LA FECONDAZIONE NATURALE 3 CENNI ANATOMICI.3 L'INFERTILITA'

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1 FASCICOLO INFORMATIVO

2 La scelta di fornire ai nostri pazienti questo fascicolo informativo nasce dall esigenza di Bioroma di accompagnare passo dopo passo le coppie che si rivolgono al suo Centro. Consapevoli di quanto un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita possa essere faticoso, difficile e impegnativo, desideriamo rendervi partecipi e informati su tutte le procedure utilizzate e darvi la possibilità di chiarire tutti i dubbi che potreste avere. L equipe Bioroma si rende comunque sempre disponibile per qualsiasi ulteriore chiarimento, con la speranza di poter condividere insieme a voi un comune sogno.

3 INDICE LA FECONDAZIONE NATURALE 3 CENNI ANATOMICI.3 L'INFERTILITA' 4 Definizione ed epidemiologia.4 Le cause di infertilità..4 L'impatto psicologico dell'infertilità.4 CURARE L'INFERTILITA'...6 Le terapie dell'infertilità: I livello..6 Le terapie dell'infertilità: II livello.8 Le terapie dell'infertilità: III livello..11 SERVIZIO DI CONSULENZA E SOSTEGNO PSICOLOGICO..12

4 LA FECONDAZIONE NATURALE Il fenomeno della fecondazione umana presuppone la penetrazione dello spermatozoo nelle vie genitali femminili, la sua venuta a contatto con la cellula uovo e la penetrazione nella medesima. Tra milioni di spermatozoi presenti nel liquido seminale, uno solo è destinato a penetrare nella cellula uovo ed a fecondarla. Quando gli spermatozoi raggiungono l'uovo, esso emette un rilievo in corrispondenza del quale penetra la testa dello spermatozoo più vicino. Il nucleo contenuto nella testa dello spermatozoo e quello dell'uovo si fondono e ne deriva finalmente il nucleo completo dell'uovo fecondato. Dall'uovo fecondato e dal nucleo completo, ricostruito con il patrimonio cromosomico per proliferazione cellulare, inizia il processo di evoluzione verso l'abbozzo embrionale da cui si sviluppa il nuovo organismo. CENNI ANATOMICI Per capire in fondo le cause che intervengono nell infertilità femminile dobbiamo capire come è strutturato l apparato riproduttivo femminile e come avviene la fecondazione naturale. Il sistema riproduttivo femminile, è formato dagli organi genitali esterni (la vulva) e dagli organi genitali interni, cioè la vagina, l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie o gonadi, che sono gli organi riproduttivi veri e propri. Le tube di Falloppio sono strutture fondamentali ai fini della riproduzione. Infatti, mettono in comunicazione l'utero con la cavità peritoneale. Le tube o salpingi sono due sottili canali che si estendono dall'utero verso le ovaie. All'estremità finale di ciascuna tuba c'è un'apertura più ampia, simile a una trombetta (infatti, le tube si chiamano anche trombe di Falloppio). Questa parte finale, chiamata padiglione, è formata da piccole protuberanze, le fimbrie, che con il loro movimento sono capaci di avvolgere l'ovaia. In questo modo l'ovocita espulso durante l'ovulazione viene raccolto e convogliato dentro le tube. La muscolatura delle tube si contrae con movimenti simili a quelli dell'intestino, che spingono l'ovocita lungo le tube. È all'interno delle tube che l'ovocita incontra gli spermatozoi e viene fecondato. Nei successivi 4 giorni l'ovocita fecondato continua a dividersi per poi muoversi verso la cavità uterina, dove si impianterà circa 6 giorni dopo la fecondazione. L ovulazione è il momento durante il quale l'ovocita viene espulso dalle ovaie e avviene di norma attorno al quattordicesimo giorno del ciclo mestruale (cioè, mediamente, dai 16 ai 12 giorni prima dell'inizio del flusso mestruale). Quando il follicolo ovarico raggiunge le sue massime dimensioni provoca un rigonfiamento visibile sulla superficie dell'ovaia che prende l'aspetto di un'area biancastra chiamata stigma. A questo punto le fimbrie dell'ovidotto, che nel periodo dell'ovulazione si sono avvicinate alle ovaie, catturano l'ovocita e lo spingono all'interno dell'ovidotto. Dopo l'ovulazione il follicolo che ha rilasciato l'ovocita si trasforma nel corpo luteo. Se l'ovocita è stato fecondato e si verifica l'impianto dell'embrione, l'endometrio rimane spesso e il corpo luteo continua a produrre progesterone finché la placenta non sarà in grado di produrne da sola. Se invece non si verifica una gravidanza il corpo luteo smette progressivamente di produrre progesterone e, circa 14 giorni dopo l'ovulazione, degenera definitivamente e si presenta il ciclo mestruale.

