SCHEMA OFFERTA ECONOMICA LOTTI 1-9

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1 SCHEMA OFFERTA ECONOMICA LOTTI 9 Marca da bollo PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA, MANUTENZIONE, RIPARAZIONE, SANIFICAZIONE, STOCCAGGIO, GESTIONE A MAGAZZINO E DISTRIBUZIONE DEGLI "AUSILI PER ASSISTENZA PROTESICA" DI CUI AL D.M. /99 ALLE AZIENDE SANITARIE N. 0 E sottoscritto/a ().nat..a il.. in qualità di...della Ditta. Codice Fiscale. Partita IVA Sede Legale. ( ) L offerta deve essere firmata in ogni pagina dal Legale Rappresentante della ditta concorrente o persona munita di comprovati poteri di firma, il cui atto attestante i poteri di firma sia stato prodotto nella busta n. Documentazione Amministrativa. In caso di R.T.I., Consorzio ordinario, G.E.I.E. non costituito riportare i dati dei Rappresentanti Legali e di tutte le imprese raggruppande o consorziande con sottoscrizione dell offerta da parte di tutte le imprese. D I C H I A R A di aver preso visione e di accettare incondizionatamente quanto riportato nel disciplinare di gara, nel capitolato tecnico e nelle Condizioni Generali di Contratto per le Forniture di Beni e Servizi delle Aziende Sanitarie che la forma di costituzione del deposito cauzionale definitivo prescelta in caso di aggiudicazione è la seguente: ; che l offerta è vincolata per 80 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa; che l offerta, con particolare riferimento agli oneri relativi alla sicurezza, è congrua e remunerativa in relazione a quanto previsto all art. 86 del D. Lgs. 6/06; che la persona delegata alla firma dell eventuale contratto è il/la sig./sig.ra: nato a il codice fiscale qualifica ; O F F R E LOTTO AUSILI PER EVACUAZIONE COD ISO 09. RIF. ) SEDIA PER WC E DOCCIA RIF. ) SEDIA GIREVOLE PER VASCA RIF. ) RIALZO STABILIZZANTE PER WC ULSS 0 ED ULSS IVA ( ed in lettere)

2 LOTTO AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE UTILIZZATI CON UN BRACCIO COD ISO.0 RIF. ) Stampella RIF. ) STAMPELLA CON AMMORTIZZATORE RIF. ) STAMPELLA CON APPOGGIO SOTTOASCELLARE RIF. ) TRIPODE RIF. 5) TRIPODE CON APPOGGIO BRACHIALE RIF. 6) QUADRIPODE REGOLABILE RIF. 7) QUADRIPODE REGOLABILE CON APPOGGIO ANTIBRACHIALE ULSS 0 ED ULSS IVA ( ed in lettere) LOTTO AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE UTILIZZATI CON DUE BRACCIA COD ISO.06 RIF. ) DEAMBULATORE RIGIDO CON APPOGGIO AL TERRENO RIF. ) DEAMBULATORE ARTICOLATO IN GRADO DI ASSECONDARE MECCANICAMENTE LA DEAMBULAZIONE RIF. ) DEAMBULATORE CON DUE RUOTE E DUE PUNTALI DI APPOGGIO AL TERRENO RIF. ) DEAMBULATORE CON DUE RUOTE E DUE PUNTALI DI APPOGGIO AL TERRENO CON MANUBRIO REGOLABILE RIF. 5) RUOTE PIROETTANTI SENZA FRENO DI STAZIONAMENTO PROVVISTO POSTERIORMENTE DI SISTEMA BLOCCANTE IN FASE DI CARICO (freno a pressione) RIF. 6) RUOTE PIROETTANTI CON FRENO DI STAZIONAMENTO CON SOTTOASCELLARI ULSS 0 ED ULSS RIF. 7) BARRE DI APPESANTIMENTO IN ACCIAIO PIENO (da fornire al paio) RIF. 8) RUOTE PIROETTANTI CON FRENO DI STAZIONAMENTO RIF. 9) RUOTE CON FRENO AZIONABILE A MANO IVA

