionale e Regionale. Obiettivo prioritario è considerato garantire un buon inizio di vita attraverso azioni che valorizzino e sostengano le capacità naturali della coppia madre e bambino e della comunità. L azienda pertanto dichiara che l allattamento al seno è, per ogni donna, il modo migliore di alimentare i propri figli e riconoscere gli importanti benefici che ciò comporta per la salute della donna, del bambino, della famiglia, del sistema sanitario e della società. Finalità Scopo di queste linee guida è assicurare che tutti gli operatori sanitari che si occupano della diade madre - bambino siano in grado di fornire aiuto e sostegno competente e omogeneo per iniziare e proseguire l allattamento al seno. Azioni complementari Non è permessa in ospedale e nei consultori alcuna pubblicità dei sostituti del latte materno. E proibita anche l esposizione dei marchi commerciali delle compagnie produttrici di latti artificiali. Le piccole quantità di latti artificiali di cui l ospedale ha bisogno saranno acquistate attraverso i normali canali secondo le regole vigenti. Non saranno accettati prodotti in omaggio. Non è permesso ai produttori di latte artificiale distribuire al personale e alle donne assistite in ospedale documenti sull alimentazione infantile. L adesione del personale a queste linee guida è obbligatoria. Qualsiasi variazione dovrà essere discussa con i responsabili dei servizi, e successivamente con il gruppo di lavoro sull allattamento al seno.

8 Linee guida sull allattamento al seno I 10 passi per allattare al seno con successo 1. Definire una linea guida e farla conoscere a tutto il personale Le linee guida devono essere conosciute da tutti gli operatori sanitari che si occupano delle donne prima, durante e dopo il parto. Le linee guida devono essere disponibili per consultazione in tutti i reparti e in tutti i consultori, dove devono essere utilizzate. Una copia delle linee guida deve essere in possesso dei responsabili dei reparti e dei distretti. Una copia deve essere a disposizione delle donne assistite in quest ospedale e nei consultori qualora ne facciano richiesta. 2. Fornire a tutto il personale sanitario le competenze necessarie Tutti gli operatori che si occupano delle mamme hanno la responsabilità di promuovere, proteggere e sostenere l allattamento al seno. Tutti gli operatori che si occupano delle mamme, devono essere formati sulle tecniche di protezione, promozione e sostegno all allattamento al seno. I nuovi assunti devono essere formati entro sei mesi da quando prendono servizio, e devono seguire un corso di 18 ore entro un anno. La responsabilità dei contenuti ed i metodi della formazione ricade sul gruppo che si occupa della formazione. La responsabilità organizzativa ricade sulla direzione sanitaria. Un importante funzione della formazione è il counseling che permette di comunicare in maniera più efficace con le donne. Gli operatori devono essere in grado di fornire spiegazioni alle madri sull attaccamento adeguato di un bambino al seno, e verificare la corretta esecuzione dello stesso. 3. Informare tutte le gravide sui vantaggi e le tecniche dell allattamento al seno Tutte le donne gravide devono ricevere, per una corretta decisione informata, indicazioni sui benefici dell allattamento al seno prima del parto durante la degenza e dopo la dimissione. Tutte le donne gravide devono avere la possibilità di un colloquio individuale con un operatore formato per discutere dei loro problemi sull alimentazione del neonato. Le donne dovrebbero essere informate sulla fisiologia dell allattamento al seno, inizio e mantenimento della lattazione, sui problemi più frequenti che potrebbero dover affrontare (dolore, ingorgo, dotto bloccato ecc.) 4. Aiutare le madri ad iniziare l allattamento al seno Tutte le donne devono poter tenere il neonato in contatto pelle-a-pelle subito dopo il parto, in un ambiente tranquillo, e per un tempo sufficiente. Tutte le donne devono essere incoraggiate ad offrire il seno al neonato dopo il parto, non appena madre e neonato sono pronti, generalmente entro una due ore. Questa prima poppata deve essere aiutata da un operatore formato. Un operatore sanitario deve essere disponibile ad aiutare la madre per la prima poppata successiva a quell iniziale. Se necessario, quest aiuto deve essere fornito per tutte le poppate durante la permanenza in ospedale.