5 L INFERTILITA DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA L'infertilità si definisce come l'incapacità di concepire un figlio dopo un anno di rapporti sessuali non protetti. Si parla di infertilità primaria o primitiva quando la donna non ha mai avuto una gravidanza, e di infertilità secondaria quando la donna ha già avuto una gravidanza ma ha difficoltà a restare nuovamente incinta. L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che l'infertilità colpisce circa 80 milioni di persone nel mondo e che almeno una coppia su dieci (cioè il 10% delle coppie) soffre di infertilità primaria o secondaria. Molti ritengono però che l'incidenza dell'infertilità sia maggiore, soprattutto nel mondo industrializzato, e che riguardi il 20% delle coppie. In Italia si calcola che circa il 15% delle coppie che cercano un figlio non riesca ad averne. LE CAUSE DI INFERTILITA Le cause di infertilità possono riguardare il partner maschile, quello femminile od entrambi ma in circa il 17% dei casi non è possibile riconoscere alcuna causa precisa alla base della condizione (forme idiopatiche). Tra le possibili cause di infertilità si indicano essenzialmente i seguenti fattori: Fattore maschile; Endometriosi; Fattore tubarico; Altre cause; Forme idiopatiche L'IMPATTO PSICOLOGICO DELL'INFERTILITÀ La procreazione costituisce il desiderio profondo di ogni individuo di avere un figlio e rappresenta una tappa evolutiva fondamentale dell acquisizione dell identità psicosociale individuale e dell identità di coppia. La diagnosi di sterilità può rappresentare spesso una "sentenza senza appello", che può essere vissuta come una vera e propria "crisi di vita" capace di mettere in discussione non soltanto il significato della propria vita, ma anche quello della propria relazione. Fin dai tempi più antichi, infatti, l uomo ha investito gran parte delle sue energie nella perpetuazione della specie, vista come dono, e ha temuto la sterilità come una sorta di "maledizione" che sconvolge drasticamente la vita personale, coniugale e sociale. Questo permette di comprendere come una coppia che non sceglie liberamente di non avere figli possa sentirsi in qualche modo privata di qualcosa di naturale e di voluto e che quindi possa vivere con sofferenza e dolore questa situazione. In un sistema di vita già carico di tensioni come quello moderno, il ritardo della gravidanza da parte della coppia, gli accertamenti clinici, l ansia e l insicurezza per il loro esito, determinano l attivazione del sistema neuroendocrino dello stress con alterazioni della secrezione ormonale. Si producono cioè sostanze chiamate "indicatori biologici dello stress", che esercitano un azione sfavorevole sulla fertilità sia maschile che femminile. Il processo psicologico dell infertilità La sterilità, da un punto di vista psicologico, non è un fattore statico ma un fenomeno altamente dinamico. Le reazioni psicologiche all incapacità di procreare hanno una loro evoluzione, nascono e si sviluppano attraverso un processo che risulta essere costituito da fasi comuni alla maggioranza delle persone.

