PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE DELLA SEPSI SEVERA IN PRONTO SOCCORSO

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1 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE DELLA SEPSI SEVERA IN PRONTO SOCCORSO Chiara Broglia (2), Edoardo Carretto (3), Paolo G. Gobbi (4), Iride F. Ceresa (1), Paolo Moscatelli (5), Paolo Iseppi (6), Giuseppe Crescenzi (1), Giovanni Evangelisti (1), Maria Antonietta Bressan (1). (1) U.O.C. Pronto Soccorso e Accettazione, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia. (2) Presidio di Belgioioso, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia (3) Laboratorio di Batteriologia e Micologia, Area Infettivologica, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia. (4) Medicina Interna, Oncologia e Gastroenterologia, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia. (5) Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso, DEA II livello, Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, Genova. (6) DEA Provincia di Trento INTRODUZIONE La sepsi severa e lo shock settico sono entità nosologiche fra loro strettamente correlate che si caratterizzano per l elevata mortalità: è infatti stimabile che quotidianamente nel mondo muoiano 1400 persone per causa della sepsi. Peraltro, anche in caso di esito clinico favorevole, il consumo di risorse sanitarie che l approccio alle due entità nosologiche inevitabilmente comporta è assai rilevante. La pericolosità della sepsi e delle sue complicanze è, in termini percentuali, paragonabile a quella dell infarto miocardio acuto (9% della mortalità totale). Nel prossimo futuro è stimabile un aumento nell incidenza delle sepsi, sia per il progressivo innalzamento dell età media della popolazione (creandosi una fascia di soggetti maggiormente suscettibili alle infezioni), sia per l elevato numero di pazienti con patologie croniche sottoposti a terapie immunosoppressive, portatori di dispositivi protesici o pazienti sottoposti a manovre invasive (condizioni, queste, che anch esse si associano a un aumentato rischio infettivo). La precoce instaurazione di una terapia antibiotica e supportiva efficace è direttamente correlata con una migliore sopravvivenza del paziente con sepsi o con shock settico. In questo senso è assai significativo il lavoro di Rivers e coll., che per primo ha dimostrato un aumento della sopravvivenza a 28 giorni dei pazienti con sepsi severa e shock settico tramite l applicazione delle EGDT (early goal directed therapy). E quindi imprescindibile che il clinico sia in grado di riconoscere il paziente con sepsi o con shock settico e sia in grado di mettere in atto più precocemente possibile terapie idonee. In questo senso l adozione di standard of care appare auspicabile. La Surviving Sepsis Campaign (SSC) è un programma sanitario mondiale proposto nel 2002 da diverse società quali l ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), l ISF (International Sepsis Forum) e la SCCM (Society of Critical Care Medicine), volto a migliorare la gestione dei pazienti con sepsi severa e shock settico con l obiettivo di ridurne la mortalità del 25% entro il Nell ambito della SSC un gruppo di esperti, in rappresentanza delle varie società, si è proposto l obiettivo della stesura di linee guida (poi pubblicate nel marzo del 2004 su Critical Care Medicine) che potessero essere facilmente impiegabili al letto del paziente con sospetto di sepsi o shock settico. Sono state quindi elaborate 46 raccomandazioni basate sull evidenza, essenzialmente