9 5. Mostrare alle madri come allattare Tutte le donne devono ricevere istruzioni su come attaccare e posizionare bene il bambino e su come riconoscere i difetti di attaccamento e di posizione. Tutte le donne devono essere istruite su come spremere il latte dal seno in caso di necessità. Se necessario queste istruzioni devono essere scritte e disegnate. Quando mamma e neonato sono separati, gli operatori devono assicurarsi che la madre sprema il latte con regolarità e riceva aiuto in caso di bisogno. In caso di separazione, la spremitura del latte deve avvenire da sei a otto volte al giorno, compresa la notte, e mai con intervalli superiori alle quattro ore. 6. Non somministrare ai neonati supplementi, tranne su indicazione medica Nessun liquido o alimento oltre al latte materno deve essere somministrato ad un neonato allattato al seno, a meno che non vi siano motivate ragioni. In caso di supplementazione, i genitori devono essere informati e se ne deve spiegare adeguatamente la ragione. Qualsiasi supplemento prescritto dal medico deve essere registrato in cartella. I genitori che richiedono supplementi devono essere informati sulle possibili interferenze per il proseguimento dell allattamento al seno. La richiesta deve essere annotata in cartella. I supplementi devono essere somministrati al bambino con bicchierino o con siringa. 7. Rooming-in La responsabilità principale della cura dei bambini appartiene alle proprie madri La separazione tra madre e bambino avverrà solo nel caso in cui stare assieme comporti gravi rischi per la salute della madre e del bambino. La separazione potrà avvenire anche su espressa richiesta dei genitori, che dovranno essere precedentemente informati sulla possibilità che questo interferisca con il proseguimento dell allattamento al seno. Il rooming-in va esteso anche alla notte, salvo i casi previsti dai punti precedenti. Le donne sottoposte a taglio cesareo non hanno motivo di essere separate dal loro bambino. Quando la separazione è resa necessaria per ragioni mediche, deve essere ridotta al minor tempo possibile. 8. Incoraggiare l allattamento al seno a richiesta I neonati che non presentano problemi patologici devono essere allattati quando lo desiderano, senza intervalli obbligati e limiti alle poppate Gli operatori devono aiutare le madri a riconoscere i segni precoci di fame del neonato, in modo da proporre il seno nei tempi più adeguati per una poppata efficace E accettabile che una madre stimoli una poppata, svegliando il neonato, se è preoccupata per un intervallo di sonno troppo lungo o perché un seno comincia ad essere pieno. Le routine ospedaliere, visite prelievi ecc., devono essere organizzate in modo da non interferire con l allattamento a richiesta 9. Non usare tettarelle o succhiotti durante il periodo dell allattamento al seno L uso di tettarelle, ciucci e paracapezzoli durante l allattamento al seno può interferire con lo stesso, modificando i tentativi del neonato di coordinare i movimenti della suzione. Per la stessa ragione, eventuali supplementi, quando necessari, devono essere somministrati con bicchierino o siringa. Gli operatori non devono suggerire, raccomandare, o prescrivere l uso di tettarelle, ciucci o paracapezzoli. L uso di paracapezzoli è subordinato ai singoli casi e alle linee guida. Se il neonato allattato al seno sembra irrequieto durante la poppata e negli intervalli, è preferibile controllare e modificare posizione attacco e durata della poppata stessa.

10 10. Dimissione L ospedale collabora con i servizi consultoriali, i pediatri di libera scelta, e i gruppi di aiuto. Per questo saranno promossi incontri di formazione a tutto il personale e incontri periodici a tema per piccoli gruppi. Al momento della dimissione, saranno fornite a tutte le donne indirizzi e recapiti telefonici dei consultori di riferimento. L ospedale rimarrà a disposizione per le donne che non riescano a mettersi in contatto con i consultori e che, abbiano problemi per l allattamento al seno. Aosta li

11 ALLATTAMENTO AL SENO QUESTO SCONOSCIUTO "Non so trovare le parole per spiegare quali grandi forze siano all'opera in questo momento critico (i giorni dopo il parto), ma cercherà do dare un'idea di quanto accade. Si verifica un fatto molto strano: la madre che forse è fisicamente esausta e che dipende dall'infermiera e dal medico per una assistenza diversificata e qualificata, è nello stesso tempo la sola persona che può in modo appropriato presentare il mondo al bambino in una forma che abbia un senso per lui. Essa sa come farlo, non perché sia addestrata e abile, ma solo perché è la madre naturale. I suoi istinti naturali però non possono evolversi se si trova in una situazione di timore o se non vede il suo bambino appena nato o se il bambino le viene portato a ore stabilite, quelle guidare dalle autorità come le più opportune ai fini della nutrizione. La cosa semplicemente non va. Il latte della madre non affluisce come un'escrezione ma è una risposta a uno stimolo e lo stimolo è la vita, l'odore e la sensazione del suo bambino e il suo pianto che segnala un bisogno. Sono una cosa sola la cura della madre per il suo bambino e l'alimentazione periodica che si sviluppa come se fosse un mezzo di comunicazione tra i due, una canzone senza parole.". D.W.WINNICOTT