6 Le prime reazioni alla scoperta di essere sterili sono generalmente lo shock e il senso di perdita, seguiti dal rifiuto e dalla negazione; emergerebbero poi una forte rabbia e un senso di colpa e di isolamento con modificazioni e ripercussioni sull identità personale e di coppia e nei rapporti sociali, per giungere in fine alla risoluzione (Menning, 1980). Si è visto che le fasi dell elaborazione della sterilità hanno una grande somiglianza con quelle dell elaborazione del lutto (Kübler Ross, 1994); quest'ultimo verrebbe, infatti, generalmente elaborato attraverso un processo che si snoda nelle seguenti cinque fasi: rifiuto e isolamento, la collera, venire a patti, la depressione, l accettazione. La maggior parte delle coppie che incontrano difficoltà ad avere un bambino è inizialmente stupefatta. In effetti, molte persone credono che la gravidanza arrivi naturalmente dopo che si interrompe la contraccezione. In seguito alla visita specialistica che ha appurato le cause e dopo una diagnosi di sterilità, per i coniugi apprendere che hanno un problema legato alla fertilità è uno shock, perché questa notizia mette in crisi i loro progetti di vita e le loro convinzioni. Il sentimento peggiore successivo allo shock è proprio quello della perdita e della privazione. Molte persone parlano del senso di privazione come di qualcosa di difficile da accettare perché ci si sente privati di qualcosa che non esiste. Poiché quel senso di lutto che si prova, è per qualcosa di fisicamente o socialmente intangibile. Tra gli altri sentimenti che una coppia può sperimentare ci sono poi il rifiuto e la negazione della situazione di sterilità. Il rifiuto è una reazione considerata del tutto normale se limitata ad un breve periodo, viceversa, diviene patologica se si protrae nel tempo, in quanto si ha la negazione del problema. Effetti sull identità personale, di coppia e sulla vita sociale Gli uomini soffrono intimamente come le loro compagne per una diagnosi di sterilità, ma molti di loro sembrano adattarsi alla mancanza di figli più facilmente delle donne. La sterilità nelle donne, infatti, incide significativamente di più, rispetto agli uomini, sul senso di colpa verso se stesse e sulla stima di sé. L altalena delle emozioni sperimentate durante la lotta alla sterilità ha la capacità di sconvolgere poi il rapporto di coppia poiché si creano molte tensioni che possono avere come risultato il deteriorarsi o il rafforzarsi della relazione. Un altra conseguenza della sterilità nella coppia sono i possibili disagi che possono rilevarsi nella sfera della sessualità. Molto spesso anche le relazioni sociali più ampie vengono modificate e disturbate dall esperienza della sterilità; i suoi effetti, infatti, non si limitano alla coppia sterile ma ne sono toccati un gran numero di potenziali nonni, parenti e amici. Se però da un lato i collegamenti con le reti amicali e familiari si restringono, contemporaneamente tendono però ad aumentare i contatti con i medici. Dopo che i partner sono passati attraverso tutte le emozioni collegate alla scoperta di non essere fertili, è necessario che la coppia, al fine di affrontare il problema, consideri la propria sterilità come una condizione e non come una menomazione, conservando la lucidità necessaria per affrontare il problema. Sebbene, infatti, una diagnosi di sterilità vada a minare l integrità della persona, il suo benessere bio-psico-sociale, questo non significa che l individuo e la coppia siano destinati a vivere questo malessere per sempre. Sarebbe auspicabile, infatti, che questa fase così delicata venisse vissuta come una fase di "rimessa in discussione", di analisi delle difficoltà, per trovare un equilibrio più stabile e benefico. Per far ciò può essere molto utile un supporto psicologico che permetterebbe l elaborazione delle emozioni legate alla sterilità e un riesame obiettivo della situazione che si sta vivendo, favorendo un accettazione il più possibile serena della propria vita. L aspetto psicologico ed emotivo nel settore della sterilità ha un ruolo rilevante sia come con-causa nel determinarla sia come effetto della patologia stessa e dei suoi trattamenti. Di conseguenza il Centro Bioroma utilizza un approccio olistico al paziente mediante un costante supporto psicologico da associare al trattamento specialistico.

7 CURARE L'INFERTILITA' LE TERAPIE DELL INFERTILITA : I LIVELLO Le tecniche di PMA di base sono accomunate dal fatto che prevedono una minima o nessuna manipolazione dei gameti e una fecondazione in vivo, cioè una fecondazione che avviene all'interno del corpo della donna, come nella procreazione naturale. MONITORAGGIO ECOGRAFICO DELL OVULAZIONE CON RAPPORTI MIRATI La forma più semplice di PMA è il monitoraggio ecografico dell ovulazione, che consiste nel controllare tramite una serie di ecografie, la crescita del follicolo fino al momento dell'ovulazione (dalla fine delle mestruazioni fino a ovulazione avvenuta). Il monitoraggio viene eseguito nella sede operativa di Bioroma presso la Clinica Valle Giulia, da un medico specialista dell equipe che annoterà i risultati ottenuti dall ecografia in un apposita scheda. La frequenza del monitoraggio viene valutata di volta in volta e di