Corso di Igiene Scolas0ca
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1 Lezioni gruppo 6 Corso di Igiene Scolas0ca I SEMESTRE A.A Walter Mazzucco Medico Specialista in Igiene e Medicina Preven0va Epidemiologo Roma, waltermazzucco@gmail.com
2 SALUTE DELLA POPOLAZIONE COESIONE SOCIALE WELFARE STATE DIRITTI DI CITTADINANZA POLITICHE DI INCLUSIONE CRESCITA ECONOMICA
3 Tipo Stato Bismarck Assicurativo Sociale (1887)! Garante! Controllore! Finanziatore Beveridge Servizio Sanitario Nazionale (1948)! Garante! Controllore! Finanziatore! Erogatore Erogazione Prevalente dei Servizi Operatori Sanitari Privata! Liberi Professionisti! Dipendenti Privati Pubblica! Dipendenti Pubblici Copertura Universale Universale Entitlement Assicurazione Cittadinanza
4 Sistemi Pluralistici Sistemi Assicurativo Sociali Servizi Sanitari Nazionali USA Francia, Germania, Olanda Italia, UK Il bene salute è considerato come Bene di Consumo Bene di Consumo garantito e regolamentato Diritto del Cittadino Lo Stato Non interviene nel finanziamento dell assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali E responsabile per la politica sanitaria nazionale E responsabile per la politica sanitaria nazionale Non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali! Può possedere a sua volta alcune mutue! In parte possiede le strutture sanitarie! Controlla le strutture Possiede la maggioranza delle strutture Gli operatori sanitari Non fanno management! Possono fare management Debbono fare management I Medici di Sanità Pubblica Sono manager! Possono essere manager Intervento dello Stato Debbono essere manager
5 Iter legisla0vo Le decisioni politiche, l organizzazione e le istituzioni dei tempi riflettono e determinano il percorso della Sanità italiana, segnando e scandendo le tappe sistema di sanità amministrativa Ministero dell interno provvedeva ad emanare azioni di tutela della salute, attuate dai comuni; Medicina pubblica limitata all assistenza ai poveri; Assistenza ospedaliera svolta da istituti caritatevoli 1888 Legge Crispi Pagliari 22dicembre, n.5849 nasce un sistema di sanità pubblica organizzato e condotto da personale qualificato; 1890 riforma delle Opere Pie; Sistema valido nella lotta delle epidemie e in genere contro le malattie infettive; 1927 medicina in regime mutuo previdenziale «carta del lavoro» 21 aprile 1927 (approvato dal gran consiglio fascista) Discendono i principali contral collelvi di assicurazione obbligatoria (INAIL, INPS, ENPAS, INAM) Prestazioni sanitarie condizionate al verificarsi dell evento malala Problema: assenza di programmazione e di una rete di infrastrusure funzionale. Finanziamento insufficiente
6 Iter legisla0vo 1948 Costituzione della Repubblica art 32: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Art : decentramento della medicina pubblica 1958 istituzione del Ministero della sanità 1968 Legge Mariotti, «enti ospedalieri e assistenza ospedaliera» 1970 L 281/70 «provvedimenti finanziari per l attuazione delle regioni a statuto ordinario» 1978 Servizio Sanitario Nazionale (L.833/78) Il SSN è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali e sociali e secondo modalità che assicurino l eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizi. L attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni ed agli Enti territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.
7 Iter legisla0vo 1992 L. 502 Riordino delle discipline in materia sanitaria 1993 L. 517 Modifiche alla 502/92 Inizia il processo di «aziendalizzazione» il Piano sanitario nazionale sia approvato con determinati obiettivi; l Usl diventa azienda dotata di personalità giuridica pubblica, guidata da un direttore generale, organismo a carattere monocratico; gli ospedali aventi determinate caratteristiche sono scorporati e diventano aziende; la proprietà patrimoniale è trasferita dai comuni o province alle nuove aziende sanitarie che debbono dotarsi di una contabilità economica; possano essere istituite forme di assistenza integrativa; il finanziamento del SSN è sostanzialmente modificato; il Fondo Sanitario Nazionale, accantonata una quota dell 1 % per il finanziamento di istituti o di iniziative, è ripartito secondo elementi che diversificano la quota capitaria a seconda del livello dei servizi posseduti dalla Regione con l istituzione di un fondo triennale di riequilibrio; le Regioni possano autofinanziarsi nel caso intendano erogare livelli di assistenza sanitaria superiori; possano essere attivati meccanismi di partecipazione dei cittadini D. lgs 229 «norma per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell articolo 1 della legge 30 novembre n. 419» Sviluppa e facilita l aziendalizzazione e incrementa il processo evolutivo di regionalizzazione (maggiore autonomia alle regioni) L. 56 «disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell articolo 10 della legge 13 maggio 1999 n. 133» 2001 L. Costituzionale n.3 rapporti fra autonomia locali e Stato Legge n.42/2009 "Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione"
8 EVOLUZIONE NORMATIVA E SISTEMA ORGANIZZATIVO
9 L isdtuzione e l evoluzione del Sistema Sanitario Italiano si fonda essenzialmente su tre provvedimend normadvi: la legge 23 dicembre 1978 n 833, Is1tuzione del S.S.N. ; la legge 23 onobre 1992, n 421 da cui i DecreD LegislaDvi 30 dicembre 1992 n 502 e 07 dicembre 1993, n 517, Riordino della disciplina in materia sanitaria ; la legge 30 novembre 1998, n 419 da cui il Decreto LegislaDvo 19 giugno 1999, n 229, Norme per la razionalizzazione del S.S.N..
