PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER L USO APPROPRIATO DI FARMACI AD ALTO COSTO PER LA CURA DELLA BPCO AGOSTO 2008

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER L USO APPROPRIATO DI FARMACI AD ALTO COSTO PER LA CURA DELLA BPCO AGOSTO 2008 Documento redatto dal gruppo di lavoro coordinato dall ASL di Brescia - Dipartimento Cure Primarie Lonati Fulvio - Medico di Sanità Pubblica Bettoncelli Germano Consulente per la Medicina Generale Bertoni Maria Piera Farmacista Aronica Pietro Farmacista composto dai medici specialisti pneumologi referenti delle Strutture di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate: Aliprandi Giovanni Domus Salutis - Brescia Buizza Mariele Villa Gemma - Gardone Riviera Cordoni Antonio Clinica S. Rocco Ome De Leonardis Cristina - A.O.Spedali Civili - Brescia Ferliga Mauro A.O. Mellino Mellini - Chiari Marcobruni Nadia A.O.Spedali Civili - Brescia Radaeli Enrico - Istituto clinico città di Brescia - Brescia Ranieri Piera Istituto clinico S. Anna Brescia Rinaldo Davide A. O. di Desenzano del Garda Spedini Cesare Ospedale S. Orsola FBF Brescia Vitacca Michele F. S. Maugeri - Lumezzane 1

2 Il presente documento, redatto dal gruppo tecnico dell ASL di Brescia e dai referenti pneumologi delle Strutture Ospedaliere sopra citati, è finalizzato a favorire l uso appropriato dei farmaci, in particolare quelli ad alto costo, nel trattamento della BPCO stabile, nell ambito di un processo complessivo di sviluppo dell appropriatezza farmaceutica e secondo le indicazioni regionali 2008 (Obiettivi Aziendali - punto 8.3.3), relative a promozione dei percorsi Diagnostici-Terapeutici condivisi tra ASL e AO per l uso appropriato di farmaci ad alto costo (BPCO, HIV, artrite reumatoide) e conseguenti addendum contrattuali tra l ASL di Brescia e ciascuna Struttura Ospedaliera (punto 8 allegato C ). La BPCO è una malattia caratterizzata dalla progressiva limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile.tale riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria polmonare in seguito alla inalazione di particelle o gas nocivi, fumo di sigaretta in particolare. L intervento farmacologico nel trattamento della BPCO, prevede principalmente l utilizzo delle seguenti classi di farmaci con una somministrazione prevalentemente inalatoria: Broncodilatatori a breve durata d azione Broncodilatatori a lunga durata d azione Corticosteroidi topici Corticosteroidi sistemici Ossigenoterapia a lungo termine R03AC R03AC R03BA H02AB V03AN01 Interventi in grado, fino ad oggi, di modificare il decorso della malattia e di influenzare l attesa di vita del paziente sono la cessazione del fumo e l ossigenoterapia a lungo termine. Lo scopo del trattamento farmacologico è quello di perseguire la stabilizzazione della malattia evitando, in particolare, le riacutizzazioni che tendono a determinare un progressivo peggioramento clinico e della qualità di vita. Di provata efficacia sono inoltre la riabilitazione e l attuazione di misure terapeutiche profilattiche, in particolare le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica. Al fine di garantire l uso appropriato dei farmaci per la cura della BPCO sono da considerare fondamentali le seguenti tappe: esecuzione dell esame spirometrico diagnosi differenziale tra ASMA e BPCO definizione del livello di gravità mediante stadiazione della BPCO trattamento farmacologico in base alla stadiazione e coerente con le evidenze scientifiche 2