caso in caso dal medico, in base alla crescita del follicolo. Quando il follicolo ha raggiunto dimensioni di circa 18 mm di diametro si può somministrare un ulteriore farmaco (Gonasi - Ovitrelle) che promuove la maturazione finale del follicolo. Dal momento dell ovulazione fino a due giorni dopo la donna è considerata fertile, per questo motivo viene invitata ad avere rapporti mirati in questo lasso di tempo. Una volta che ci si è accertati dello scoppio follicolare si propone, a seconda dei casi, alla donna, la somministrazione di progesterone per via vaginale fino al giorno prima del test di gravidanza (che si fa a 14 giorni dallo scoppio del follicolo). In caso di test negativo si sospende tutta la terapia prescritta e si aspetta la comparsa del ciclo mestruale. Se il test è positivo si contatta subito il medico curante e si continua la terapia farmacologica. MONITORAGGIO ECOGRAFICO CON INDUZIONE DELL OVULAZIONE Il monitoraggio può essere eseguito anche con un induzione farmacologica dell ovulazione, in donne che da sole non riescono ad ovulare. I farmaci più usati sono il clomifene e le gonadotropine. Il clomifene (Clomid) è un farmaco tipicamente prescritto in patologie della fertilità alle donne, per stimolare l'ovulazione innalzando i livelli di gonadotropine. Quando viene usato? In donne che non ovulano oppure in donne che ovulano per stimolare l ovaio a produrre più follicoli. In che dose va preso? La dose è generalmente di 1 compressa al giorno dal 3 giorno del ciclo per 5 giorni che può essere continuata se la donna non risponde alla terapia. Le gonadotropine sono sostanze ad azione ormonale normalmente prodotte dall'organismo, le quali stimolano le gonadi (cioè gli organi sessuali) sia nell'uomo che nella donna. Nella donna le gonadotropine sono rappresentate dall'ormone Follicolo Stimolante (FSH) e dall'ormone Luteinizzante (LH). L'FSH è prodotto principalmente nella prima fase del ciclo ed agisce stimolando il reclutamento e lo sviluppo dei follicoli. I livelli di LH aumentano invece intorno alla metà del ciclo quando si verifica l ovulazione. Che tipi di gonadotropine esistono? Fino a qualche anno fa le uniche

8 gonadotropine utilizzabili, a livello farmacologico, erano le gonadotropine umani menopausali estratte dalle urine di donne in menopausa. Tali farmaci sono ancora largamente usati (Meropur, Fostimon). Da qualche anno a questa parte i progressi dell ingegneria biochimica hanno consentito di ottenere la sintesi in laboratorio di tali sostanze per cui sono disponibili anche le gonadotropine ricombinanti che possono essere costituite da solo FSH (Puregon, Gonal-f) o da solo LH (Luveris). Tali farmaci vengono somministrati per via iniettiva a vari dosaggi sulla base di piani di terapia personalizzati in rapporto alle caratteristiche fisiche della paziente (età, costituzione corporea etc.) ed alla metodica di Procreazione Medicalmente Assistita che si intende utilizzare (IUI, FIVET/ICSI). Come somministrali? La maggior parte dei farmaci usati viene utilizzata per via sottocutanea. Questo tipo di iniezione consiste nell introduzione del farmaco nel tessuto che si trova tra pelle e muscolo. La zona dove effettuare l iniezione sottocutanea è intorno all ombelico, sui fianchi, nella parte anteriore delle cosce, nei glutei e nelle braccia con delle siringhe da insulina. Se il farmaco è costituito da due fiale: una che contiene un liquido (è un solvente) e l altra che contiene la polvere (è il farmaco vero e proprio) bisogna procedere così: - con la siringa si aspira il liquido - si introduce il liquido nella fiala contenente la polvere (SENZA agitare) - si aspira di nuovo tutto il liquido e si inietta Si può usare 1 liquido per sciogliere fino a 3 polveri, mentre se la dose supera le 4 polveri bisogna dividerla in due iniezioni. Consigli pratici Prima di fare l iniezione bisogna assicurarsi che il liquido non contenga bolle d aria tenendo la siringa con l ago rivolto verso l alto, guardare se ci sono bollicine e picchiettare con le dita sulla siringa per farle salire verso l alto. L INSEMINAZIONE INTRAUTERINA La più nota e diffusa tra le tecniche di PMA di base, è l inseminazione, e consiste nell'introdurre gli spermatozoi all'interno del corpo della donna per favorire il loro incontro con l'ovocita. L'inseminazione può avvenire su ciclo spontaneo o dopo una stimolazione farmacologica. Come si svolge? 1 Fase monitoraggio dell'ovulazione 2 Fase induzione dell'ovulazione: quasi sempre il momento dell'inseminazione viene deciso somministrando una dose di gonadotropina corionica (hcg) (Gonasi - Ovitrelle), un ormone che riproduce il picco spontaneo dell'lh: poiché l'ovulazione avviene circa 36 ore dopo l'iniezione di HCG, si può calcolare il momento giusto per fare l'inseminazione. 3 Fase preparazione del liquido seminale: qualche ora prima dell'inseminazione l'uomo produce per masturbazione un campione di liquido seminale, che viene trattato in laboratorio in modo da migliorarne le caratteristiche e prepararlo per l inseminazione (selezione dei migliori spermatozoi e loro concentrazione in una piccola quantità di terreno di coltura liquido). 4 Fase inseminazione: il seme è inserito nell'utero tramite un catetere.