12 FISIOLOGIA DELLA ALLATTAMENTO E DELLA RELAZIONE MAMMA-BAMBINO Il bebè è un mammifero e come tutti i mammiferi è caratterizzato dalla presenza delle vertebre e delle ghiandole per la produzione del latte. Le diverse specie di mammiferi secernono latti di diversa composizione, dimostrando come l alimentazione del piccolo sia evoluta con ciascuna specie. L energia e il contenuto di nutrienti del latte è correlato al ritmo di crescita della specie: vi è un rapporto molto preciso tra questo e il contenuto di proteine, zuccheri e sali +, mentre la quantità di lattosio è proporzionale allo sviluppo cerebrale. La composizione del latte dei mammiferi è anche in relazione con il modo di vita della coppia madre-neonato: i latti più sostanziosi e ricchi di proteine e grassi sono tipici delle specie in cui la madre, dopo aver nutrito il piccolo, si allontana alla ricerca del cibo, mentre quelli meno sostanziosi sono propri delle specie in cui la vicinanza madre-neonato è costante e necessaria per lo sviluppo del piccolo. In tutti i mammiferi perché la lattazione possa avvenire è essenziale che, subito dopo la nascita, il piccolo sia in grado di trovare e succhiare la mammella materna e che la mamma accetti il piccolo. Nella maggior parte dei mammiferi è l olfatto a giocare il ruolo principale in questo passaggio, sia per la mamma sia per il figlo. Conoscere i meccanismi fisiologici fondamentali alla base del dialogo biochimico che si realizza tra organismo materno e organismo fetale durante la gravidanza e il parto ci può aiutare a rispettare maggiormente il legame biologico simbiotico che si attua fra mamma e bambino fin dall inizio e a favorirne la continuità nel dialogo psico-nutrizionale che si instaura con l allattamento GRAVIDANZA Nel parlare comune si usa il termine aspettare come verbo della gravidanza: aspettare un bambino significa intrattenere con questo una relazione eccezionale, certamente biologica, ma anche affettiva, sensoriale, sensitiva e psicologica che ne favorirà la crescita e lo sviluppo migliore possibile. Nell utero materno il bambino vive in unità perfetta con la madre, non si distingue da lei, si sente parte del liquido in cui è immerso, si nutre attraverso il sangue materno, di ciò che lei mangia, beve, respira. La sua sensazione di benessere si fonda sullo scambio continuo e totale con la madre. La comunicazione che si stabilisce fra loro durante la gravidanza è molto complessa e si attua, fin dalla sesta settima settimana, attraverso tre canali: fisiologico, affettivo, psichico. Il feto infatti non è un parassita che consuma sua madre, ma partecipa attivamente alla propria sopravvivenza. Ognuno dei due riesce a procedere in sintonia con l altro: le manifestazioni affettive (la paura, la gioia, l angoscia) condizionano quelle biologiche attraverso la secrezione di ormoni che a loro volta sono in grado di determinare sentimenti diversi (angoscia, euforia ecc.) La placenta, attraverso la quale madre e feto sono uniti, favorisce tutto questo, non solo trasportando le sostanze nutritive necessarie all accrescimento, ma permettendo un vero e proprio dialogo attraverso lo scambio reciproco di sostanze ormonali. Ci sono ormoni che dal feto passano all organismo materni inducendo in esso modificazioni vascolari, metaboliche, umorali che creano le condizioni ideali per la gestazione. Ci sono peraltro ormoni, prodotti dalla madre, che vengono ricevuti dal feto come stimoli in grado di determinare il suo progressivo e armonico sviluppo. La gonadotropina corionica umana, che la madre riceve dalla placenta provvede alla sedazione del miometrio e all accrescimento uterino, in accordo con lo sviluppo fetale, mediante la produzione e il rilascio di progesterone ed estrogeni, in costante equilibrio tra loro. L ormone lattogeno placentare, anch esso inviato al compartimento materno dalla placenta, fa si che alcune funzioni metaboliche materne si adattino alla presenza e alle esigenze dell organismo fetale. Gli estrogeni, prodotti e dismessi in circolo con un complesso meccanismo di partecipazione insieme del feto e

13 della placenta, creano nell organismo materno gli aggiustamenti caratteristici dello stato gravidico, essenziali a rendere l ambiente prenatale il più favorevole possibile allo sviluppo del concepito. Il feto, fin dalla nona settimana di gravidanza, è un essere multi-recettivo non solo la quantità ma anche la qualità degli stimoli che gli giungono contribuiscono al normale sviluppo dei suoi sistemi sensoriali e all insieme dei processi che ne permettono una normale maturazione neurologica. Nell uomo, come peraltro in tutti i mammiferi, l attivarsi dei sistemi sensoriali avviene sempre nello stesso ordine: tatto ( il toccare e la sensibilità cutanea), equilibrio (apparato vestibolare), olfatto, gusto, udito e vista. Essi diventano funzionali molto presto, molto prima della nascita e sono strettamente legati fra di loro secondo un fenomeno detto di intersensorialità, essenziale in quanto lo sviluppo di un sistema sensoriale dipende strettamente da quello di altri sistemi nervosi. Una sovrastimolazione di uno di questi sistemi ha necessariamente varie conseguenze sullo sviluppo degli altri e una progressione anormale nello svilupparsi di una parte dell apparato nervoso rischia di provocare la regressione di un altra. La sensibilità tattile di sviluppa per prima e progressivamente, in stretta connessione con il sistema vestibolare: tutte le sensazioni che il feto percepisce, prodotte da stimoli diversi che gli giungono nella cavità uterina, contribuiscono al suo sviluppo ulteriore e al perfezionamento di tutto il sistema. E certamente difficile sapere che cosa il feto percepisca della propria posizione all interno dell utero, ma proprio per il precoce sviluppo del sistema vestibolare si sa che presto il bambino comincia a capire se la madre è ferma o in attività e a percepire i propri movimenti. Quando invece la madre è ferma, più facilmente il bambino si muove e inizia ad esplorare il suo ambiente, l utero, a toccarne le pareti, ad afferrare il cordone ombelicale, a prova dell esistenza di una specie di inibizione dei riflessi vestibolari, altrimenti il bambino reagirebbe ad ogni movimento della madre. I recettori gustativi e olfattivi compaiono anch essi precocemente e anche se non esistono argomenti in grado di definire esattamente il loro funzionamento, si sa che il liquido amniotico può offrire al bambino stimoli gustativi e olfattivi legati alle abitudini alimentari della madre, che egli potrà ritrovare nel gusto e nell odore del latte materno. Suzione e deglutizione del liquido amniotico sono presenti dalla quindicesima settimana anche se la loro coordinazione si stabilisce solo successivamente. Stimoli uditivi raggiungono il feto dalla ventesima settimana di gestazione e determinano in lui reazioni ben documentate nel corso di esami ecografia: bruschi rumori possono provocare sia un accelerazione del ritmo cardiaco sia la comparsa di particolari movimenti. I suoni gli giungono ovattati: la voce della mamma emessa a 60 decibel giunge al feto a 24 decibel e con un intensità maggiore degli altri suoni; ciò spiega la familiarità che con questa già dalla nascita e come sembri essere capace di riconoscerla in mezzo ad altre voci femminili. La vista è la funzione sensoriale meno stimolata durante la gravidanza: il bambino viene al mondo con un bagaglio di esperienze visive ridotte al minimo ma che avranno un rapido sviluppo a partire da quel momento. La sintesi di tutte queste capacità sensoriali è ciò che permette all individuo di crescere, apprendere e reagire: ogni esperienza si traduce nel cervello in un gran numero di collegamenti che si potenziano permettono insieme di imparare e di avere già una qualche forma di memoria. Ogni bambino ha infatti un suo preciso temperamento con caratteristiche che si ritrovano dopo la nascita. Ricerche condotte confrontando i comportamenti dei bambini rilevati con l ecografia e quelli degli stessi bambini dopo la nascita, dimostrano la costanza di tratti fondamentali del carattere come curiosità, voracità. Timidezza, nervosismo, rapidità di reagire agli stimoli. Con la nascita la situazione di benessere e di scambio continuo e totale sembra bruscamente cessare: il calore, la voce materna attutita, il movimento ondulatorio che lo cullava, l odore, il limite toccabile ai suoi movimenti, tutto sparisce improvvisamente. Da qui l importanza fondamentale del precoce contatto fisico e del precoce inizio dell allattamento: la voce della mamma l odore e il calore della sua pelle, l essere tenuto in braccio e il sapore del suo latte permetteranno al bambino di mantenere la continuità con le esperienze in utero, di riconoscere colei che lo nutre per orientarsi meglio nel nuovo ambiente.