3 RIF. 0) RUOTE CON FRENO AZIONABILE A MANO CON APPOGGI ANTIBRACHIALI SINGOLI SEPARATI ( ed in lettere) LOTTO CARROZZINE COD ISO., VEICOLI COD ISO.7, AUSILI PER LA POSIZIONE SEDUTA COD ISO 8.09 ULSS 0 ED ULSS RIF. ) CARROZZINA CON TELAIO RIGIDO 0 MANOVRABILE DALL ACCOMPAGNATORE RIF. ) CARROZZINA A TELAIO RIGIDO RECLINABILE 8 MANOVRATA DALL ACCOMPAGNATORE RIF. ) CON MANI SULLE RUOTE POSTERIORI CON WC ESTRAIBILE RIF. ) CON MANI SULLE RUOTE POSTERIORI SENZA WC ESTRAIBILE RIF. 5) CON MANI SULLE RUOTE ANTERIORI CON WC ESTRAIBILE RIF. 6) Aggiuntivi alle carrozzine: Cinghia pettorale RIF. 7) Aggiuntivi alle carrozzine: divaricatore imbottito regolabile RIF. 8)..06. Aggiuntivi alle carrozzine: schienale prolungato regolabile o poggiatesta RIF. 9) Aggiuntivi alle carrozzine: braccioli regolabili in altezza RIF. 0)..06. Aggiuntivi alle carrozzine: variazione larghezza (inferiore a 0 cm e da 5 a 50 cm) RIF. )..06. Aggiuntivi alle carrozzine: variazione larghezza (superiore a 50 cm) RIF. ) Aggiuntivi alle carrozzine: tavolino con incavo avvolgente e bordi RIF. ) Aggiuntivi alle carrozzine: Rivestimento del sedile imbottito senza cuciture RIF. )..06. Aggiuntivi alle carrozzine: Sedile senza cuciture con imbottitura in gel Atossico RIF. 5) CARROZZINE PIEGHEVOLI AD AUTOSPINTA CON DUE MANI SULLE RUOTE POSTERIORI 70 RIF. 6) CARROZZINE PIEGHEVOLI AD AUTOSPINTA CON DUE MANI SULLE RUOTE POSTERIORI 80 RIF. 7) PASSEGGINO CHIUDIBILE AD OMBRELLO RIF. 8) Aggiuntivi: riduttori di larghezza del sedile RIF. 9) Aggiuntivi: divaricatore imbottito ed estraibile IVA

4 RIF. 0) Aggiuntivi:scocca rigida imbottita supplementare con fianchetti; poggiatesta; cintura di sicurezza e divaricatore. RIF. ).7.0. Aggiuntivi: poggiapiedi regolabili e ribaltabili RIF. ) SEGGIOLONE POLIFUNZIONALE ( ed in lettere) LOTTO 5 AUSILI PER IL SOLLEVAMENTO COD ISO.6 ULSS 0 ED ULSS RIF. ) SOLLEVATORE MOBILE A IMBRACATURA POLIFUNZIONALE 6 RIF. ) Aggiuntivi: imbragatura ad amaca con contenzione del capo 88 RIF. ) SOLLEVATORE ELETTRICO MEDIANTE SISTEMA A BASSA TENSIONE ALIMENTATO DA BATTERIA RICARICABILE (COMPRESO DI CARICABATTERIA) 7 RIF. ) SOLLEVATORE ELETTRICO PER PESI ELEVATI MEDIANTE SISTEMA A BASSA TENSIONE ALIMENTATO DA BATTERIA RICARICABILE (COMPRESO DI CARICABATTERIA) IVA

5 LOTTO 6 AUSILI ANTIDECUBITO COD ISO 0. RIF. ) CUSCINO IN FIBRA CAVA SILICONATA RIF. ) CUSCINO IN GEL FLUIDO RIF. ) CUSCINO IN MATERIALE VISCOELASTICO COMPATTO RIF. ) CUSCINO COMPOSITO CON BASE ANATOMICA PREFORMATA O BASE CON FORMAZIONE PERSONALIZZATA, INTEGRATA CON FLUIDI AUTOMODELLANTI RIF. 5) CUSCINO A BOLLE D ARIA A MICRO INTERSCAMBIO RIF. 6) MATERASSO VENTILATO IN ESPANSO COMPOSITO, REALIZZATO CON MATERIALI DI DIVERSA DENSITÀ PER GARANTIRE LO SCARICO DIFFERENZIATO DELLE PRESSIONI A LIVELLO DELLE SPECIFICHE ZONE CORPOREE ULSS 0 ED ULSS 0 9 RIF. 7) MATERASSO IN FIBRA CAVA SILICONATA RIF. 8) MATERASSO IN FIBRA CAVA SILICONATA AD INSERTI ASPORTABILI RIF. 9) MATERASSO AD ELEMENTI INTERSCAMBIABILI CON COMPRESSORE RIF. 0) MATERASSO AD ELEMENTI INTERSCAMBIABILI SENZA COMPRESSORE 00 RIF. ) TRAVERSE A BOLLE D ARIA MICROINTERSCAMBIO IVA ( ed in lettere) LOTTO 7 LETTI COD ISO 8. RIF. ) LETTI A DUE MANOVELLE REGOLABILI MANUALMENTE RIF. ) LETTO ARTICOLATO ELETTRICO RIF. ) LETTO ARTICOLATO ELETTRICO LUNGHEZZA MAGGIORE RIF. ) Aggiuntivi ai letti: Base elettrica per letto regolabile in altezza. Base che permette l alzata e discesa elettrica del letto. Altezza minima della base da terra al massimo 5 0cm RIF. 5) Aggiuntivi ai letti: sponde di contenimento. Di tipo asportabile con sistemi di ancoraggio per mezzo di ganci a molla da applicare sui modelli: letto ad manovella; letto a manovelle; letto articolato elettrico(anche modello di 0cm di lunghezza. In acciaio cromato o in lega leggera ad alta resistenza) ULSS 0 ED ULSS IVA