9 5 Fase supporto della fase post-inseminazione con farmaci: nei giorni successivi all'inseminazione si prescrive una terapia di sostegno a base di progesterone per aiutare l'impianto dell'eventuale embrione per 14 giorni dal momento dello scoppio del follicolo. Consigli pratici Il giorno dell inseminazione la paziente deve venire in clinica circa 2 ore prima del momento dell inseminazione senza necessità di stare a digiuno. Appena arrivata in clinica si deve recare dalla segretaria Bioroma che provvederà a chiamare i biologi che accompagneranno il partner in una stanza apposita per la raccolta del liquido seminale. Una volta eseguita la raccolta, il biologo prenderà in consegna il liquido, per la preparazione in laboratorio. Dopo ciò si procederà all inseminazione intrauterina. La donna starà sdraiata pochi minuti sul lettino ginecologico e poi potrà andare a casa. Per l inseminazione non è richiesta terapia di riposo a letto ma la paziente può avere una vita normale. LE TERAPIE DELL INFERTILITA : II LIVELLO Le tecniche avanzate di PMA si differenziano dalle tecniche di base perché comportano una manipolazione dei gameti femminili e maschili, e perché prevedono quasi sempre una fecondazione in vitro. La principale di queste tecniche si chiama appunto FIVET, una sigla che significa Fecondazione in Vitro ed Embrio -Transfer: si tratta in sostanza di fecondare gli ovociti in vitro e di trasferire poi nell'utero gli embrioni ottenuti. La FIVET è la madre delle tecniche avanzate di PMA. L'altra importante tecnica avanzata, la ICSI, se ne differenzia solo per il modo in cui avviene la fecondazione. La ICSI è una tecnica di micromanipolazione introdotta nella pratica clinica per risolvere casi di infertilità dovuti soprattutto ad un fattore maschile di grado severo. Non esistono sostanziali differenze nella preparazione di un ciclo di ICSI rispetto alla tradizionale FIVET, tranne per ciò che riguarda le procedure di laboratorio. Quasi sempre una FIVET prevede una fase chiamata soppressione, che consiste nel sopprimere l'attività dell'ipofisi per impedire che essa, a un certo punto del ciclo, scateni l'ovulazione un evento assolutamente normale in un ciclo naturale ma che, se avvenisse durante una FIVET, manderebbe tutto a monte: la FIVET richiede infatti che gli ovociti siano prelevati dai follicoli per essere poi fecondati in vitro, e una ovulazione spontanea li disperderebbe prima che siano prelevati. I protocolli basilari e più diffusi sono tre: (1) protocollo lungo (o down-regulation): la soppressione viene fatta con un farmaco agonista a partire dal ciclo precedente a quello della FIVET, ad esempio a partire dal 21 giorno. La stimolazione inizia poi al 2-3 giorno del ciclo successivo, quando l'attività dell ipofisi è già completamente soppressa e non ci sono più FSH e LH in circolo. (2) protocollo corto (o flare-up): la soppressione viene fatta con un farmaco agonista a partire dal 1 giorno del ciclo cioè in concomitanza con l'inizio della stimolazione. Questo protocollo sfrutta ai fini della stimolazione l'improvviso rilascio di ormoni sessuali (chiamato in inglese flare, cioè "fiammata") che si verifica subito dopo l'assunzione dell'agonista, e perciò è ritenuto più aggressivo ai fini della stimolazione ovarica. (3) protocollo corto con antagonista: gli antagonisti sono una classe di farmaci che funzionano in maniera diversa rispetto agli agonisti: mentre gli agonisti in un primo momento causano un rilascio massivo di ormoni sessuali seguito dalla loro scomparsa, gli antagonisti bloccano immediatamente la produzione delle gonadotropine. Per questo motivo vengono presi solo alcuni giorni al fine di sopprimere la produzione spontanea di FSH ed LH e quindi si prendono quando i follicoli sono quasi maturi per evitare il picco di LH.