14 LA NASCITA E IL PRIMO INCONTRO MAMMA-BAMBINO Il passaggio da un modello di convivenza simbiotica ad uno di individualità separate è segnato dal parto con la sua tempesta ormonale e psichica, dalla comparsa di un nuovo individuo, con la sua personalità e dalla sua presentazione di un maggior numero di interferenze da e con il mondo esterno. Secondo alcune ricerche sembra che il bambino decida di nascere quando la sia testa ha raggiunto le massime dimensioni compatibili con il passaggio attraverso il canale materno. E lui stesso che dà l avvio al parto attraverso un segnale biochimico alla placenta. Qui il livello dell ossigeno precipita e di conseguenza l ormone protettivo della gravidanza, il progesterone, diminuisce per fare posto all ossitocina che provoca le contrazioni ritmiche della parete uterina necessarie per la dilatazione del collo prima, e per l eiezione del feto, poi. Durante il parto aumenta il rilascio di endorfine, secrete a livello del sistema nervoso centrale sia nella mamma sia nel bambino: proteggono entrambi dal dolore dando una sensazione positiva di benessere che va oltre la nascita; a livello neonatale completano la maturazione polmonare e con tutta probabilità giocano un ruolo nell attaccamento madre-neonato inducendo un stato particolarissimo di dipendenza reciproca. Anche il tasso di adrenalina aumenta sia nella madre che nel neonato: la parte iniziale del travaglio prosegue meglio se l adrenalina è bassa, quindi in condizioni in cui non c è paura, non fa freddo, l ambiente è intimo e confortevole; nelle ultime fasi è poi necessario che aumenti per scatenare il riflesso di eiezione del feto e le contrazioni del periodo espulsivo. Anche il neonato secerne adrenalina per superare lo stress del parto: quando nasce ha infatti occhi aperti e pupille dilatate. Per il piccolo dell uomo, come per molti cuccioli di animali, leccare toccare, succhiare, sono bisogni primari innati che precedono e favoriscono il legame con la madre e sembrano diretti alla ricerca del cibo. Subito dopo il parto il neonato si trova in uno sta do veglia tranquilla: se la mamma è lasciata tranquilla con lui, lo guarda, lo tocca, poi lo prende tra le braccia: è il momento del primo contatto pelle a pelle, del primo incontro tra sguardi che costituisce un momento privilegiato della relazione mamma-bambino. Se lasciato nudo, prono sull addome della madre prima di essere lavato, pesato e medicato, il neonato inizia a fare movimenti di suzione spontanea non nutritiva, poi a strisciare e ad oscillare il capo a destra e a sinistra. I movimenti ritmici della testa, definiti riflesso di orientamento o rooting, sono finalizzati alla ricerca del seno: a 45 minuti dal parto riesce a raggiungere il capezzolo, guidato dall odore, lo stesso del liquido amniotico, e dal calore della cute della mamma; essa è aumentata a livello delle mammelle e del torace superiore per effetto della vasodilatazione stimolata dall ossitocina e dagli altri ormoni responsabili della produzione del latte. Il riflesso attivo di ricerca del capezzolo con movimenti così coordinati di tutto il corpo si perde nel giro di poche ore e non può verificarsi se durante il parto sono stati somministrati sedativi alla madre. La prima suzione al seno, anche se la produzione del colostro può essere scarsa o addirittura assente, ha degli effetti importantissimi per far progredire il dialogo ormonale iniziato nella gravidanza: favorisce l incontro fra i due, compensa la madre del senso di vuoto e dell enorme fatica, e serve al bambino per non sentirsi abbandonato ma accolto, contenuto, accettato. Dal punto di vista bioumorale, la suzione precoce, quando avviene subito dopo il parto, orienta l assetto ormonale, sia nella madre sia nel bambino, verso un pattern di tipo parasimpatico con conseguenti effetti di anabolismo e sedazione, stimola la secrezione di prolattina ed è quindi in grado di accelerare il processo di produzione del colostro. Ha effetti biologici simultanei nella mamma e nel bambino: fa migliorare la digestione e l assorbimento degli alimenti orientando l organismo materno a ridurre i consumi energetici per poter rispondere meglio alle aumentate