2 relative ai differenti aspetti del trattamento acuto, con l obiettivo ultimo di migliorare la prognosi di questi pazienti. Come tutte le linee guida, esse sono volte a garantire una condotta unitaria nel trattamento e nell assistenza, ma non sono applicabili indistintamente a tutti i malati, né possono prescindere dal giudizio critico del medico di fronte ad ogni singolo caso. Nell ambito di tali linee guida abbiamo preso in considerazione, stante la nostra realtà di Pronto Soccorso-Accettazione con possibilità di osservazione breve, due punti fondamentali: il punto definito resusitation bundle, che raccoglie tutte le raccomandazioni per la gestione del paziente settico durante le prime 6 ore dal riconoscimento della sindrome. il punto definito management bundle, relativo alle raccomandazioni concernenti le misure da seguire durante la prima giornata (24 ore). IL PROGETTO PROPOSTO Obiettivo: definizione di un protocollo per la diagnosi e la terapia della sepsi severa o dello shock settico basato sulle raccomandazioni della SSC che possa essere applicato nell UOC Pronto Soccorso-Accettazione della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia. Presupposto fondamentale è che il Pronto Soccorso, attraverso l embricazione di diverse competenze professionali, possa considerarsi non solo il luogo di accettazione e smistamento dei pazienti, ma anche la sede ove l attuazione di algoritmi diagnostici possa condizionare l impostazione di un razionale terapeutico da proseguirsi quindi nei Reparti di competenza. Per la realizzazione degli obiettivi prefissati saranno indispensabili: la sensibilizzazione del personale medico ed infermieristico sui problemi della sepsi; il coinvolgimento di specialisti (infettivologi, microbiologi, chirurghi, rianimatori ecc.) nelle diversi fasi (elaborative e applicative) del progetto; la preparazione di una scheda per la raccolta centralizzata dei dati riguardanti gli interventi diagnostici e terapeutici effettuati su ogni singolo paziente l analisi periodica dei dati raccolti e la verifica dell affidabilità del modello alla ricerca di eventuali passaggi perfettibili. Si cercherà in particolare di ottimizzare e velocizzare le procedure di indagini microbiologiche: infatti, solo migliorando la tempestività di tali procedure si potrà consentire, da un lato, l impostazione di una terapia empirica, dall altro si renderanno precocemente disponibili i risultati di test di sensibilità sull isolato, che permetteranno ai Colleghi dei Reparti di impostare tempestivamente una terapia eziologia mirata. Tutto ciò appare tanto più importante in relazione al sempre più frequente fenomeno della multiresistenza batterica: l opportunità del tempestivo adeguamento dell antibioticoterapia sulla scorta dei dati della sensibilità in vitro risulta essenziale nell evento sepsi. Uno degli endpoint dello studio sarò la valutazione della mortalità a 30 giorni, comparandola eventualmente con quelle riportate in differenti pubblicazioni.

3 PROTOCOLLO PER TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON SEPSI SEVERA CRITERI DI INCLUSIONE: Paziente con età > di 18 anni Episodio infettivo accertato o presunto Almeno 2 tra i criteri che definiscono la SIRS PAS < 90 mmhg e/o concentrazione ematica di lattati > 4 mmol/l VALUTAZIONE CLINICA: 1. A: vie aeree B: frequenza respiratoria, ricerca segni di distress respiratorio, SatO2 C: FC, PA, colorito e vene giugulari; 2. PORRE IL SOSPETTO CLINICO DI SEPSI: presenza di almeno due tra i seguenti segni/sintomi che identificano la SIRS (sindrome della risposta infiammatoria sistemica): TC >38 C o < 36 C, Tachiardia (>90 bpm) Tachipnea (>20/min) o PaCo2 < 32 mmhg GB >12 x10 9 /L, < 4 x10 9 /L; o > 10% di forme immature Valutare la presenza di un focolaio infettivo. 3. IDENTIFICARE LA PROBABILE FONTE DI INFEZIONE Respiratoria (polmonite, empiema) Addominale (peritonite, ascessi, colangite) Cutanea (cellulite, fascite) Vie urinarie SNC (meningite, ascessi cerebrali) Protesi e cateteri 4. VALUTARE LA FUNZIONALITA DEGLI ORGANI SNC (GCS, segni focali) Renale (diuresi)