6 RIF. 6) Aggiuntivi ai letti: sponde universali adattabili a tutti i tipi di letto affinché si protegga dal rischio caduta l assistito che non necessita della fornitura di letto ortopedico; I traversi da posizionare sotto il materasso devono essere telescopici affinché si possano adeguare ad ogni letto.(singoli, matrimoniali, piazza e ½); 57 RIF. 7) Aggiuntivi ai letti:supporto per alzarsi dal letto. In acciaio con maniglia regolabile in altezza. Stabile per assistiti di peso almeno fino a Kg. 0. RIF. 8) Aggiuntivi ai letti: supporto per alzarsi dal letto con base a pavimento. In acciaio con maniglia regolabile in altezza. Stabile per assistiti di peso almeno fino a Kg. 0; Struttura in acciaio cromato o verniciato con maniglia regolabile. RIF. 9) ( ed in lettere) LOTTO 8 APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO COD ISO 8.0 RIF. ) MONTASCALE A CINGOLI RIF. ) MONTASCALE A RUOTE ULSS 0 ED ULSS IVA ( ed in lettere) LOTTO 9 PROTESI NON DI ARTO ISO 06.0 RIF. ) PROTESI MAMMARIA ESTERNA DEFINITIVA ULSS 0 ED ULSS IVA ( ed in lettere) Luogo e Data Timbro e firma

7 SCHEMA OFFERTA ECONOMICA LOTTO 0 Marca da bollo PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA, MANUTENZIONE, RIPARAZIONE, SANIFICAZIONE, STOCCAGGIO, GESTIONE A MAGAZZINO E DISTRIBUZIONE DEGLI "AUSILI PER ASSISTENZA PROTESICA" DI CUI AL D.M. /99 ALLE AZIENDE SANITARIE N. 0 E sottoscritto/a ().nat..a il.. in qualità di...della Ditta. Codice Fiscale. Partita IVA Sede Legale. ( ) L offerta deve essere firmata in ogni pagina dal Legale Rappresentante della ditta concorrente o persona munita di comprovati poteri di firma, il cui atto attestante i poteri di firma sia stato prodotto nella busta n. Documentazione Amministrativa. In caso di R.T.I., Consorzio ordinario, G.E.I.E. non costituito riportare i dati dei Rappresentanti Legali e di tutte le imprese raggruppande o consorziande con sottoscrizione dell offerta da parte di tutte le imprese. D I C H I A R A di aver preso visione e di accettare incondizionatamente quanto riportato nel disciplinare di gara, nel capitolato tecnico e nelle Condizioni Generali di Contratto per le Forniture di Beni e Servizi delle Aziende Sanitarie che la forma di costituzione del deposito cauzionale definitivo prescelta in caso di aggiudicazione è la seguente: ; che l offerta è vincolata per 80 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione della stessa; che l offerta, con particolare riferimento agli oneri relativi alla sicurezza, è congrua e remunerativa in relazione a quanto previsto all art. 86 del D. Lgs. 6/06; si specifica inoltre che l incidenza percentuale del costo per oneri della sicurezza (afferenti all esercizio dell attività della ditta) che la persona delegata alla firma dell eventuale contratto è il/la sig./sig.ra: nato a il codice fiscale qualifica ; O F F R E LOTTO 0 SERVIZIO DI MANUTENZIONE, RIPARAZIONE, SANIFICAZIONE, STOCCAGGIO E GESTIONE A MAGAZZINO DEGLI AUSILI PROTESICI RICONDIZIONATI GESTIONE AUSILI RICONDIZIONATI SEDIA PER WC E DOCCIA con foro ovale centrale AGGIUNTIVI compresi nel dispositivo PREZZO OFFERTO (C=AxB) ISOLE (D) PREZZO ISOLE OFFERTO (E) ISOLE in cifre (F=DxE) in cifre (C+F) SEDIA GIREVOLE PER VASCA RIALZO STABILIZZANTE PER WC AGGIUNTIVI COMPRESI Staffe di bloccaggio al wc (al paio) RUOTE PIROETTANTI SENZA FRENO DI STAZIONAMENTO PROVVISTO POSTERIORMENTE DI SISTEMA BLOCCANTE IN FASE DI CARICO