10 Procedura pratica per ciclo stimolato Qualunque sia il protocollo adottato è indispensabile eseguire un monitoraggio ecografico dell ovulazione. La paziente dovrà venire in clinica al 7 giorno del ciclo mestruale e verrà sottoposta a prelievo ematico per effettuare il dosaggio dell ormone Estradiolo ed ecografia. Appena arrivata la paziente dovrà recarsi alla segreteria Bioroma da Patrizia o Claudia e comunicare che inizia il monitoraggio. La paziente effettuerà il monitoraggio e poi con un modulo apposito consegnato dalla segreteria dovrà recarsi al Piano -2 dove effettuerà il prelievo di sangue. Una volta effettuati sia il monitoraggio che il prelievo, la paziente può andare a casa. Sarà poi contattata telefonicamente nel pomeriggio da uno dei medici curanti per avere indicazioni sulla terapia e su quando tornare. La dose giornaliera di gonadotropine va adeguata alla risposta della singola paziente che viene valutata mediante monitoraggio ecografico e dosaggio dell estradiolo plasmatico in media ogni 2-3 giorni. Quando i follicoli hanno un diametro di circa mm, si somministra l hcg (Gonasi) e a distanza di ore viene eseguito il prelievo degli ovociti. Informazioni utili da sapere PRIMA del prelievo ovocitario Il Gonasi è un farmaco che si somministra per via intramuscolare. È indispensabile quindi che la paziente si attivi per tempo per trovare qualcuno che può fare l iniezione, considerando che è molto frequente che debba essere fatta durante la notte. Il Gonasi va fatto sempre con 2 polveri e 1 liquido in un unica somministrazione per via intramuscolare (sul gluteo). Informazioni utili PER IL GIORNO del prelievo ovocitario La mattina del prelievo ovocitario la paziente può fare una leggera colazione (thè e 3 fette biscottate) verso le ore 7 e poi deve restare a digiuno (sia solido che liquido) fino al momento del prelievo ovocitario. È fondamentale che dalla mattina eviti anche di fumare. Non è necessario portare nessun indumento da casa, poiché verrà tutto fornito dalla clinica. La paziente si deve recare in clinica circa 2 ore prima dell intervento per fare il ricovero, ed esce in giornata. Appena arrivata la paziente dovrà recarsi alla segreteria Bioroma da Patrizia o Claudia e comunicare l arrivo. Verrà quindi indirizzata in amministrazione per fare il ricovero e sarà poi accompagnata in stanza. Una volta arrivata in stanza la paziente verrà poi chiamata in sala operatoria mentre il partner rimarrà in stanza. In sala operatoria verrà somministrata una leggera sedazione (anestesia leggera fatta per via endovena). Il prelievo (pick up) ovocitario consiste nel prelevare, sotto guida ecografica per via vaginale, gli ovociti da dentro i follicoli in modo da poterli poi fecondare in vitro. L'intera procedura dura pochi minuti, a seconda della quantità di follicoli da aspirare. Il liquido follicolare, nel quale "nuota" l'ovocita, viene raccolto in una provetta e inviato subito in laboratorio, dove viene controllato al microscopio per cercare gli ovociti (invisibili a occhio nudo). Informazioni utili DOPO il prelievo ovocitario Dopo il pick-up la paziente risalirà in stanza e sarà subito cosciente. Verrà tenuta in osservazione per qualche ora per precauzione e verrà dimessa dal centro, 3-5 ore dopo il pick-up, con l'avvertenza di passare il resto della giornata a riposo e di contattare il medico per qualunque malessere dovesse insorgere. È normale avvertire un senso di tensione a livello dell addome (simile a quello mestruale) e si può avere anche qualche piccola perdita di sangue. La sera stessa del pick up si può prendere un antinfiammatorio o un farmaco miorilassante (Buscopan) dopo aver contattato il medico.