4 ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI 1. ELETTROCARDIOGRAMMA 2. PRELIEVO ARTERIOSO EMOGASANALISI ARTERIOSA (scambi gassosi, lattati, glicemia) 3. PRELIEVO VENOSO EMOCROMO CREATININA, AZOTEMIA, ELETTROLITI, AST, BILIRUBINA, FOSFATASI ALCALINA INR, PTT, D-DIMERO (ricerca segni di CID) PROTEINA C REATTIVA o PROCALCITONINA 4. INDAGINI MICROBIOLOGICHE ALMENO DUE EMOCOLTURE (flaconi per aerobi e anaerobi) prima di somministrare la terapia antibiotica, eseguite a distanza di 10 minuti l una dall altra da due diversi accessi venoso periferici, oppure se sono presenti CVC o altri accessi vascolari, andranno eseguiti 1 set (aerobi-anaerobi) da accesso centrale e 1 set (stessa quantità di sangue) da vena periferica. Se segni di meningite: COLTURA DEL LIQUOR Se catetere vescicale e/o segni di infezione delle vie urinarie: URINOCOLTURA Se ulcere/ferite/fistole cutanee: TAMPONE CUTANEO/SECREZIONI Se sintomatologia respiratoria: raccolta di CAMPIONE DI URINE per antigene urinario per Legionella e Pneumococco. 5. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RX TORACE Se eziologia non chiara o sospetta fonte endo-addominale considerare ECOGRAFIA / TC GESTIONE DEL PAZIENTE SECONDO LA EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY (EGDT) 1. OSSIGENAZIONE per mantenere SpO2>90% o PaO2>60mmHg Ventimask O L/min oppure FiO % Considerare l intubazione precoce nei pazienti ad alto rischio 2. CIRCOLO in caso di ipotensione e/o lattati > 4 mmol/l (36 mg/dl):

5 somministrare minimo 20 ml/kg di cristalloidi (o 10 ml/kg di colloidi) in 30 minuti per mantenere PAS > 90 mmhg Se persiste PAS < 90 mmhg e lattati > 4 mmoli/l: ALLERTARE RIANIMATORE predisporre accesso venoso centrale (misurare PVC e SvO2) considerare dopamina o noradrenalina continuare infusione liquidi secondo PVC (target >8 mmhg) se SvO2 < 70% somministrare dobutamina a partire da 2,5 microgr/kg/min 3. METABOLISMO: mantenere glicemia entro il range di normalità o < 150 mg/dl se HTC < 30% trasfondere con emazie concentrate 4. ANTIBIOTICOTERAPIA AD AMPIO SPETTRO entro 3 ore dall ingresso in PS. NOTE Identificare precocemente i pazienti a rischio di SEPSI SEVERA: Pazienti con insufficienza cardiaca terminale, insufficienza renale terminale Pazienti neoplastici Pazienti anziani Pazienti immunodepressi (per chemioterapia, splenectomia, deficit genetico, HIV) Pazienti con sorgente d infezione (ustioni, CV a permanenza, catetere venoso centrale, drenaggi chirurgici). La SEPSI SEVERA è indicata dalla presenza di sepsi associata a disfunzione d organo, ipoperfusione, acidosi lattica o ipotensione: Disfunzione d organo: Cardiocircolatorio: Ipotensione (PAS<90mmHg, PAM <70 mmhg o riduzione della PAS di >40mmHg) Respiratorio: Ipossiemia arteriosa (PaO2/Fio2<250) Renale: Oliguria (output <0,5ml/Kg/ora); creatinina> 50% rispetto al basale Ematologico : INR >1,5; PTT>60 sec; PTL < 100 x109/l Metabolico: Lattati >2 mmoli/l; ph acido Epatico: Bilirubina > 2 mg/dl; transminasi >2 volte ii limite superiore di normalità Neurologico: Alterazione dello stato di coscienza, GCS ridotto. Un sottogruppo di pazienti con sepsi grave evolve verso lo SHOCK SETTICO caratterizzato da una ipotensione persistente (PAS < 90 mmhg, PAM < 60 mmhg, o PAS ridotta di 40 mmhg rispetto ai valori abituali), non reversibile malgrado un adeguata reintegrazione di liquidi. QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O VASOPRESSORI

