DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRE ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI

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1 Parco Naturale Regionale Molentargius - Saline Via La Palma snc Edificio Sali Scelti Cagliari Oggetto dell appalto: SERVIZI DI PROGETTAZIONE PRELIMINARE E DEFINITIVA DI PROGETTO DI TUTELA AMBIENTALE DELL'AREA DEL BELLAROSA MAGGIORE, DELLE VASCHE DEL RETROLITORALE E DELLA PIANA DI IS ARENAS CUP: B25G CIG: E1D DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRE ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI 1. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. 2. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. 1

2 3. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. 4. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. 5. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. 6. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio 2

3 Via/Piazza n Tel. 7. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. 8. Il sottoscritto, nato nella qualità di dello studio Via/Piazza n Tel. ai sensi delle disposizioni del DPR 445/2000 in tema di autodichiarazioni, consapevoli delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARANO Di assumere l impegno a costituire formalmente mediante atto pubblico, in caso di aggiudicazione della gara, un Raggruppamento Temporaneo di Progettisti, ai sensi della vigente legislazione, nel quale sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza a, qualificato come capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti, eleggendo domicilio comune presso la Sede dell Ente 3

4 di essere iscritti n Cognome Nome Nato a In data Ordine Prov. Num. dal di possedere nelle persone degli ingg./arch. le abilitazioni necessarie per l espletamento delle funzioni di Coordinatore della Sicurezza in fase di progettazione di autorizzare il RUP a trasmettere qualsiasi comunicazione e l eventuale richiesta di ulteriori documentazione tramite fax o o pec: il numero di fax è il seguente:, l è la seguente:, la pec è la seguente: di autorizzare l Ente al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 24 del D.Lgs 196/2003, da utilizzarsi solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse all attività della Stazione appaltante, fatta salva la normativa del diritto all accesso agli atti amministrativi di cui alla Legge 241/1990 e s.m.i. DICHIARANO INOLTRE il rispetto nell ambito del costituendo RTP, di quanto previsto all art. 253, comma 5, del DPR 207/2010 ed in particolare si indica/no il/i professionista/i che assumerà/anno nell RTP il ruolo di giovane professionista abilitato da meno di cinque anni, al/ai quale/i saranno affidate specifiche attività attinenti alle prestazioni oggetto di gara 4

5 di specificare ai sensi e per gli effetti dell art. 37, comma 4, del decreto legislativo n. 163 del 2006, nell ambito dei servizi tecnici di ingegneria posti in gara, le prestazioni che saranno eseguite dai singoli prestatori economici riuniti: Nominativo Progettazione Progettazione Coordinamento n Professionista preliminare definitiva sicurezza 1 Si/No Si/No Si/No Altro (specificare 2 Si/No Si/No Si/No 3 Si/No Si/No Si/No 4 Si/No Si/No Si/No 5 Si/No Si/No Si/No 6 Si/No Si/No Si/No 7 Si/No Si/No Si/No 8 Si/No Si/No Si/No Letto, confermato e sottoscritto Mandatario Firma e timbro Mandanti Firma e timbro 5