Impianti post estrattivi in siti infetti: un approccio clinico predicibile
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- Sofia Albanese
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1 Impianti post estrattivi in siti infetti: un approccio clinico predicibile Autori_V. Ferri*, F. Gelpi** & G. Cannizzaro***, Italia *Socio attivo Aie (Accademia Italiana Endodonzia), libero professionista limitatamente alla chirurgia orale e implantare, Modena. **DDS, Centro Odontostomatologico Ospedale Sacro Cuore - Don Calabria, Verona. ***Professore a contratto, Dipartimento di Parodontologia e Implantologia, Università di Bologna e libero professionista, Pavia. _Introduzione La guarigione del sito alveolare post estrattivo è un processo biologico che induce un parziale riassorbimento dell osso alveolare. La letteratura è concorde nello stabilire che le principali alterazioni avvengano precocemente, già nelle prime 8 settimane, e che si assista ad una riduzione maggiore della corticale vestibolare rispetto a quella palatale. La riduzione dello spessore (dimensione orizzontale) della cresta alveolare è quindi maggiore rispetto alla riduzione dell altezza (dimensione verticale). Alla fine degli anni Ottanta si è cominciato a pensare che l inserimento di impianti post estrattivi potesse mantenere il profilo dei tessuti molli, preservare la dimensione ossea, ridurre al minimo il periodo di edentulia e il tempo totale del trattamento. L impianto post estrattivo, in effetti, rappresenta oggi una risposta clinica soddisfacente sia all esigente richiesta estetica del paziente sia alla necessità di contrazione dei tempi tecnici e biologici 1. Spesso, però, gli elementi dentali non più mantenibili mostrano processi infettivi periapicali e/o malattia parodontale, che alterano la morfologia dell alveolo originario. La gravità e la tipologia di tali alterazioni guidano il clinico nella scelta di posizionare un impianto immediatamente dopo l estrazione o di rimandarne il posizionamento dopo aver ricostruito l osso perso. La letteratura e le esperienze cliniche inducono a pensare che ogni singolo sito infetto richieda una valutazione pre operatoria, clinicoradiografica, che consideri tutte le variabili anatomiche e morfologiche del sito estrattivo, al fine di ottenere un risultato predicibile, ripetibile e favorevole sia dal punto di vista estetico che funzionale. Questo elaborato intende elencare le variabili prognostiche di un sito infetto post estrattivo nella terapia implantare alla luce delle esperienze cliniche riportate in letteratura. _Analisi critica dei dati clinici e di letteratura Ancora oggi, a fronte di alcuni articoli che sconsigliano il posizionamento implantare in sito infetto 2,3, abbiamo una serie di lavori che evidenziano l alto tasso di sopravvivenza sempre nei siti infetti. In uno studio randomizzato prospettico del 2006, Lindeboom ha riscontrato un tasso di successo del 92% per impianti singoli post estrattivi immediati in sito infetto 4. Tale esperienza rappresenta il primo studio controllato circa l infettività del sito implatare. Anche Novaes 5 riferisce della prognosi favorevole del sito endodonticamente infetto se opportunamente decontaminato e pulito, mentre Grenthe 6 riporta come un impianto post estrattivo immediato dopo estrazione per frattura radicolare presenti un tasso di successo maggiore rispetto a quello di un dente parodontalmente compromesso. Lindeboom 4 sostiene inoltre che il sito infetto non presenta un tasso di complicazioni maggiore rispetto a quello non infetto. Il tipo di lesione (endodontica, parodontale, traumatica) determina l esito di guarigione dell alveolo post estrattivo. Infatti la morfologia ossea del sito infetto ricevente è determinata dalla posizione in cui l evento infettivo ha agito in funzione della durata. Il naturale processo riparativo post estrattivo normalmente gestisce il residuo tessuto infetto, ma così come l infezione aumenta l attività infiammatoria essa anche può comportare un au- 16