15 richieste, e favorisce la maturazione del tubo digerente e l'ossigenazione dei tessuti nel bambino, come dimostrato nei prematuri, dove aumenta la velocità di crescita a parità di quantità di cibo introdotta. Nei casi in cui la prima suzione non avvenga, predomina invece un assetto ormonale di tipo simpatico surrenalico da stress con sto di all erta e catabolismo. Questo può tra l altro antagonizzare l effetto dell ossitocina sul riflesso di eiezione del latte. Anche nei mesi successivi alla nascita il bambino avrà bisogno di momenti di suzione non nutritiva. E l unico mammifero a comportarsi così: è un suo particolarissimo modo interagire con l ambiente per controllare l agitazione e il pianto, per rilassarsi e favorire il sonno, per rassicurarsi e ottenere gratificazione. Subito dopo il parto la secrezione di prolattina e ossitocina aumenta: sono i due ormoni responsabili della produzione del latte ma hanno, nello stesso tempo, importanti effetti sul comportamento: la prolattina spinge gli animali a costruire il nido e li rende aggressivi nei confronti degli estranei per difendere la prole; l ossitocina detto anche ormone dell amore perché prodotto nei preludi dell atto sessuale, nell orgasmo e nei momenti conviviali, induce comportamenti altruistici e di oblio di se stessi. La presenza di elevate concentrazioni ematiche di questi due ormoni rende la mamma particolarmente recettiva nei confronti del bambino: non rispondere al suo bisogno assolutamente biologico di averlo con sé e allontanarlo subito per ripresentarglielo qualche ora più tardi significa perdere l occasione irripetibile di attaccamento o imprinting fra i due, prerequisito essenziale perché si attui la concatenazione naturale degli stimoli e delle risposte che intervengono non appena madre e bambino iniziano la loro vita insieme. Significa anche scatenare nella madre uno stato di desolazione, di cordoglio conseguente all idea che l assenza del bambino significhi la sua morte. Lo stimolo all imprinting viene a mancare, la predisposizione materna a riprendere la relazione con il bambino viene lasciata senza risposta tanto da portare la madre, nel momnto in cui il bambino tornerà, alla sensazione di inadeguatezza, di non amare il bambino a sufficienza, caratteristica della normale depressione postpartum. Dopo il parto in tutte le donne subentra uno stato fisiologico di depressione, do malinconia che si mescola alla gioia e all emozione della nascita perché la donna deve elaborare il suo nuovo stato: non più un bambino dentro di sé, è finito per sempre quel periodo di fusionalità completo con il figlio, di fronte al bambino reale che ha partorito deve rinunciare al bambino sognato che ha accolto su di sé tutte le sue proiezioni di desiderio e di paura. La mamma si trova a vivere la vaga e inconsapevole delusione che si accompagna sempre alla fine di un sogno. Anche il bambino, lasciato solo, trova nel pianto l unico modo per esprimere la sua disperazione, quando, proprio in virtù di ciò che la natura aveva preparato per lui, una mamma calda e accogliente, avrebbe potuto addormentarsi tranquillo tra le sue braccia. ALLATTAMENTO La produzione del latte per l alimentazione del neonato, prima di essere una scienza, è un programma biologico per la sopravvivenza della specie a cui la natura e l evoluzione hanno dato dei tempi e dei modi di attuazione che trovano la loro logica nella necessità di contatti ripetuti tra mamma e neonato. Mentre nella vita fetale il colloquio ormonale che mantiene il continuum tra madre e bambino avviene attraverso la placenta, organo di confine fra i due, nell allattamento il colloquio è mediato da stimoli psico-ormonali in cui l organo principalmente coinvolto è il cervello. Dall ipofisi vengono secrete i due ormoni principalmente implicati nell allattamento: la prolattina e l ossitocina. La prolattina, prodotta ne lobo anteriore, è l ormone indispensabile alla produzione del latte da parte della ghiandola mammaria. La sua attività può essere inibita dall azione antagonista a livello degli alveoli dell ormone inibente la lattazione, FIL, che viene regolarmente prodotto a livello