6 INFEZIONE CERTA O SOSPETTA + ALGORITMO +/- SIRS: almeno 2 tra o Temperatura >38 C o <36 C o Frequenza cardiaca >90 bpm o Frequenza respiratoria >20 stti/min o GB >12 x10 9 /L o < 4 x10 9 /L SEPSI SEVERA: almeno 1 tra o ipotensione (PAS<90mmHg, PAM <70 mmhg o riduzione della PAS di >40mmHg) resistente al riempimento idrico. o Ipossiemia arteriosa (PaO2/Fio2<250) o Oliguria (output <0,5ml/Kg/ora); creatinina> 50% rispetto al basale o INR >1,5; PTT>60 sec; PTL < 100 x10 9 /L o Lattati >2 mmoli/l; ph acido o Bilirubina > 2 mg/dl; transminasi >2 volte ii limite superiore di normalità o Alterazione dello stato di coscienza, GCS ridotto. OSSIGENAZIONE per mantenere SpO2>90% o PaO2>60mmHg o Ventimask O L/min oppure FiO % o Considerare l intubazione precoce nei pazienti ad alto rischio CIRCOLO in caso di ipotensione e/o lattati > 4 mmol/l (36 mg/dl): o somministrare minimo 20 ml/kg di cristalloidi (o un equivalente di colloidi) in 30 minuti per mantenere PAS > 90 mmhg Se persiste PAS < 90 mmhg e lattati > 4 mmoli/l: o accesso venoso centrale (misurare PVC e SvO2)** o considerare dopamina o noradrenalina o continuare infusione liquidi secondo PVC METABOLISMO: o mantenere glicemia entro il range di normalità o < 150 mg/dl se SvO2<70%** e HCT < 30% o trasfondere con EMAZIE CONCENTRATE fino a HCT > 30% Se persiste SvO2 < 70%** o somministrare dobutamina a partire da 2.5 µg/kg/min EMOGASANALISI ARTERIOSA o SCAMBI GASSOSI o LATTATI o GLICEMIA PRELIEVO VENOSO o EMOCROMO o CREATININA, AZOTEMIA, ELETTROLITI o AST, BILIRUBINA, FOSFATASI ALCALINA o INR, PTT, D-DIMERO* o PCR o PCT * COLTURE o ALMENO DUE EMOCOLTURE (1 da puntura percutanea ed 1 da ogni accesso vascolare in sede da più di 48 ore) o COLTURE DI LIQUOR, URINE, FERITE, SECREZIONI RESPIRATORIE E ALTRI LIQUIDI CORPOREI se indicate. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI o RX TORACE o ECOGRAFIA / TC *** ANTIBIOTICOTERAPIA AD AMPIO SPETTRO entro 3 ore dall ingresso in PS.

7 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL; Ramsay G; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med 2003 Apr; 31 (4): Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL; Ramsay G; International Sepsis Definition Conference. Intensive Care Med 2003 Apr; 29 (4): Poeze M, Ramsay G, Gerlach H, Rubulotta F, Levy M: An international sepsis survey: a study of doctors Knowledge and perception about sepsis. Crit Care 2004 Dec; 8 (6): R Matot I, Sprung CL: DEfinition of sepsis. Intensive Care Med, 2001; 27 Suppl 1:S Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. : Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl J Med 2001; Nov 8;345 (19): Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, Gaieski DF, Goyal M, Gunnerson KJ, Trzeciak S, Sherwin R, Holthaus CV, Osborn T, Rivers EP: Early goal-directed theraphy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and contemporary findings. Chest Nov; 130 (5): Review. 7 Rivers E: The outcome of patients presenting to the emergency depatment with severe sepsis or septic shock. Crit. Care. 2006; 10 (4): 154. Review. 8 Rivers E: Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shoch: converting science to reality. Chest Feb; 129 (2): Huang DT, Osborn TM, Gunnerson KJ, Gunn SR, Trzeciak S., Kimball E., Fink MP, Angus DC, Dellinger RP, Rivers E; Society of Critical Care Medicine; American College of Emergency Physicians; Society of Academic Emergency Medicine; Council of Emergengy Medicine Residency Directors; Emergency Medicine Residents Association: Critical care medicine training and certification for emergengy physicians. Crit Care Med Sep; 33 (9): Review. 10 Osborn TM, Nguyen HB, Rivers E: Emergency medicine and the surviving sepsis campaign: an international approach to managing severe sepsis and septic shock. Ann Emerg Med Sep; 46 (3): Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL; Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Giudelines Committee: Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; Mar; 32 (3): Review. 12 Dellinger RP, Vincent JL: The surviving sepsis campaign sepsis ch ange bundles and clinical practice. Crit Care. 2005; 9 (6): Cinel I, Dellinger RP: Guidelines for severe infections: are they useful? Curr Opin Cric Care Oct; 12 (5): Review.