2 mento del riassorbimento osseo con conseguente incremento di rischio di fallimento implantare. La presenza di tessuto di granulazione in un alveolo dentale infetto deve essere considerata come una risposta infiammatoria ai batteri. Tale tessuto di reazione protegge l osso da un insulto batterico e se accuratamente rimosso lascia emergere tessuto sano e risanato. Tale approccio unitamente alla somministrazione di antibiotico prima dell estrazione concorre a controllare la quantità di tessuto infiammatorio causa di riassorbimento osseo. L applicazione topica di dexametasone glucocorticoide sembra ridurre ulteriormente il riassorbimento osseo prevenendo l attivazione osteoclastica e macrofagica 7-9. Pertanto, la somministrazione topica di antinfiammatorio nel sito implantare può potenzialmente ridurre il decadimento di stabilità durante il processo di guarigione. Questo vale soprattutto nel mascellare superiore dove qualità e quantità ossee sono notoriamente più scarse e dove l esigenza estetica del paziente è maggiore. Solitamente due terzi della riduzione ossea si registrano entro i primi 3 mesi dall estrazione 10. Alcuni studi 11 hanno indicato come l inserimento implantare post estrattivo sia fallito nel tentativo di compensare il fisiologico riassorbimento osseo, che comunque si registra nelle pareti ossee alveolari e in particolar modo in quelle buccali. Sicuramente, la chirurgia flapless può ridurre il rimodellamento osseo e preservare il letto microvascolare con mantenimento tissutale nella regione della papilla. Ovviamente l assenza di una corticale buccale, tipico delle lesioni parodontali croniche, impone oltre all inserimento della fixture anche l applicazione di osso autologo o di suoi sostituti al fine di ricoprire le spire esposte e ridurre il rischio di esposizioni metalliche nel tempo 12. L obbligatorietà di elevare un lembo per introdurre tali biomateriali e l utilizzo di membrane è oggi argomento di forte discussione fra i clinici. Kan 13, grazie all avvento di apparecchiature CBCT (Cone Beam Computed Tomography) e al loro basso dosaggio, ha potuto verificare, nei denti frontali superiori, i rapporti delle radici rispetto alle due corticali (buccale e palatale), formulando così una classificazione che tiene conto della posizione sagittale della radice nell alveolo (SRP); osservando la posizione della radice dentale rispetto alle corticali buccale e palatale, si deducono indicazioni e/o controindicazioni all impianto post estrattivo immediato nella zona anteriore del mascellare superiore (premaxilla), unitamente a una serie di precauzioni tecniche da attuare secondo un protocollo clinico molto rigoroso. La classificazione SRP (Sagital Root Position) si suddivide in quattro classi (Fig. 1): _ I classe: la radice impatta la corticale buccale; _ II classe: la radice è centrata all interno dell alveolo senza avere alcun ingaggio con le corticali vestibolare e palatale nel terzo apicale; _ III classe: la radice è posizionata contro la corticale palatale; _ IV classe: almeno 2/3 della radice ingaggiano entrambe le corticali. _Posizionamento implantare considerando la SRP (Sagital Root Position) La I classe nello studio di Kan è presente con una frequenza dell 81,1%, su 600 campioni. In questa situazione l impianto trova stabilità primaria ingaggiando la corticale palatina e la porzione apicale dell alveolo, mentre la corticale buccale rimane intatta. Il gap impianto-corticale buccale Fig. 1_Classi di Kan Fig. 1 17
3 Fig. 2_Januario A.L. viene riempito da biomateriale, così da mantenere inalterate le volumetrie ossee verticali e orizzontali. Ciò indica che solitamente l impianto postestrattivo in questa zona ad alta rilevanza estetica è statisticamente possibile e predicibile con i dovuti accorgimenti. La II classe è presente nel 6,5% dei casi studiati. Tale condizione clinica permette il posizionamento implantare con buona stabilità primaria solo se presente buon osso apicale, e induce il clinico a fare estrema attenzione nella scelta del diametro implantare. Diametri troppo larghi stresserebbero le corticali alveolari (soprattutto quella vestibolare) inducendone il riassorbimento. La III classe ricorre solo nello 0,7% dei casi. In questi casi l impianto dovrà trovare stabilità primaria nella porzione apicale dell alveolo, qualora non sia stato distrutto da processi infettivi. Se si ricercasse un ancoraggio nella porzione buccale dell alveolo, con l utilizzo ad esempio di impianti di largo diametro, la possibilità di un riassorbimento della corticale vestibolare sarebbe molto probabile, con conseguenti antiestetismi. La IV classe comprende l 11,7% dei casi, e l osso residuo post estrattivo non assicura la possibilità di inserire un impianto post estrattivo immediato. In questi casi, un innesto osseo preventivo è richiesto prima dell inserimento della fixture, che dovrà comunque essere di diametro adeguato. Anche Januario 14, in un suo studio condotto con CBCT, ha stabilito come spessore e dimensione del piattello corticale buccale e palatale siano strettamente in funzione della dimensione e inclinazione della radice. In letteratura non è mai stato facile calcolare e misurare lo spessore della corticale buccale nella premaxilla, prima dell avvento delle CBCT. Il solo inserimento di un impianto in alveolo fresco di estrazione non