16 ghiandolare; in condizioni di buon allattamento viene continuamente rimosso con il latte ma, se il bambino non succhia abbastanza e il latte si accumula, la sua concentrazione aumenta ed esercita la sua azione inibente. La prolattina è importante perché induce gli alveoli a produrre il latte ma anche perché aumenta la concentrazione dei recettori insulinici nella ghiandola mammaria con conseguente maggior trasferimento di nutrienti a questa regione. L ossitocina, è secreta dal lobo posteriore dell ipofisi, il picco di secrezione è raggiunto nell ora successiva al parto, nel momento dell incontro mamma-neonato. In seguito alla suzione e ad ogni poppata provoca il riflesso di eiezione del latte lungo i dotti. E presente nel latte e migliora la digestione nel bambino. La sua secrezione è inibita da tutte le situazioni che, provocano stress e tensione nella madre, aumentano il livello di catecolamine: ad esempio il dolore provocato dalle ragadi può inibirla, diminuendo apparentemente la quantità di latte a disposizione del bambino. L inizio della secrezione lattea dopo il parto è un evento fisiologico che non si verifica molto raramente. Invece lo stabilirsi di una adeguata lattazione è un processo che dipende, oltre che dal rispetto del percorso fisiologico sotteso, anche dalle caratteristiche psicologiche della personalità della madre e del bambino e dalle influenze culturali dell ambiente sociale in cui vivono. La suzione è un comportamento universale presso mammiferi: l accesso alla madre è un prerequisito essenziale per la sopravvivenza. Con tutte le funzioni naturali con un alto valore per la sopravvivenza anche la produzione del latte e l abilità nella suzione sono protetti in natura da un potente sistema di sicurezza. Il piccolo dell uomo, a termine di gravidanza, nasce con buone capacità di adattamento alla vita extrauterina, è in grado di succhiare, deglutire, di eliminare le scorie, tutte funzioni di massima importanza per la nutrizione, ma non è in grado di procurarsi il cibo. Dipende per questo dagli altri, in primo luogo dalla sua mamma. D altra parte la produzione del latte da parte della ghiandola mammaria dipende dalla suzione del capezzolo: se il piccolo non viene messo al seno, se non succhia, si vanifica tutta la preparazione ormonale materna finalizzara alla produzione del latte. La montata lattea richiede qualche giorno: il neonato può aspettare, senza assumere altri alimenti oltre al colostro, in quanto negli ultimi periodi della gestazione ha accumulato appositamente sostanze nutritive sotto forma di glicogeno e di tessuto adiposo. Queste scorte sono deplete nelle prime 24 ore di vita allo scopo di mantenere una buona omeostasi in attesa dell inizio dell alimentazione naturale. Occorre però attaccarlo spesso al seno nei primi giorni perché anche piccole quantità di colostro sono sufficienti a fargli produrre grandi quantità di colecistochinina che, attivando la lipolisi, gli procura senso di sazietà oltre che sedazione e sonnolenza. Il suo metabolismo viene così orientato a consumare poco e a sopportare il digiuno senza problemi, anzi a crescere ugualmente. Il riflesso di suzione è un comportamento complesso la cui coordinazione richiede la completa maturazione del soggetto. E stato notato che esistono due modelli diversi di suzione per i soggetti nati pretermine o sottopeso e quelli nati a termine: dalla trentasettesima settimana il comportamento assume le caratteristiche mature. La suzione matura è caratterizzata dal particolare ritmo, che è specie-specifico, tra azione e pausa e dalla modalità funzionale, che nell uomo si presenta doppia, suzione nutritiva e suzione non nutritiva. Durante la poppata il neonato è in uno stato di veglia attiva e di massima consolazione, riceve una serie di stimoli su tutto il corpo che, attraverso tutti i sensi, favoriscono l instaurarsi di ritmi e comportamenti di disponibilità agli altri. La suzione appare così organizzata secondo un modello di alternanza. La madre stimola il neonato nelle pause, ed egli da parte sua, riprende la suzione all interruzione delle stimolazioni. La pausa tra una suzione e l altra rendono possibile lo sviluppo del comportamento detto role-taking, o presa di ruolo, caratteristica della prima comunicazione sociale umana e prototipo di tutte quelle future; è l origine del dialogo in quanto l alternanza dei turni costituisce la base per l acquisizione del linguaggio.