8 RUOTE PIROETTANTI CON FRENO DI STAZIONAMENTO CON SOTTOASCELLARI (con aggiuntivi) 98 RUOTE CON FRENO AZIONABILE A MANO (con aggiuntivi) 70 5 CARROZZINA CON TELAIO RIGIDO MANOVRABILE DALL ACCOMPAGNATORE 8 77 CARROZZINA A TELAIO RIGIDO RECLINABILE MANOVRATA DALL ACCOMPAGNATORE 70 7 CARROZZINA A TELAIO RIGIDO MANOVRABILE DALL ACCOMPAGNATORE CON REGOLAZIONE SERVOASSISTITA 6 CON MANI SULLE RUOTE POSTERIORI CON WC ESTRAIBILE CON MANI SULLE RUOTE POSTERIORI SENZA WC ESTRAIBILE 9 CON MANI SULLE RUOTE ANTERIORI CON WC ESTRAIBILE CARROZZINE PIEGOVOLI AD AUTOSPINTA CON DUE MANI SULLE RUOTE POSTERIORI PASSEGGINO CHIUDIBILE AD OMBRELLO SEGGIOLONE A TRAMOGGIA SEGGIOLONE POLIFUNZIONALE 6 SOLLEVATORE MOBILE A IMBRACATURA POLIFUNZIONALE SOLLEVATORE ELETTRICO MEDIANTE SISTEMA A BASSA TENSIONE ALIMENTATO DA BATTERIA RICARICABILE (COMPRESO DI CARICABATTERIA) 98 LETTI A DUE MANOVELLE REGOLABILI MANUALMENTE LETTO ARTICOLATO LETTO ARTICOLATO ELETTRICO SPONDE DI CONTENIMENTO SPONDE UNIVERSALI SUPPORTO PER ALZARSI DAL LETTO 0 SUPPORTO PER ALZARSI DAL LETTO CON BASE A PAVIMENTO MONTASCALE A CINGOLI MONTASCALE A RUOTE IVA DA APPLICARE G= COMPLESSIVO AUSILI RICONDIZIONATI GESTIONE AUSILI NUOVI RIF SEDIA PER WC E DOCCIA RIF SEDIA GIREVOLE PER VASCA RIF RIALZO STABILIZZANTE PER WC RIF Stampella RIF STAMPELLA CON AMMORTIZZATORE RIF STAMPELLA CON APPOGGIO SOTTOASCELLARE (H) PREZZO OFFERTO (L) (M=HxL) ISOLE (N) 8 PREZZO ISOLE OFFERTO (O) ISOLE in cifre (P=NxO) in cifre (M+P)

9 RIF TRIPODE RIF TRIPODE CON APPOGGIO BRACHIALE RIF QUADRIPODE REGOLABILE RIF QUADRIPODE REGOLABILE CON APPOGGIO ANTIBRACHIALE RIF DEAMBULATORE RIGIDO CON APPOGGIO AL TERRENO RIF DEAMBULATORE ARTICOLATO IN GRADO DI ASSECONDARE MECCANICAMENTE LA DEAMBULAZIONE RIF DEAMBULATORE CON DUE RUOTE E DUE PUNTALI DI APPOGGIO AL TERRENO RIF DEAMBULATORE CON DUE RUOTE E DUE PUNTALI DI APPOGGIO AL TERRENO CON MANUBRIO REGOLABILE RIF RUOTE PIROETTANTI SENZA FRENO DI STAZIONAMENTO PROVVISTO POSTERIORMENTE DI SISTEMA BLOCCANTE IN FASE DI CARICO RIF RUOTE PIROETTANTI CON FRENO DI STAZIONAMENTO CON SOTTOASCELLARI 65 RIF BARRE DI APPESANTIMENTO IN ACCIAIO PIENO RIF RUOTE PIROETTANTI CON FRENO DI STAZIONAMENTO RIF RUOTE CON FRENO AZIONABILE A MANO RIF RUOTE CON FRENO AZIONABILE A MANO CON APPOGGI ANTIBRACHIALI SINGOLI SEPARATI RIF CARROZZINA CON TELAIO RIGIDO MANOVRABILE DALL ACCOMPAGNATORE RIF CARROZZINA A TELAIO RIGIDO RECLINABILE MANOVRATA DALL ACCOMPAGNATORE RIF CON MANI SULLE RUOTE POSTERIORI CON WC ESTRAIBILE RIF CON MANI SULLE RUOTE POSTERIORI SENZA WC ESTRAIBILE RIF CON MANI SULLE RUOTE ANTERIORI CON WC ESTRAIBILE CARROZZINE PIEGHEVOLI AD AUTOSPINTA CON DUE MANI SULLE RUOTE POSTERIORI CARROZZINE PIEGHEVOLI AD AUTOSPINTA CON DUE MANI SULLE RUOTE POSTERIORI 70 0 RIF PASSEGGINO CHIUDIBILE AD OMBRELLO SEGGIOLONE POLIFUNZIONALE RIF SOLLEVATORE MOBILE A IMBRACATURA POLIFUNZIONALE 6