11 Subito dopo il pick-up gli ovociti vengono esaminati per valutarne lo stadio di maturazione. Dopo il primo esame, gli ovociti vengono messi in coltura in un apposito liquido e poi incubati per almeno 3 ore in una macchina che mantiene costante la temperatura (circa 37 gradi), l'umidità e altri parametri. Nel frattempo l'uomo deve produrre tramite masturbazione un campione di liquido seminale. Una volta ottenuto il campione, il liquido seminale viene esaminato per controllarne la qualità e per prepararlo alla fecondazione. La preparazione può variare a seconda della qualità degli spermatozoi; se il seme è di pessima qualità servono procedure più complesse per recuperare una quantità di spermatozoi mobili e morfologicamente normali sufficienti a fecondare gli ovociti. E in questa fase che si decide se fare una FIVET o una ICSI: nel primo caso ovociti e spermatozoi vengono messi a contatto nel liquido di coltura e si lascia che "facciano tutto da soli"; nel secondo caso si inietta uno spermatozoo in ciascun ovocita. Di solito l'indicazione a fare una ICSI anziché una FIVET è emersa già prima, in base alle varie analisi diagnostiche, ma spesso la decisione di optare per la ICSI è presa all'ultimo momento a seconda della qualità degli spermatozoi e della quantità di ovociti recuperati. Dopo essere stati fecondati gli ovociti vengono rimessi in coltura per alcune ore. Il controllo dell'avvenuta fecondazione avviene, infatti, ore dopo l'incontro dei due gameti: se c'è stata la fecondazione dentro l'ovocita sono visibili i due pronuclei (femminile e maschile), che contengono rispettivamente il patrimonio genetico della donna e dell'uomo. A questo punto non si parla più di ovocita ma di zigote. Gli zigoti si sviluppano secondo un percorso ben preciso. Anzitutto i due pronuclei si fondono in un unico nucleo che conterrà 46 cromosomi, 23 da parte della donna e 23 da parte dell'uomo; poi la nuova cellula comincia a dividersi con un ritmo intenso, che la porta in pochi giorni a superare il centinaio di cellule. Il giorno dopo il prelievo ovocitario si comincia una terapia farmacologica di sostegno fino all esito del test di gravidanza (14 giorni dopo il transfer embrionario). Informazioni utili per il giorno del TRANSFER Il transfer degli embrioni non necessita di ricovero né di digiuno. Il Centro Bioroma trasferisce gli embrioni generalmente allo stadio di cellule, e quindi il transfer avviene di solito due o tre giorni dopo il pick up. In alcuni casi (da discutere con il medico curante) il transfer potrà avvenire al 5 giorno (stadio di blastocisti). Il giorno del transfer la paziente dovrà recarsi alla segreteria Bioroma all orario indicato e scenderà in sala operatoria. Qui avrà un colloquio con i biologi, le sarà illustrato tutto l iter biologico e potrà fare tutte le domande relative al trattamento degli embrioni. Si eseguirà quindi il transfer con una procedura indolore che richiede pochi minuti. Con un sottile catetere verranno introdotti all interno dell utero gli embrioni stabiliti. La scelta del numero di embrioni da trasferire è legata a diversi fattori, tra cui la qualità degli embrioni e l'età della donna. Il principio generale è conciliare il desiderio di ottenere una gravidanza con la necessità di evitare una gravidanza multipla: trasferire più embrioni significa aumentare la probabilità di una gravidanza plurigemellare. Dopo il transfer si consiglia alla donna di stare a riposo almeno nei 4-5 giorni successivi e di evitare per tutti i giorni di fare attività faticose e lavori pesanti, di avere rapporti sessuali, di fare attività sportiva, di fumare e bere alcoolici.

12 Dopo 14 giorni dal tranfer la paziente dovrà effettuare un prelievo ematico con dosaggio delle BhCG, per valutare se è avvenuta la gravidanza. Se il test è positivo la paziente deve continuare la terapia farmacologica e avvisare subito il medico. Se il test è negativo deve sospendere tutta la terapia e in ogni caso contattare il medico. Procedura pratica per ciclo spontaneo Questo protocollo è identico al precedente ma con questa differenza: Il primo prelievo ematico verrà stabilito in base ai risultati del monitoraggio ecografico (nel ciclo stimolato si fa invece sempre dal 7 giorno). LE TERAPIE DELL INFERTILITA : III LIVELLO Queste sigle indicano un prelievo chirurgico di spermatozoi dalle vie seminali: nella MESA (in inglese Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) gli spermatozoi vengono prelevati dagli epididimi, che sono gli organi attaccati ai testicoli al cui interno gli spermatozoi sviluppano la loro motilità; nella TESA (TEsticular Sperm Aspiration) e nella TESE (TEsticular Sperm Estraction) vengono prelevati dai testicoli, nel primo caso tramite una biopsia con agoaspirazione, nel secondo caso tramite una biopsia chirurgica. Il paziente viene ricoverato nella sede operativa di Bioroma presso la Clinica Valle Giulia e deve stare a digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente. Gli spermatozoi recuperati vengono utilizzati per la fecondazione di ovociti recuperati nella stessa giornata oppure vengono congelati e successivamente utilizzati il giorno del prelievo degli ovociti del ciclo di stimolazione della partner femminile.