17 Il movimento della suzione, con cui il neonato attiva la produzione del latte attraverso la stimolazione delle terminazioni nervose del capezzolo, è costituito da movimenti peristaltici della limgua che spingono il capezzolo contro il palato, è un pattern motorio che deve essere appreso, per quanto molto rapidamente, dopo la nascita: per questo motivo le prime messe al seno del neonato possono anche essere inefficaci dal punto di vista nutrizionale, ma utilissime alla stimolazione ormonale per indurre la produzione lattea. Le prime due o tre poppate sono inoltre molto importanti per la riuscita dell allattamento: si sa infatti che ogni nuova esperienza del bambino si basa su una precedente esperienza positiva che lo rassicura e lo rafforza. Egli impara dall esperienza fin dalla nascita e lo fa anche rapidamente. La cosa più utile in questo senso è quindi lasciare il bambino con la mamma per il maggior tempo possibile affinché possa attaccarsi al seno tutte le volte che vuole. L allattamento è un momento indispensabile di comunicazione e di scambio affettivo, ma è anche occasione di stimolazione di tutte le capacità sensoriali del neonato attraverso la ritmicità della suzione, le fini attività motorie di ingestione e deglutizione del cibo, la percezione degli odori e dei sapori, il contatto con il corpo della madre, l incontro degli sguardi. Il bambino mantiene la produzione di latte attraverso la suzione e quindi la stimolazione dell areola mammaria; anche altri stimoli provenienti dal bambino possono però favorire la secrezione lattea agendo più direttamente a livello psichico : udire il piccolo che piange o vederlo mentre si agita per la fame, fa reagire il cervello della madre che stimola la produzione di latte come naturale risposta alle richieste del figlio. Il pattern di rilascio della prolattina è molto variabile in ciascun stadio dell allattamento e in risposta alla suzione: suzioni frequenti sono associate ad elevate concentrazioni di prolatttina per 24 ore, suzioni meno frequenti permettono la caduta sotto i livelli basali tra una poppata e l altra; la risposta prolattinica alle suzioni notturne sembra essere più elevata. Il rilascio di ossitocina invece sembra maggiore nelle fasi di allattamento consolidato e sembra essere legato a caratteristiche individuali materne; è inoltre influenzato da qualunque situazione provochi stress, tensione o dolore. Tra una poppata e l altra la secrezione di latte negli alveoli si ha ad una velocità costante. Il passaggio di globuli di grasso e granuli di proteine nel lume dei dotti è passivo: questa forma di secrezione produce un latte annacquato con il 2% di grassi e costituisce la terza parte del volume totale di latte utilizzabile di poppata in poppata. Quando il bambino succhia per alcuni minuti suscita il riflesso di eiezione ossitocinico che provoca la contrazione delle cellule mioepiteliali: le cellule alveolari sono strizzate e una maggior quantità di granuli di grasso e proteine sono spinte nei dotti. Questo latte contiene così il 4 7% di grassi e costituisce i due terzi del volume della poppata. Mancando un forte stimolo di suzione e quindi un efficace riflesso di eiezione, il bambino consuma latte acquoso che risulta insufficiente sia come quantità, sia come qualità. Gli effetti di un buon riflesso di eiezione sono immediatamente evidenti, il bambino manifesta un ritmo di suzione lento e profondo ben diverso dalle prime suzioni rapide e superficiali, la mamma ha sovente un senso di sete, accusa contrazioni uterine e una sensazione riferita come di scossa al seno, può anche perdere latte dal seno opposto. Attraverso l ossitocina la suzione aumenta anche la cellularità dei villi intestinali sia nella mamma sia nel bambino, oltre che aumentare in entrambi la gastrina e la colecistochinina: la suzione induce simultanei effetti endocrini e comportamentali su mamma e neonato, sempre a sottolineare la simbiosi ancora esistente tra di loro. Inoltre la risposta vagale, indotta nel bambino dalla attivazione dei nervi sensitivi della mucosa orale e nella mamma dagli stimoli ottenuti dal capezzolo, orienta il metabolismo di entrambi in senso anabolico: nel bambino migliora l assorbimento di nutrienti e lo fa crescere, nella mamma porta ad un risparmio dei consumi a fronte di un aumento delle richieste nutrizionali associate alla produzione del latte. La suzione esercita anche effetti sedativi su entrambi: le madri che allattano riferiscono spesso uno stato di sedazione e sonnolenza durante la poppata, proprio per l aumento dei livelli di colecistochinina, che contribuisce al risparmio energetico e che fa si che le mamme che allattano di notte possano probabilmente dormire anche meglio di quelle che non allattano.

18 Queste considerazioni dimostrano quanto sia necessario non dare tempi rigidi sulla durata della poppata a ciascuno il suo seno: la mammella deve essere ben svuotata perché il bambino possa ottenere il latte più ricco di grassi, che lo sazia di più. Deve pertanto essere lasciato libero di stare al seno per tutto il tempo che vuole, per portarlo all altro seno solo quando spontaneamente si staccherà dal primo. Alla fine del primo e del terzo mese, ma a volte anche in altri momenti, può capitare che il latte sembri insufficiente, il bambino non riesce a saziarsi bene, accorcia gli intervalli tra le poppate, e più inquieto. Può essere un poco diminuito il latte oppure aumentate richieste del bambino, comunque si è leggermente alterato l equilibrio che era stato raggiunto. In questi casi, rispondendo ai segnali del bambino e attaccandolo al seno più spesso, la suzione provoca di nuovo un aumento della stimolazione ormonale con conseguente aumento della quantità di latte, che torna ad essere sufficiente a soddisfare il bambino. L allattamento artificiale è una perdita di contatto fisico che può essere compensata in molti modi. Senza il contatto fisico, di pelle, nessun neonato potrebbe sopravvivere. All inizio della vita extrauterina questo scambio di sensazioni immediate, epidermiche con qualcuno che lo tiene in braccio, lo accarezza, lo coccola, lo rassicura è un bisogno vitale, più forte della fame, e non solo per la specie umana. Lasciati in uno stato di isolamento, senza alcun contatto con la madre i cuccioli di scimmie Rhesus si lasciano morire. Affidati a due finte madri, una di stoffa, calda e pelosa, ma che non fornisce alimento e una di metallo, dura e rigida, ma che fornisce alimento, i cuccioli di scimmia si alimentano rapidamente dalla madre metallica, ma poi passano il resto della giornata tra le braccia della scimmia calda e accogliente. Il bambino è in grado di compensare la mancanza del seno con un infinità di altre sensazioni; bisogna però che l allattamento con il biberon non diventi una delle tante incombenze della giornata, ma che mantenga intatto il suo significato di comunicazione profonda. E importante come si tiene il piccolo in braccio: una presa ferma, ne troppo stretta, ne troppo debole gli dà un senso di contenimento e di sicurezza. Bisogna consentirgli di guardare la madre negli occhi e trovare altri momenti di intimità, contatto corporeo e di coccole.