10 Servizio Sanitario Nazionale la legge 23\12\1978 n 833 che apre la strada alla nuova programmazione della Riforma Sanitaria con l istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), i cui capisaldi sono: Prevenzione Cura Riabilitazione Quindi non più un sistema basato esclusivamente sull assistenza ma un servizio che punta anche sulla prevenzione della malattia. Inoltre l Art. 3 della legge fissa il principio di programmazione : lo Stato, nell ambito della programmazione economica nazionale, determina, con il concorso delle regioni, gli obbiettivi della programmazione sanitaria nazionale. La legge dello Stato fissa i livelli delle prestazioni che devono essere comunque garantite a tutti i cittadini.
11 LA RIFORMA SANITARIA (LEGGE 833/78) Con la legge di riforma 833/78 si passa da un sistema mutualis0co ospedaliero, basato su una molteplicità di En0 ed Is0tu0, ad un servizio Sanitario Nazionale unico. (art. 1) Il S.S.N... è cos2tuito dal complesso delle funzioni, delle stru:ure, dei servizi e delle a<vità des2na2 alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica/psichica di tu:a la popolazione senza dis2nzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l eguaglianza dei ci:adini nei confron2 del servizio. La legge 833 chiude l era mutualis0ca in nome di obielvi vol0 ad una maggiore omogeneità, equità ed efficienza con preoccupazione maggiore anche per il bilancio dello Stato che aveva dovuto far fronte regolarmente ad una mole consistente di debi0. La legge 833 stabilisce precisi vincoli di spesa alle Regioni ed alle UU.SS.LL. che amministrano i fondi provenien0 dal Governo Centrale.
12 Il S.S.N., centralizzato, omogeneo e poli1cizzato, è strueurato in tre livelli secondo un impostazione ver1cale: centrale = Stato; intermedio = Regioni; locale = Province e Comuni.
13 L U.S.L. rappresenta la strusura opera0va dei Comuni, singoli o associa0, e delle Comunità Montane. Essa è cos0tuita dall insieme dei presidi, degli uffici e dei servizi (sino a 8 sanitari e 6 amministra0vi) che, in un ambito territoriale determinato, fanno fronte alle esigenze socio- sanitarie dei cisadini con un ambito territoriale comprendente dai ai abitan0 in considerazione delle caraseris0che fisiche, sociali ed economiche della zona.
14 Gli organi gesdonali delle UU.SS.LL. sono: Assemblea Generale; Comitato di GesDone ed il suo Presidente; Ufficio di Direzione.
15 L ASSISTENZA OSPEDALIERA Gli StabilimenD Ospedalieri sono strusure delle UU.SS.LL. (art. 17), sebbene non tul quelli esisten0 prima lo diventano automa0camente. Lo diventano solo quelli risponden2 a determina2 requisi2 organizza2vo- stru:urali. La ges0one diviene compito dell U.S.L.. È valorizzato lo strumento della convenzione, che disciplina, tra l altro, i rappor0 tra Regioni e Cliniche Universitarie. Le stru:ure sono convenzionate ed organizzate in Dipar2men2, secondo una logica di integrazione tra Divisioni, Sezioni o Servizi affini e complementari.
16 IL DISTRETTO Sulla base di criteri stabili0 con legge regionale, le UU.SS.LL. sono ar0colate in Distre\ Sanitari di Base, strusure tecnico funzionali per l erogazione di servizi di primo livello e di pronto intervento. La dimensione di riferimento demografico è compresa tra e abitan2. Il distreno parte con l intento di divenire raccordo tra il medico di medicina generale e l ospedale. Filtro organizzadvo flessibile alle richieste dell ambiente, ha l obielvo di prendere in considerazione le variabilità dei gruppi di popolazione e le varie esigenze circoscrivibili in determinate porzioni di territorio.
