Trombosi venosa profonda: fisiopatologia, epidemiologia Alberto Cogo

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1 Modulo 1 Trombosi venosa profonda: fisiopatologia, epidemiologia Alberto Cogo

2 Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP): due aspetti dello stesso problema TVP ± EP = tromboembolismo venoso (TEV)

3 TEV: entitàdel problema Morte Ipertensione polmonare Embolia polmonare 3% 1 1,5% 2 30% 1 Sindrome post-trombotica 40% 3,4 TVP sintomatica TVP asintomatica di casi per anno 1 1. Hirsh et al. Circulation 1996;93: Pengo et al. N Engl J Med 2004;350: Brandjes et al. Lancet 1997;349: Kahn et al. J Gen Intern Med 2000;26:425-9

4 TEV: chi colpisce? In termini relativi (in percentuale) è estremamente più frequente (>10 volte) in pazienti ospedalizzati rispetto alla popolazione generale In termini assoluti il numero di casi intra- ed extra-ospedalieri si equivale A causa di: dimissioni precoci dimissioni protette Day Surgery molti casi sono ora a carico del territorio

5 Ospedalizzazione e rischio di TEV La recente ospedalizzazione è responsabile del 59% degli episodi di TEV (primo episodio): 23% post-chirurgici 22% post-ricovero medico 14% ricovero in RSA Non ospedalizzati 41% Ospedalizzati 59% Heit et al. Arch Intern Med 2002;162:1245 8

6 TEV in base ai reparti di ricovero (n=384) Pazienti Medicina Chirurgia generale Oncologia Ortopedia Chirurgia toracica Altri TEV totale EP TVP TEV totali (%) 44% 16% 10% 9% 8% 14% Numero di eventi tromboembolici Goldhaber et al. Chest 2000;118:1680 4

7 TEV: Europa UK: casi di TEV ogni anno, dei quali sono EP 1 Francia: circa nuovi casi per anno di TVP e casi di EP fatale per anno 2 Germania: nuovi casi per anno di TVP e casi di EP fatale per anno 2 Ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica: incidenza cumulativa del 3,8% a 2 anni (IC al 95% 1,1-6,5%) 3 1. Datamonitor Blanchemaison. Phlébologie 1998;51: Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:

8 TEV: fattori di rischio Conoscere i fattori di rischio è essenziale per la diagnosi di TVP Solo una minoranza di pazienti sviluppa infatti TVP in assenza di fattori di rischio specifici Quindi, riconoscere la presenza di uno o più fattori di rischio può guidare nella formulazione del giusto sospetto diagnostico in un determinato paziente In pazienti con TVP senza apparenti fattori di rischio è verosimile la presenza di trombofilia non ancora riconosciuta

9 Età e incidenza di EP Incidenza annuale di EP in un ospedale generale 1-3 (% sui ricoveri) 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Età (anni) 1. Stein et al. Chest 1999;116: Anderson et al. Arch Intern Med 1991;151: Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158:585-93

10 Età e TEV: Olmsted County, Minnesota TEV totale EP ± TVP TVP 1000 Incidenza per Gruppi di età (anni) Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158:585 93

11 Incidenza della TEV: sesso vs età 12 Femmine Maschi 12,04 Incidenza per 1000 per anno ,02 0,58 1,05 4,53 0 < >74 Età (anni) Oger. Thromb Haemost 2000;83:657-60

12 Fattori di rischio elevato per TEV (Odds ratio >10) Fratture (anca o gamba) Artroprotesi anca e ginocchio Chirurgia generale maggiore, specie se oncologica Trauma maggiore Traumi midollari (colonna vertebrale) con paralisi degli arti inferiori Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16

13 Fattori di rischio moderato per TEV (Odds ratio 2-9) Tumori maligni Chemioterapia (con o senza neoplasia) Scompenso cardiaco/respiratorio Terapia ormonale (anche per menopausa; anche cerotti; pillole di nuova generazione) Precedenti TEV Ictus cerebrale Gravidanza (post-partum) Trombofilia congenita e/o acquisita Chirurgia artroscopica del ginocchio Accessi venosi centrali Malattie infiammatorie croniche Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16

14 Fattori di rischio lieve per TEV (Odds ratio <2) Allettamento >3 giorni Lunghi viaggi, per esempio >8 ore in aereo Età avanzata Chirurgia laparoscopica Obesità Gravidanza (ante-partum) Vene varicose Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16

15 Fattori di rischio acquisiti per TVP in pazienti ambulatoriali senza recente ospedalizzazione 171 pazienti ambulatoriali con TVP In 81 pazienti (47%) TVP secondaria a trauma degli arti inferiori, chirurgia o immobilizzazione da ogni causa nei 3 mesi precedenti In 90 pazienti (53%) TVP apparentemente idiopatica; fattori di rischio identificati: età >60 anni sesso maschile cancro scompenso cardiaco malattie del connettivo arteriopatia degli arti inferiori Cogo et al. Arch Int Med 1994;154:164-8