riduce, di per sé, il riassorbimento della parete buccale che è particolarmente influenzato dal suo stesso spessore. Januario, infatti, riporta che più del 75% delle pareti buccali è di spessore inferiore al millimetro e più del 70% è inferiore/uguale a 0,5 mm (Fig. 2). Già nel 1967 Pietrokovski e Massler 15 riportarono che la perdita orizzontale della parete buccale nel mascellare, successiva all estrazione, ammontava a 3-3,5 mm. Partendo da questa constatazione, Januario è giunto a concludere che, successivamente a un estrazione dentale, un ulteriore riassorbimento di 2 mm potrebbe coinvolgere l intero processo alveolare marginale durante il processo di guarigione. In base a questa serie di considerazioni, l importanza di un protocollo operativo rigido risulta imprescindibile. Casap 16 riconduce il successo implantare post estrattivo immediato in sito infetto alla decontaminazione dell alveolo ricevente, secondo le linee guida di un protocollo tecnico-chirurgico. Lindeboom 4 ricorre a un protocollo di approccio clinico che annovera, oltre alla decontaminazione del sito infetto, anche la somministrazione farmacologica di clindamicina, mentre Villa 17 riporta anche l impiego di glucocorticoide topico nel modulare il tessuto infiammatorio. Comunque, tutti questi protocolli sfruttano anche i risultati della ricerca che negli anni hanno consegnato ai clinici impianti con trattamenti delle superfici sempre più performanti. Novaes 5 ribadisce la maggior affidabilità all interno del suo protocollo degli impianti a superficie ruvida, in quanto in grado di influenzare l osteointegrazione con una maggior apposizione ossea e Fig. 2 18
4 superiore BIC rispetto a quelli lisci. Infatti, è risaputo che la ruvidità promuove la migrazione cellulare e la proliferazione delle cellule osteoblastiche, influenzando sensibilmente anche l interazione con i biomateriali. Nei siti parodontalmente infetti, Novaes ha riscontrato come gli impianti sabbiati e mordenzati sembrino presentare una performance leggermente superiore rispetto a quelli al plasma spray. Anche la forma dell impianto concorre al raggiungimento di risultati soddisfacenti. Del Fabbro 18 propone impianti post estrattivi di diametro medio-alto e forma troncoconica per compensare i gap vestibolari del letto alveolare ricevente, solitamente di sezione non perfettamente circolare. Questi, infatti, sono preferibili rispetto agli impianti cilindrici. Inoltre consiglia l applicazione di PRGFs per migliorare l estetica finale associato a graft o riempitivi ossei. Villa 17 consiglia, soprattutto nel mascellare superiore, l impiego di impianti lunghi per permettere un ancoraggio e una stabilità primaria in osso nativo, difficilmente raggiungibili con impianti corti (short implants) all interno di un sito ricevente soggetto a forti rimodellamenti nelle prime settimane di guarigione. _Indicazioni cliniche L esperienza clinica e le evidenze scientifiche ci consigliano di seguire alcune regole basilari per il posizionamento di impianti post estrattivi nei siti alveolari infetti. Si evidenzia la necessità di valutare, con le moderne tecniche radiologiche a immagini tridimensionali (Cone Beam), la morfologia ossea residua di un alveolo colpito da processi infettivi (endodontici e/o parodontali). Diventa infatti fondamentale sapere, in fase diagnostica, se la quota di osso residua permetterà l ottenimento di una buona stabilità primaria e di una corretta estetica futura. Solitamente una lesione apicale di origine endodontica permette il posizionamento di un impianto post estrattivo immediato in quanto non ha procurato una grossa distruzione alveolare (Fig. 3), mentre una lesione grave di tipo parodontale può facilmente impedirne il posizionamento avendo distrutto (Fig. 4) molte delle porzioni di osso presenti in un alveolo integro (palatale, vestibolare e apicale) (Fig. 5). La morfologia alveolare risulta importante, particolarmente nelle zone estetiche, per poter posizionare l impianto secondo modalità tridimensionalmente corrette. Oggi infatti sappiamo che l impianto va posizionato più palatalmente, in modo da lasciare uno spazio, fra impianto e corticale vestibolare, che va riempito con biomateriali a scarso o nullo riassorbimento (Figg. 6, 7). Questa modalità di inserimento consente di avere, nelle zone anteriori, un estetica buona e mantenibile nel tempo. Al contrario, un posizionamento che porti la testa dell impianto a stretto contatto della corticale vestibolare porta al riassorbimento della stessa, con conseguenze antiestetiche (Figg. 8, 9). Fig. 3 Fig. 4 Fig. 3_Lesione endodontica. Fig. 4_Lesione paradontale. Fig. 5_Morfologia alveolo integro. Fig. 5 19