17 CRITICITA I finanziamend venivano erogad dalla Regione alle UUSSLL in relazione all utenza, ai servizi a\vad, agli ospedali, ai posd leno (a piè di lista). Sistema troppo poli1cizzato
18 I reali controlli, in primis quelli della spesa, sono sta1 inadegua1 e quindi lo Stato si è trovato ad intervenire per contenere i frequen1 deficit di bilancio nonostante i precisi vincoli di spesa alle Regioni ed alle UU.SS.LL.
19 SoNo la spinta delle emergenze economico finanziarie che hanno imposto un contenimento dei cosd, giund ad un rigonfiamento insostenibile si adona una gesdone di Dpo manageriale le cui idee- forza sono: previsione di livelli uniformi di assistenza da assicurare ai cisadini, vincola0 agli obielvi della programmazione ed all en0tà del finanziamento (vincolare gli obielvi alle risorse); regionalizzazione, ovvero maggiore responsabilizzazione delle regioni rispeso allo Stato (Piano Sanitario Regionale); aziendalizzazione, ovvero cos0tuzione di Aziende U.S.L. ed Aziende Ospedale; compedzione, ovvero introduzione di regole di mercato con la dis0nzione tra compratore ed acquirente di prestazioni sanitarie; accreditamento e remunerazione a tariffa (DRG).
20 FINANZIAMENTO E TARIFFE Si individua una duplice modalità di remunerazione per le prestazioni fornite: prestazioni a cosd standard (funzioni assistenziali individuate dalla Regioni che riguardano fra l altro malale croniche, rare, emergenza, trapian0, ecc ); prestazioni remunerate a tariffa per acu0 (ricoveri e day hospital) e di specialis0ca ambulatoriale.
21 SCHEDA DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) DRG (Diagnosis Related Groups) CENTRI DI COSTO CONTABILITA ANALITICA DIPARTIMENTO QUALITA
22 L AZIENDA SANITARIA Con il riordino del S.S.N., le UU.SS.LL. e gli Ospedali autonomizza0 sono sta0 trasforma0 in Aziende di dirino pubblico, improntate a caraseri di efficienza e di efficacia rela0vamente all alvità svolta. Ad esse si richiede un impegno di produ\vità, ovvero di sfrusamento olmale delle risorse assegnate, nel rispeso di un livello accesabile di qualità. L organizzazione ed il funzionamento si fonda su un modello aziendale basato sul controllo di gesdone, come metodo permanente di verifica dei risulta0, nonché sull individuazione precisa dei livelli e degli ambi0 di responsabilità, di programmazione e controllo sia delle alvità ges0onali che delle alvità più squisitamente tecniche, rivolte all erogazione delle prestazioni.
23 L Azienda è dotata di personalità giuridica pubblica; autonomia organizza1va, amministra1va, patrimoniale, contabile, ges1onale, tecnica; ASL: territorio coincidente con quello della Provincia Azienda Ospedaliera (anche di capoluogo) ARNAS, AOUP gli ospedali al loro interno, non cos1tui1 in azienda, hanno autonomia economico- finanziaria (Presidi Ospedalieri);
24 STRUTTURE DELL ASL IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE StruSura interna all ASL, ad esso sono asribuite funzioni finora svolte dai servizi dell U.S.L.. Le a\vità del Dipar0mento di Prevenzione: sono volte alla prevenzione colle\va e di tutela della salute della popolazione; mirano all individuazione e rimozione dell evento nocivo, delle cause possibili di malale d origine umana ed animale, che interessano gli ambi0 collelvi potenzialmente a rischio. Il DiparDmento è ardcolato almeno nei seguend servizi: igiene e sanità pubblica; prevenzione e sicurezza negli ambiend di lavoro; igiene degli alimend e della nutrizione; veterinaria.
25 IL DISTRETTO L A.S.L. è ar0colata in DistreL. Il DistreNo Sanitario di Base è l ardcolazione organizzadvo- funzionale dell ASL finalizzata a realizzare l integrazione tra i diversi servizi che erogano prestazioni sanitarie ed i servizi socio- assistenziali, in modo da consen0re una risposta coordinata e con0nua0va ai bisogni sanitari della popolazione. Ges0sce tuse le strusure ed i servizi presen0 nelle zone in cui è stata divisa l ASL ad eccezione di tuno ciò che fa parte dell assistenza ospedaliera. Ai DistreL è asribuita autonomia ges0onale ed economico- finanziaria, con contabilità separata all interno del bilancio dell ASL, per lo svolgimento delle funzioni ed il conseguimento degli obielvi aziendali.
26 ATTIVITA DEL DISTRETTO Le 0pologie di alvità che trovano un ideale collocazione a livello di DistreSo sono: supporto all alvità del medico di famiglia e del pediatra di libera scelta; assistenza domiciliare integrata (ADI), per fornire prestazioni sanitarie e socio- assistenziali evitando il ricovero; alvità di ospedalizzazione domiciliare, per evitare il ricovero, erogando comunque a domicilio trasamen0 di livello ospedaliero; gesdone coordinata degli accessi ai servizi anraverso centri unificad di prenotazione (CUP); uffici decentra0 per espletare procedure amministra0ve; pund di prelievo per indagini chimico- cliniche; sportelli di informazione.
