CRF SCHEDA RACCOLTA DATI

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1 Percorso assistenziale per la presa in carico multidisciplinare del paziente con comorbilità cardiorespiratoria finalizzata alla riduzione della morbilità ed al miglioramento dell appropriatezza prescrittiva CRF SCHEDA RACCOLTA DATI Iniziali Nome Iniziali Cognome Data di nascita: Età: Peso (kg): Altezza (m): VISITA DI ARRUOLAMENTO (1 ): ANAMNESI Data della visita di arruolamento: ANAMNESI CARDIO RESPIRATORIA Fumo: Non fumatore Fumatore: Da anni N sigarette/die Pacchi/anno Ex fumatore: Ha fumato per anni N sigarette/die Anamnesi patologie polmonari Anamnesi patologie cardiologiche DIAGNOSI PNEUMOLOGICA BPCO dal GOLD : II grado III grado IV grado OSA dal Altro:

2 Insufficienza Resp.: SI NO OLT: SI NO Ore al giorno e notte: VMNI: SI NO CPAP Bi Level ASV Ore al giorno e notte: DIAGNOSI CARDIOLOGIA Scompenso cardio circolatorio Cardiopatia ischemica Pregresso Infarto Miocardico Rivascolarizzazione coronaria dal dal il il Cardiopatia aritmogena Ipertensione arteriosa dal dal Altro: ALTRE DIAGNOSI Diabete mellito Obesità (BMI) Insufficienza Renale cronica Osteoporosi Altro: 2

3 RICOVERI NEGLI ULTIMI 2 ANNI: Criteri di inclusione: almeno 1 ricovero per BPCO o SC/CI o entrambe A) Data: Diagnosi: B) Data: Diagnosi: C) Data: Diagnosi: Specificare i ricoveri in terapia Intensiva o semi intensiva (UTIR o UTIC) negli anni precedenti RIACUTIZZAZIONI BPCO NELL ULTIMO ANNO (che hanno comportato modificazioni dosaggio e farmaci: steroidi orali e/o antibiotici) SCOMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO ACUTO NELL ULTIMO ANNO (che ha comportato modificazioni terapia diuretica) Le riacutizzazioni e gli episodi di scompenso acuto sono stati contemporanei? SI NO 3

4 Osservazioni: VISITA DI ARROLAMENTO (1 ): DATI ATTUALI SINTOMI: MRC: NYHA: Comorbilità (indice di Charlson) inserire score: Esame obiettivo: Collo e testa: Torace: Frequenza Respiratoria: Rantoli bibasali: SI NO Gemiti e sibili espiratori: SI NO Ipofonesi: SI NO Base destra Base Sinistra Cuore: PA: Frequenza Cardiaca : 3 tono: SI NO Soffi: SI NO Sistolico Diastolico Aritmie: SI NO Se SI: FA extrasistole Addome: Epatomegali: SI NO Ascite: SI NO Reflusso epato giugulare: SI NO 4

5 Edemi sacrali: SI NO Arti inferiori: Edemi: SI NO Gravita (+): Altro: BMI (Kg/m 2 ): ESAMI: alla visita di arruolamento e precedenti all arruolamento (se disponibili) Data Valore assoluto e %T Data Valore assoluto e %T Arruolamento Valore assoluto e %T FEV1 FEV1 dopo B2 FVC FVC dopo B2 FEV1/FVC FEV1/FVC dopo B2 TLC TLC dopo B2 CFR CFR VR VR IC IC dopo B2 dopo B2 dopo B2 DLCO: DLCO DLCO/VA 5

6 Test Cammino: Metri percorsi Desaturazione SI NO SI NO SI NO Borg Saturimetria basale: SaO2 Saturimetria notturna: SaO2 < 90% EGA: PH PO2 PCO2 HCO3 6

7 Calcolo BODE: RX TORACE: SI Ingrandimento dell area cardiaca Ili vascolari Versamento pleurico Linee B kerley Edema interstiziale SIN DX ESAMI CARDIOLOGICI: Peptici natriuretici (entro il mese) BNP Pro BNP Creatinina (opzionale) Azotemia (opzionale) QE (opzionale) Altri esami ematochimici disponibili ritenuti importanti: 7

8 Ecocardiogramma: Parametri Data Arruolamento ECG: Data Data Arruolamento Descrizione: Anomalie SI NO Anomalie SI NO Anomalie SI NO Holter (se effettuato) Data: Test da sforzo cardiologico (se effettuato): Data: Altro:_ 8

9 TEST QUALITA DELLA VITA: SF12 QUESTIONARIO EDUCAZIONALE CLASSIFICAZIONE GRAVITA Scompenso cardio Circolatorio: BPCO: TERAPIA PROPOSTA IN BASE AI DATI CLINICO FUNZIONALI 1) Pneumologica Nome farmacologico e Nome farmacologico Farmaci Terapia precedente Terapia Proposta LABA Variazioni : I; S (+) ( ) ICS LABA + ICS Tiotropio Br Ipratropio Br SABA Teofillina Inibitore fosfodiesterasi 2) Cardiologica Nome farmacologico e Nome farmacologico Farmaci Terapia precedente Terapia Proposta Variazioni : I; S (+) ( ) 9

10 Ace inibitore Satanico Beta bloccante Statina Diuretico Antiaritmico Digitale Ace inibitore Satanico Non utilizza B Bloccanti: Ha iniziato in data odierna terapia con B Bloccanti: Utilizza B Bloccanti: Se utilizzati i BB: Titolazione B Bloccanti B bloccante 1 dose Dose aumentata: Dose mantenuta a causa: Raggiunta dose ritenuta ottimale: Ipotensione: 10

11 Bradicardia: Peggioramento del compenso CC: Peggioramento sintomi respiratori: Riacutizzazione di BPCO: Altro: Dose ridotta a causa: Ipotensione: Bradicardia: Peggioramento del compenso CC: Peggioramento sintomi respiratori: Peggioramento sintomi respiratori e FEV1: Riacutizzazione di BPCO: Altro: 3) Altre Terapie: Nome farmacologico e Nome farmacologico Farmaci Terapia precedente Terapia Proposta Variazioni : I; S (+) ( ) INCONTRO EDUCAZIONALE Programmato in data: 11