5 Figg. 6, 7_ Posisione implantare nelle zone estetiche. Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8_Posizionamento scorretto perché troppo vestibolare. Fig. 8 20
6 Fig. 9a Fig. 9b Fig. 9c Fig. 9d Fig. 9e Fig. 10 _Conclusioni Si può quindi concludere che l impianto post estrattivo immediato nei siti infetti non è condizionato in modo determinante dalla batteriemia esistente all interno dell alveolo che può essere controllata con opportuni protocolli farmacologici (somministrazione di antibiotici) e con la decontaminazione meccanica (utilizzo di curette, frese e lavaggi) quanto piuttosto dalla più o meno importante distruzione alveolare. In un alveolo ancora sufficientemente integro si possono inserire impianti immediatamente dopo l estrazione, ottenendo buona stabilità primaria e buona estetica (Fig. 10). _autore Dr. Vittorio Ferri, Socio attivo Aie, libero professionista limitatamente alla chirurgia orale e implantare, Modena. vittorio.ferri1@tin.it Fig. 9a-9d_Inestetismi dovuti al posizionamento scorretto Fig. 9e-10_Buona stabilità tissutale e buona estetica 21
7 _bibliografia 1. Covani U., Crespi R., Cornelini R., Barone A. Immediate implants supporting single crown restoration: a 4-year prospective study. Journal of Periodontology : Evian Cl, Emilng R.,Rosenberg ES et al.,retrospective analysis of implant survival and the influence of periodontal disease and immediate placement on long term result.int J Oral Maxillofac Implants 2004;19: Novaes AB. Jr, Marcaccini AM., Souza SL., Taba M Jr., Grisi MF. Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dog: a histomorphometric study of bone-implant contact. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Jerome A.H. Lindeboom, MD, DDS, Yang Tjiook, DDS, Frans H. M. Kroon, DDS, PhD, Amsterdam, The Netherlands Immediate placement of implants in periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:705-10). 5. Novaes AB. Jr, Papalexiou V, Grisi MFM, Souza SSLS,Taba M Jr, Kajiwara JK. Influence of implant microstructure on the osseointegration of immediate implants placed into periodontally infected sites. A histomorphometric study in dogs. Clin. Oral Impl. Res. 15, 2004; Rosenquist B, Grenthe B. Immediate placement of implants into extraction sockets: implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Wang ML, Hauschka PV, Tuan RS, Steinbeck MJ. Exposure to particles stimulates superoxide production by human THP-1 macrophages and avian HD-11EM osteoclasts activated by tumor necrosis factor-alpha and PMA. J Arthroplasty 2002;17: Savarino L, Benetti D, Baldini N, Tarabusi C, Greco M, Aloisi R, et al. A preliminare in vitro and in vivo study of the effects of new anthraquinones on neutrophils and bone remodeling. J Biomed Mater Res 2005;75: Sae-Lim V, Metzger Z, Trope M. Local dexamethasone improves periodontal healing of replanted dogs teeth. Endod Dent Tramatol 1998;14: Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction:a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23: Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004;31: Vanden Bogaerde L, Rangert B, Wendelhag I. Immediate/early function of Branemark System TiUnite Implants in fresh extractionsockets in maxillae and posterior mandibles: an 18-month prospective clinicalstudy. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:Suppl:S Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K, Patel RD, Waki T, Lozada JL, Zimmerman G. Classification of sagittal root position in relation to the anterior maxillary osseous housing for immediate implant placement: a cone beam computed tomography study. Int J Oral Maxillofac Implants Jul-Aug;26(4): Januario AL, Duarte WR, Barriviera M, Mesti JC, Araujo MG, Lindhe J. Dimension of the facial bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography study. Clin. Oral Impl. Res. 22, 2011; Pietrokovski, J. & Massler, M. (1967) Alveolar ridge resorption following tooth extraction. Journal of Prosthetic Dentistry 17: Casap N, Zeltser C, Wexler A, Tarazi E, Zeltser R. Immediate Placement of Dental Implants Into Debrided Infected Dentoalveolar Sockets J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: Villa R, Ranger B. Immediate and early function of implants placed in extraction sockets of maxillary infected teeth: A pilot study. J Prosthet Dent Jun; 97(6 Suppl):S96-S Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S. Immediate Implant Placement Into Fresh Extraction Sites With Chronic Periapical Pathologic Features Combined With Plasma Rich in Growth Factors: Preliminary Results of Single-Cohort Study. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67:
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