13 SERVIZIO DI CONSULENZA E SOSTEGNO PSICOLOGICO Problemi di infertilità e durante i percorsi di Procreazione Medicalmente Assistita Quasi sempre la PMA non rappresenta una scelta ma l unica possibilità di avere un figlio e di superare il limite biologico posto dalla sterilità. L idea del concepimento diviene spesso un pensiero costante, per cui le sensazioni di benessere o malessere vengono frequentemente associate allo stato gravidico o al fallimento della terapia. Il periodo di attesa che va dall inizio della tecnica al giorno della risposta può quindi caricarsi di molte tensioni emotive. Considerando l invasività delle tecniche di PMA, è comprensibile che molte donne e uomini, possano vivere questa fase con un po di timore o di preoccupazione e sentire l esigenza di avere sostegno da parte del partner e della famiglia, ma anche del personale medico e psicologico. È ormai diffusa, infatti, presso la comunità scientifica la consapevolezza che ci siano delle difficoltà psicologiche che accompagnano la condizione di sterilità e i seguenti trattamenti. Una diagnosi di questo tipo può scuotere profondamente l immagine che si ha di sé e del proprio partner, portando ripercussioni a livello: personale, interpersonale, psicosessuale e occupazionale. Dall'analisi della letteratura e della ricerca psicologico/medica più recente (Righetti 2001; Peterson et al., 2007; Scoppio, Schimberni, Giallonardo et al., 2009) si riscontra che le coppie vivono la sterilità e l'infertilità come l'esperienza più difficile della loro vita, che all'aumentare dei tentativi di fecondazione assistita aumentano tristezza e sconforto, che lo stress farmacologico e i vari protocolli da rispettare inducono un aumento dei livelli dell'ansia, che le coppie tendono ad inibire le componenti affettive e in antitesi ad accentuare le componenti somatiche e fisiche. La possibilità di esplorare i propri vissuti emozionali, quali tristezza, rabbia, scoraggiamento, ripercussioni sulla relazione di coppia e di riconoscerli come normali e comuni, permette un più consapevole atteggiamento nei confronti della terapia e degli operatori, una responsabilizzazione del paziente e uno strumento efficace per affrontare gli eventuali fallimenti. Il Centro Bioroma concorda pienamente con l'utilizzo di un approccio che tuteli sia la salute fisica che quella psichica dei suoi pazienti, e ritiene che la consulenza psicologica possa fornire un prezioso aiuto nell affrontare i trattamenti di fecondazione assistita ed il loro eventuale fallimento. A questo scopo ha concepito un Servizio di Consulenza Psicologica per i suoi pazienti mirato a: Favorire il processo di accettazione, adattamento e reazione alla patologia, favorendo la relazione terapeutica con l'equipe curante Sostenere la coppia sul piano emotivo Promuovere l'assunzione di responsabilità individuale nel processo decisionale Sostenere la coppia nel corso dei trattamenti di fecondazione assistita Minimizzare l'impatto degli eventi medici (frequenti visite, ecografie, esami clinici; applicazione delle tecniche di procreazione assistita) e fisici (derivanti dall'assunzione dei farmaci utilizzati per l'induzione farmacologica dell'ovulazione, come la possibile comparsa di dolore in sede ovarica e la tensione addominale; da esisti di interventi chirurgici) che la coppia deve affrontare Aiutare le coppie a confrontarsi sul significato della frustrazione provata per la difficoltà ad avere un figlio Il Centro Bioroma propone, di prassi, un primo colloquio psicologico gratuito effettuato dalla Dott.ssa Valentina Scoppio, psicologa del Centro, a cui possono seguire, se lo si desidera, altri colloqui individuali o di coppia, utili per superare le problematiche legate a un momento tanto importante e delicato della propria vita. Per fissare un appuntamento con la psicologa, è possibile telefonare dal lunedì al sabato alla segreteria Bioroma ai numeri e Rivolgersi ad uno psicologo non significa essere "malati", è invece un modo per prendersi cura di se stessi in una situazione che rappresenterebbe una difficoltà molto seria per chiunque.