27 I PRESIDI OSPEDALIERI Gli Ospedali non cos0tui0 in Azienda rimangono Presidi Ospedalieri dell ASL. I Presidi sono sta0 riorganizza0 dalla Regione che ha provveduto a ristrusurare la rete ospedaliera asuando le modifiche d accorpamento e di disalvazione necessarie al raggiungimento dei parametri stabili0 dalla legge (legge 412/91 art. 4 comma 3 Finanziaria del 1991 ). STRUTTURA ORGANIZZATIVA PRESIDI DireNore Sanitario di Presidio: dirigente medico (2 livello) responsabile delle funzioni igienico- organizza0ve Dirigente AmministraDvo: responsabile delle funzioni di coordinamento amministra0vo I Presidi conservano autonomia economico- finanziaria con contabilità separata all interno del bilancio dell ASL.
28 AZIENDA OSPEDALIERA Le Regioni hanno individuato sul proprio territorio le strusure ospedaliere da cos0tuire in Azienda, con personalità giuridica pubblica e con autonomia organizza0va, amministra0va, contabile, ges0onale e tecnica (come per le Aziende U.S.L.): gli Ospedali di rilievo nazionale e d alta specializzazione (ARNAS) (con approvazione del Ministero della Sanità); gli Ospedali Capoluogo con i requisi0 previs0 dall art. 4 comma 3 della legge 412/91; i Presidi Ospedalieri in cui è presente il percorso forma0vo dell ul0mo triennio della Facoltà di Medicina e Chirurgia e che operano in strusure di per0nenza dell Università; gli Ospedali dotad di Servizio d emergenza e d elisoccorso (centri di riferimento della rete dei servizi di emergenza). I Policlinici Universitari sono considerad ARNAS e sono inserid nel sistema di emergenza sanitaria.
29 ORGANI ASL ed AO DIRETTORE GENERALE: Organo principale della strusura direlva dell A.S.L. (nominato) COLLEGIO DEI REVISORI: Rappresenta, insieme al DireSore Generale, l altro organo principale della strusura direlva dell ASL DIRETTORE AMMINISTRATIVO DIRETTORE SANITARIO CONSIGLIO DEI SANITARI COORDINATORE DEI SERVIZI SOCIALI
30 IL D.LGS. 229/99 RIPRENDE QUASI TUTTI GLI ARGOMENTI TRATTATI NEL RIORDINO DEL 1992/ 93, CONFERMANDO I PRINCIPI IN ESSO CONTENUTI ED APPORTANDO TALUNE MODIFICHE DI RILIEVO
31 personalità giuridica pubblica ed anribuzione di autonomia imprenditoriale al posto delle preceden0 autonomie organizza2va, amministra2va, patrimoniale, contabile, ges2onale e tecnica ; obbligo del rispeso del vincolo di bilancio possibilità di agire con a\ di dirino privato (norme di diriso privato per appal0 e forniture di valore inferiore a quello stabilito dalle norme UE) LA DISCIPLINA DELL ASSISTENZA INTEGRATIVA; IL MODELLO DI ACCREDITAMENTO ED I PRODUTTORI DI PRESTAZIONI SANITARIE accreditamento per le strusure sanitarie, socio- sanitarie e per i professionis0 che vogliono lavorare per conto del S.S.N.
32 ACCREDITAMENTO Procedura che conferisce alle strueure pubbliche e private la facoltà di erogare prestazioni mediche a nome e per conto del SSN L esercizio delle a_vità sanitarie da parte di strueure pubbliche e private presuppone il possesso dei requisi1 minimi strueurali, tecnologici ed organizza1vi stabili1 con aeo di indirizzo e coordinamento. Analogamente, l accreditamento isdtuzionale rilasciato dalla Regione alle strusure autorizzate, pubbliche e private, ed ai professionis0 che ne facciano richiesta, è subordinato alla rispondenza al requisito ulteriore di qualificazione i cui criteri sono definid con altro ano di indirizzo e coordinamento.
33 Il DistreNo deve garan0re una popolazione minima di abitan0, salvo che la Regione disponga diversamente in considerazione delle caraseris0che geo- morfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione; svolgere funzioni di coordinamento dell assistenza primaria (medicina generale, pediatria, guardia medica) e di garanzia di assistenza ambulatoriale e domiciliare, servizi consultoriali e socio- assistenziali. individuare un programma, proposto dal DireSore del DistreSo ed approvato dal DireSore Generale, per lo svolgimento delle sue alvità. Proposta ed approvazione sono effesuate con il concorso dei Sindaci del DistreSo.
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