10 RIF SOLLEVATORE ELETTRICO MEDIANTE SISTEMA A BASSA TENSIONE ALIMENTATO DA BATTERIA RICARICABILE (COMPRESO DI CARICABATTERIA). 5 RIF SOLLEVATORE ELETTRICO PER PESI ELEVATI MEDIANTE SISTEMA A BASSA TENSIONE ALIMENTATO DA BATTERIA RICARICABILE (COMPRESO DI CARICABATTERIA) RIF CUSCINO IN FIBRA CAVA SILICONATA. RIF CUSCINO IN GEL FLUIDO RIF CUSCINO IN MATERIALE VISCOELASTICO COMPATTO RIF CUSCINO COMPOSITO CON BASE ANATOMICA PREFORMATA O BASE CON FORMAZIONE PERSONALIZZATA, INTEGRATA CON FLUIDI AUTOMODELLANTI RIF CUSCINO A BOLLE D ARIA A MICRO INTERSCAMBIO RIF MATERASSO VENTILATO IN ESPANSO COMPOSITO, REALIZZATO CON MATERIALI DI DIVERSA DENSITÀ PER GARANTIRE LO SCARICO DIFFERENZIATO DELLE PRESSIONI A LIVELLO DELLE SPECIFICHE ZONE CORPOREE RIF MATERASSO IN FIBRA CAVA SILICONATA. RIF MATERASSO IN FIBRA CAVA SILICONATA AD INSERTI ASPORTABILI. RIF MATERASSO AD ELEMENTI INTERSCAMBIABILI CON COMPRESSORE RIF MATERASSO AD ELEMENTI INTERSCAMBIABILI SENZA COMPRESSORE 60 0 RIF TRAVERSE A BOLLE D ARIA MICROINTERSCAMBIO RIF LETTI A DUE MANOVELLE REGOLABILI MANUALMENTE. RIF LETTO ARTICOLATO ELETTRICO. RIF LETTO ARTICOLATO ELETTRICO LUNGHEZZA MAGGIORE. RIF Aggiuntivi ai letti: Base elettrica per letto regolabile in altezza. RIF Aggiuntivi ai letti: sponde di contenimento. Di tipo asportabile con sistemi di ancoraggio per mezzo di ganci a molla da applicare sui modelli: letto ad manovella; letto a manovelle; letto articolato elettrico (anche modello di 0cm di lunghezza. In acciaio cromato o in lega leggera ad alta resistenza) RIF Aggiuntivi ai letti: sponde universali adattabili a tuttii tipidi letto affinché si protegga dal rischio caduta l assistito che non necessita della fornitura di letto ortopedico; I traversi da posizionare sotto il materasso devono essere telescopici affinché si possano adeguare ad ogni letto.(singoli, matrimoniali, piazza e ½); RIF Aggiuntivi ai letti:supporto per alzarsi dal letto. In acciaio con maniglia regolabile in altezza. Stabile per assistiti di peso almeno fino a Kg

11 RIF Aggiuntivi ai letti: supporto per alzarsi dal letto con base a pavimento. In acciaio con maniglia regolabile in altezza. Stabile per assistiti di peso almeno fino a Kg. 0; Struttura in acciaio cromato o verniciato con maniglia regolabile. RIF Aggiuntivi ai letti: set di ruote quattro ruote del diametrodimm.5dicuialmenoduedotatedi freno di stazionamento sia sulla ruota che sull asse di rotazione. RIF MONTASCALE A CINGOLI RIF MONTASCALE A RUOTE IVA DA APPLICARE Q= COMPLESSIVO GESTIONE AUSILI NUOVI (G+Q) ( ed in lettere) Luogo e Data Timbro e firma