3 1. PARAMETRI E DEFINIZIONI RELATIVE ALL ESAME SPIROMETRICO L esame spirometrico (spirometria semplice - codice con test di broncodilatazione farmacologica - codice ) è indagine indispensabile per formulare la diagnosi e definire la stadiazione della BPCO, attraverso la determinazione dei seguenti parametri: Capacità Vitale Forzata (CVF acronimo inglese FVC) = volume d aria durante una espirazione massimale forzata Volume Espiratorio Massimo nel 1 Secondo (VEMS acronimo inglese FEV 1 ) = volume d aria espirato durante il 1 sec. di una espirazione massimale forzata Indice di Tiffenau (rapporto VEMS / CVF): se < 70 dopo broncodilatatore, è espressione di alterazioni ostruttive compatibili con BPCO 2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi differenziale tra ASMA e BPCO si effettua sulla base dei criteri di riferimento riportati nelle due tabelle seguenti: Tabella n. 1 Diagnosi differenziale BPCO ASMA sulla base di dati anamnestici BPCO Prevalente insorgenza nell età media della vita Sintomi lentamente progressivi Abitudine al fumo o esposizione cronica ad agenti bronco-irritanti ASMA Prevalente insorgenza in età giovanile per entrambi i sessi o perimenopausale Prevalente insorgenza acuta dei sintomi; andamento variabile dei sintomi, spesso notturni o al mattino o da sforzo Frequente presenza di atopia; familiarità per asma e/o malattie atopiche Tabella n. 2 Diagnosi differenziale BPCO ASMA sulla base di dati strumentali Determinazione strumentale BPCO ASMA Test di broncodilatazione farmacologica Test alla metacolina (valutazione della iperreattività bronchiale) Ostruzione scarsamente reversibile Non indicata l esecuzione Ostruzione frequentemente reversibile Indicato nel sospetto di asma 3

4 3. STADIAZIONE E TRATTAMENTO FARMACOLOGICO La stadiazione della BPCO è fondamentale per modulare gli interventi terapeutici e per il monitoraggio del paziente. Ribadito che la sospensione del fumo, le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica e la riabilitazione rappresentano strumenti preventivo/terapeutici di provata efficacia, il trattamento farmacologico della BPCO stabile, secondo quanto indicato dalle linee guida GOLD, deve essere modulato sul livello di gravità della malattia, come di seguito esposto. STADIO 1: BPCO LIEVE Con o senza sintomi cronici (tosse e catarro) VEMS > 80% del teorico STADIO 2: BPCO MODERATA Con o senza sintomi cronici (tosse, catarro, dispnea) 50% VEMS < 80% del teorico STADIO 3: BPCO GRAVE Con o senza sintomi cronici (tosse, catarro, dispnea) 30% VEMS < 50% teorico STADIO 4: BPCO MOLTO GRAVE Insufficienza respiratoria cronica ipossiemica VEMS < 50% teorico e segni clinici di scompenso cardiaco destro VEMS < 30% teorico Corticosteroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni (> 3 riacutizzazioni negli ultimi 3 anni) Corticosteroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni (> 3 riacutizzazioni negli ultimi 3 anni) Ossigeno terapia a lungo termine (in presenza di insufficienza respiratoria) Uso di ventilatori (in grave ipercapnia) 4

5 In merito alla ossigenoterapia a lungo termine (ossigeno liquido o concentratore di ossigeno): La prima prescrizione deve essere effettuata a seguito di 3 emogasanalisi in condizioni di stabilità clinica (in terapia provvisoria con ossigeno gassoso), eseguite a distanza di almeno 1 mese l una dall altra, comprovanti l ipossiemia persistente; Il rinnovo della prescrizione annuale deve essere effettuato a seguito di emogasanalisi in aria ambiente o, in caso di intrasportabilità, dopo monitoraggio della saturazione notturna e/o diurna protratta per alcune ore; Nel caso di insufficienza respiratoria cronica latente (notturna o da sforzo) è necessaria l esecuzione di 1 saturimetria notturna e/o test del cammino eseguito in aria ambiente. In merito alla ossigenoterapia di soccorso (O 2 gassoso): A seguito di ospedalizzazione per insufficienza respiratoria acuta, qualora indicata la prosecuzione dell ossigenoterapia a domicilio, il medico prescrittore (MMG o specialista di struttura pubblica o equiparata) effettua la prescrizione (indicativamente per il fab di un mese), sino alle successive visite di controllo pneumologico. Riferimenti: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. - (updated 2007), Calverley et al. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease N. J. Med. 2007; 356: