ANAFILASSI PARTE I: GESTIONE DELL EVENTO ACUTO

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1 ANAFILASSI

2 ANAFILASSI PARTE I: GESTIONE DELL EVENTO ACUTO

3 IL BAMBINO SOPOROSO IPOTONICO DOPO ATTIVITA SPORTIVA VALUTAZIONE PRIMARIA PERVIETA VIE AREE RESPIRAZIONE CIRCOLAZIONE DISABILTY EXPOSURE

4 PERVIETA VIE AREE VIE AEREE: LIBERE RESPIRAZIONE SEGNI DI DISTRESS = SI ESPANSIONE TORACICA = IPERESPANSO FR = 60 atti/min. SATURAZIONE O2 = 92% CIRCOLAZIONE DISABILTY EXPOSURE NESSUN SUPPORTO FC = 180 min. RITMO = RITMICO POLSI = PRESENTI SIMMETRICI FLEBILI/NO RIEMPIMENTO GIUGULARE REFILL CAPILLARE = 3 SEC PA = 70/50 CUTE = ERITROSICA DIURESI = RIDOTTA AVPU: Risponde a stimoli verbali PUPILLE: Isocoriche, isocicliche, normoreagenti alla luce POSTURA: IPOTONO GENERALIZZATO GLASGOW COMA SCALE TEMPERATURA CORPOREA = CALDA CONTROLLO EMORRAGIE = NON ESTERNAMENTE SEGNI O LESIONI CUTANEE = ASSENTI SEGNI DI FRATTURA = ASSENTI

5 SHOCK?

6 SHOCK DEFINIZIONE Sindrome acuta determinata da una disfunzione cardiovascolare e da una inabilità del sistema circolatorio a provvedere ad un adeguata risposta di ossigeno e di nutrienti alla domanda metabolica degli organi vitali

7 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DI SHOCK DISTRIBUTIVO IPOVOLEMICO SEPSI EMORRAGIA DIARREA/VOMITO USTIONE PERITONITE ANAFILASSI LESIONI MIDOLLO SPINALE INTOSSICAZIONE DA FARMACI CARDIOGENO CARDIOPATIE CONGENITE ARITMIE CARDIOMIOPATIA OSTRUTTIVO PNEUMOTORACE EMOPNEUMOTORACE TAMPONAMENTO CARDIACO EMBOLIA POLMONARE DISSOCIATIVO GRAVE ANEMIA INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO METEMOGLOBINA

8 DIAGNOSI DIFFERENZIALE LA DISFUNZIONE CARDIOVASCOLARE HA DETERMINATO SOFFERENZA? SI= diagnosi di SHOCK

9 DIAGNOSI DIFFERENZIALE COME DIFFERENZIARE IL TIPO DI SHOCK?

10 DIAGNOSI DIFFERENZIALE IPOVOLEMICO vs OSTRUTTIVO/CARDIOGENO COME SONO LE GIUGULARI? NESSUN RIEMPIMENTO = ESCLUDO SHOCK OSTRUTTIVO/CARDIOGENO

11 ESCLUSO SHOCK CARDIOGENO/OSTRUTTIVO POSIZIONE TRANDELENBURG INFUSIONE PLASMA EXPANDER (Fisiologica/Ringer lattato 20 ml/kg in 20 min)

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE IPOVOLEMICO EMORRAGICO/ DEFICIT LIQUIDI Vs IPOVOLEMICO DISTRIBUTIVO CHE COLORE HA LA CUTE? PALLIDA? VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA? NO ESCLUDO SHOCK IPOVOLEMICO

13 DIAGNOSI DIFFERENZIALE IPOTESI DI SHOCK DISTRIBUTIVO? SI SEPSI? ANAFILASSI? LESIONI MIDOLLO SPINALE? INTOSSICAZIONE DA FARMACI?

14 DIAGNOSI DIFFERENZIALE SEPSI? SEGNI DI INFEZIONE? LESIONI MIDOLLO SPINALE? HA SUBITO TRAUMI AL TRONCO? INTOSSICAZIONE DA FARMACI? MANCANO FARMACI IN CASA? ANAFILASSI? COSA HA MANGIATO? SEMPRE APIRETICO NESSUN TRAUMA RECENTE NON MANCANO FARMACI IN CASA E DAI NONNI. BARRETTA ENERGETICA CONTENENTE FRUTTA SECCA.

15 IPOTESI DIAGNOSTICA ANAFILASSI?

16 DEFINIZIONE DI ANAFILASSI SINDROME CLINICA DETERMINATA DA UNA REAZIONE SISTEMICA DOPO ESPOSIZIONE AD UN ANTIGENE IN UNA PERSONA SENSIBILIZZATA. DUE O PIU SISTEMI DEVONO ESSERE COINVOLTI PER FARE DIAGNOSI

17 ANAMNESI UNICO DATO FRUTTA SECCA CONTENUTA NELLA BARRETTA ENERGETICA

18 SEGNI-SINTOMI DI ANAFILASSI Apparato Cardiovascolare: - Caduta P.A. - Tachicardia Apparato respiratorio: - Respiri profondi/superficiali - Dispnea/polipnea - Segni di broncospasmo/laringospasmo

19 SINTOMI-SEGNI DI ANAFILASSI Sistema Nervoso Centrale: - Perdita di coscienza - Disturbi psichici e sensoriali Apparato gastroenterico: - vomito - Diarrea - Dolori addominali Rene: - Oliguria - Anuria

20 SINTOMI-SEGNI DI ANAFILASSI Cute e Mucose: - Cute Eritrosica / Pallore intenso - Cute Calda/ Cute fredda - Cianosi delle estremità - Prurito - Orticaria - Angioedema