19 CHE DIFFERENZA VEDI? CHE DIFFERENZA VEDI? La posizione a mano da ballerina per aiutare il bambino con debolezza muscolare ad attaccarsi al seno a. la madre sostiene la sua mammella con il palmo della mano e con tre dita b. l altro dito e il pollice sono liberi di sostenere il mento e le guance del bambino

20 a. La madre tiene il suo bambino con b. La madre tiene il suo bambino con Il braccio corrispondente al seno il braccio opposto al seno La madre allatta al seno il suo bambino da distesa

21 Per approfondire AAVV Promozione e pratica dell allattamento al seno, Comitato italiano UNICEF, 1996 BOWLBY J. Una base sicura, ed. Raffaello Cortina DAVANZO R. Manuale dell allattamento al seno, Il Pensiero Scientifico Editore EBRAHIM G.J. Brest feeding the biological optio, The McMillan Press ENKIN-CHALMERS, Assistenza alla gravidanza e al parto, ed Red GREENN, Non di solo latte, Ed Emme HONNEGER-FRESCO G. Il primo legame, Ed Emme KLAUS, KENNEL, KLAUS, Dove comincia l amore Ed Bollati Boringhieri LEBENTAL E, Infant nutrition MAHER V. Il latte materno I condizionamenti culturali di un comportamento Ed Rosemberg & Sellier, Torino MESSENGER, Ritorno al seno, Ed Longanesi ODENT M., Ecologia della nascita, Ed Red ODENT M., Il bebè è un mammifero. Ed Red RELIER J.P. Amarlo prima che nasca, Ed Le Lettere, Firenze SINCLAIR, Effective care of the newborn infant, Ed Oxford WINNICOTT D.J. I bambini e le loro madri, Ed Raffaello Cortina www. SAPERIDOC.it www. ALLATTAMENTOALSENO.it www. Who.it www. Ministerosalute.it/speciali/p www. epicentro.iss.it www. inucef.it www. ibfam.org www. lalecheleague.org www. mami.org

22 Cellule { L ossitocina ne provoca muscolari la contrazione La prolattina Cellule secernenti latte{ induce la secrezione Dotti Qui si raccoglie Seni galattofori{ il latte Capezzolo Ghiandola di Montgomery Ghiandola di Montgomery Alveoli Tessuto di supporto e grasso

23 PROLATTINA Entra in circolo DOPO la poppata per produrre il latte della poppata SUCCESSIVA Impulsi sensoriali dal capezzolo Prolattina in circolo Bambino che succhia La prolattina è secreta in maggior quantità durante la notte Sopprime L ovulazione

24 RIFLESSO DELL OSSITOCINA Agisce PRIMA e DURANTE la poppata e permette la fuoriuscita del latte Ossitocina in circolo Impulsi sensoriali dal capezzolo Bambino che succhia Provoca contrazioni all utero

25 RIFLESSO DELL OSSITOCINA Pensare teneramente al bambino Preoccupazione Stress Dolore Insicurezza Udirne i suoni Guardarlo SENTIRSI A PROPRIO AGIO STIMOLANO il riflesso dell ossitocina OSTACOLANO il riflesso dell ossitocina

26 FATTORI CHE INIBISCONO L ALLATTAMENTO AL SENO Se il seno non è svuotato, la secrezione di latte si ferma

27 CONSEGUENZE DI UN ATTACCO INADEGUATO Dolore e danno ai capezzoli Capezzoli dolenti Ragadi Seno non adeguatamente svuotato Ingorgo Produzione di latte apparentemente insufficiente Bambino insoddisfatto, vuole alimentarsi di continuo Bambino deluso, rifiuta di succhiare Il seno produce meno latte Scarso aumento di peso

28 CONSEGUENZE DI UN ATTACCO INADEGUATO Uso del biberon prima che si sia stabilizzato l allattamento per aggiunte in epoche successive Inesperienza della madre primo figlio precedente uso del biberon Difficoltà funzionali bambino piccolo e debole capezzolo poco protrattile ingorgo inizio ritardato Mancanza di sostegno da parte di un persona competente poco aiuto in casa e nella comunità medici, ostetriche, puericultrici non sufficientemente addestrate

29 Riflesso di ricerca quando qualcosa gli tocca le labbra, il bambino apre la bocca e spinge la lingua in basso e in avanti Riflesso di suzione Il bambino succhia quando qualcosa gli tocca il palato Riflesso di deglutizione Il bambino deglutisce quando la bocca è piena di latte ABILITÀ DELLA MADRE Mettere il piccolo al seno nella posizione corretta ABILITÀ DEL BAMBINO Imparare a prendere il seno