16 Fattori di rischio di TVP: condizioni biochimiche (1) Ereditarie Deficienza di ATIII, proteina C, proteina S Resistenza alla proteina C attivata (mutazione fattore V Leiden) Mutazione G20210A della protrombina Iperomocisteinemia (MTHFR) Altre Geerts et al. Chest 2001;119;132S 75S

17 Fattori di rischio di TVP: condizioni biochimiche (2) Acquisite Sindromi mieloproliferative Iperomocisteinemia Anticorpi antifosfolipidi lupus anticoagulant anticardiolipina Elevati valori di fattore VIII (malattia di Cushing) Geerts et al. Chest 2001;119;132S 75S

18 EP dopo viaggi aerei: incremento del rischio con la distanza del volo Incidenza di EP (per milione di passeggeri) ,00 (0,00 0,04) <2500 0,11 (0,01 0,71) 0,40 (0,19 0,79) 2,66 (1,83 3,79) 4,77 (2,66 8,41) Distanza del volo (km) Lapostolle et al. N Engl J Med 2001;345:779 83

19 Fisiopatologia: triade di Virchow Stasi Allettamento; sindrome ipocinetica dell anziano; Apparecchi gessati; scompenso cardiaco; obesità Ipercoagulabilità Trombofilie congenite e acquisite Cancro Infezioni Ipossiemia Danno endoteliale Cateteri venosi centrali (TVP axillo-succlavio) Chirurgia Chemio/radioterapia

20 Fattore predisponente + fattore scatenante = TVP Alcune condizioni possono essere sia fattori di rischio sia fattori scatenanti, per esempio la terapia ormonale Trombofilia + pillola anticoncezionale Pillola anticoncezionale + intervento chirurgico I fattori di rischio possono essere persistenti (trombofilia) oppure transitori (sepsi; chirurgia) Alcune condizioni (chirurgia) fungono sia da fattore predisponente (ipercoagulabilità da danno tessutale) sia scatenante (danno endoteliale chirurgico e stasi da allettamento)

21 TEV e ormoni: Women s Health Initiative HRT* (n=8506) Placebo* (n=8102) Hazard ratio TEV 151 (0,34%) 67 (0,16%) 2,11 TVP 115 (0,26%) 52 (0,13%) 2,07 EP 70 (0,16%) 31 (0,08%) 2,13 *I valori espressi sono il numero di pazienti (annualizzati, %); HRT: terapia ormonale sostitutiva Rossouw et al. JAMA 2002;288:321 33

22 TEV e traumi minori agli arti inferiori (no gesso; no chirurgia) Studio caso-controllo in circa 6000 pazienti (2471 con TEV, 3534 senza TEV) L'11,7% dei pazienti e il 4,4% dei controlli avevano avuto traumi minori agli arti inferiori nei 3 mesi precedenti I traumi minori agli arti inferiori aumentano il rischio di TVP di 5 volte (OR 5,1; IC 3,9-6,7) In pazienti portatori del fattore V Leiden il rischio è aumentato di 50 volte (OR 49,7; IC 6,8-362,7) Karlijn et al. Arch Int Med: 2008;168:21-6

23 DVT FREE Registry I pazienti chirurgici (anamnesi di chirurgia nei 3 mesi precedenti la diagnosi) avevano ricevuto una tromboprofilassi molto più frequentemente rispetto a quelli medici La stragrande maggioranza dei pazienti medici (80%; n=2295) non aveva ricevuto nessun tipo di profilassi nei 30 giorni precedenti la diagnosi di TEV Goldhaber et al. J Thromb Haemost 2003;1(Suppl 1):P1470

24 Rischio di TVP senza profilassi in pazienti internistici Pazienti medici totali 1,2 Ictus 3 Infarto miocardico 3 Traumi spinali 3 Scompenso cardiaco 4 Terapia intensiva 1,5 Scompenso cardiaco (classi III, IV), malattie infettive e insufficienza respiratoria % 11-75% 16-34% 6-100% 20-40% 25-42% 15% 1. Cade. Crit Care Med 1982;10:448 50; 2. Belch et al. Scott Med J 1981;26: Nicolaides et al. Int Angiol 2001;20:1 37; 4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39: Hirsch et al. JAMA 1995;274:335 7; 6. Samama et al. N Engl J Med 1999;341:

25 IMPROVE: profilassi in rapporto al numero di fattori di rischio Pazienti riceventi tromboprofilassi (%) (n=86) 1 2 (n=826) 3 4 (n=605) 5 (n=77) Numero di fattori di rischio per TVE

26 La tromboprofilassi è fortemente economica Considera... Statine per IMA (supportato dal National Cholesterol Education Program, dall'american Heart Association e dagli orientamenti in merito di sanità pubblica) 8400 US $ in 10 anni per ridurre il rischio di IMA del 32% EBPM profilattiche in pazienti medici 224 US $ in 7 10 giorni per ridurre il rischio di TEV del 66%