21 OBIETTIVITA CLINICA SNC : alterato stato di coscienza. CARDIOVASCOLARE: tachicardia, ipotensione. RESPIRATORIO: polipnea, sibili diffusi. GASTROINTESTINALE: vomito

22 POSSIBILE DIAGNOSI DI ANFILASSI? SI

23 CHE TIPO DI ANAFILASSI ALIMENTARE ALIMENTARE INDOTTO DA SFORZO FISICO

24 COSA FARE? ADRENALINA

25 SIMPATICOMIMETICO, AGONISTA E ADRENERGICO 1 RECETTORI: Aumento della vasocostrizione Aumento della PA Riduzione dela perfusione capillare e dell edema mucoso 2 RECETTORI: Riduzione rilascio di insulina Riduzione del rilascio di noradrenalina 1 RECETTORI ADRENERGICI: Aumento dell inotropismo (contrattilità cardiaca) Aumento del cronotropismo (frequenza cardiaca) 2 RECETTORI ADRENERGICI: Aumento broncodilatazione Aumento della glicogenolisi Riduzione del rilascio di mediatori

26 ADRENALINA: farmaco salvavita -L adrenalina è il farmaco di scelta nelle reazioni anafilattiche gravi, ove esista rischio imminente di vita. -E il primo farmaco da somministrare in ordine di tempo, seguito da anti h1 e anti h2 o cortisone. -Il mancato o ritardato impiego è considerato il piu importante fattore di rischio di morte per anafilassi nel bambino e nell adolescente -Rari effetti avversi se somministrata a dosi corrette i.m. La somministrazione IM nella coscia garantisce inoltre un picco di concentrazione più rapido e alto rispetto a quella nel braccio. -I rischi legati all anafilassi superano abbondantemente quelli connessi alla sua somministrazione e non esistono controindicazioni assolute all uso di adrenalina in corso di anafilassi -Non vi sono in letteratura reports di reazioni avverse gravi da somministrazione di adrenalina autoiniettabile.

27 ADRENALINA: dosi INTRAMUSCOLO: 0.01 mg/kg (0.01 ml/kg diluizione 1/1000 dose max 0.5 mg = 0.5 ml). ENDOVENA: 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg diluizione 1/ in 1-2 min.) ENDOVENA: 0.1 mg/kg/min La somministrazione EV va riservata a pazienti gravemente ipotesi o in arresto cardiaco dopo il fallimento terapeutico di ripetute dosi di adrenalina IM o per pazienti non responsivi alla somministrazione di fluidi EV. NB: EVITARE LA VIA SOTTOCUTE Assorbimento ritardato ed imprevedibile per rallentata perfusione cutanea e vasocostrizione indotta dalla stessa anafilassi. ALTRE VIE: L uso di adrenalina inalatoria o sublinguale è stato proposto in presenza di edema laringeo o qualora non fosse possibile reperire l accesso endovena.

28 Da Simons Et Al: Epinephrine absortion in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin immunol November 2001.

29 METILPREDNISOLONE 1 2 mg/kg dose Urbason, Solu-medrol L USO DEI CORTISONICI PUÒ RIDURRE LA DURATA DELLA REAZIONE ANAFILATTICA E PREVENIRE LA COMPARSA DI REAZIONE BIFASICA. QUANDO PREDOMINA L ASMA IL LORO USO È INDICATO SIA NELL ADULTO CHE NEL BAMBINO ELEVATE DOSI NON SEMBRANO DARE MAGGIOR BENEFICIO.

30 SALBUTAMOLO AMINOFILLINA DOSE: 1 mg/kg/ora

31 MANTENIMENTO STABILITA APPARATO CARDIOVASCOLARE TRENDELEMBURG PLASMA EXPANDER ADRENALINA L impiego di fluidi e.v. è indicato nei paziente in cui persista ipotensione dopo somministrazione di epinefrina. cristalloidi, quindi colloidi. Soluzione fisiologica al 0,9 %: Adulti: ml in bolo Bambini- 20 ml/kg in bolo

32 ALTRA TERAPIA ANTISTAMINICO H1 ANTISTAMINICO H2 GLUCAGONE (polipeptide con effetto inotropo e cronotropo non catecolamino-dipendente) CLORFENAMINA MALEATO (Trimeton fiale da 10 mg) DOSI IM PER ETA 1 mese-1 anno: 250 mcg/kg 1-5 anni: mg 6-12 anni: 5-10 mg RANITIDINA (Ranidil 1-2 mg/kg max. 50 mg in 15 min) ogni 12 ore GLUCAGONE (1-5 mg EV)

33 PER QUANTO OSSERVARE? ANAFILASSI UNIFASICA ANAFILASSI BIFASICA: ESISTE UN 20% DI PROBABILITA DI AVERE UNA SECONDA REAZIONE ANFILATTICA NELLE SUCCESSIVE NON ESISTONO CRITERI CLINICI PER PREVENIRE IL RISCHIO di anafilassi bifasica se non che più spesso essa compare nei pazienti con sintomatologia severa iniziale (dosi > di epinefrina) o nei casi di ritardata somministrazione del farmaco. LA CLINICA DELL ANAFILASSI BIFASICA:sono di solito coinvolti gli stessi organi della prima reazione PROTRATTA (da ore a giorni) IL PERIODO MINIMO DI OSSERVAZIONE NON DEVE COMUNQUE ESSERE INFERIORE ALLE 4-6 ORE, con ricovero per tutti i pazienti con sintomatologia grave iniziale o refrattaria al trattamento e in tutti i pazienti con patologia respiratoria preesistente per il maggior rischio di anafilassi fatale. La durata del periodo di osservazione del paziente deve dipendere dalla modalità di presentazione della prima reazione, dall affidabilità del paziente e dalla possbilità di accedere rapidamente al pronto soccorso

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