DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI ai sensi del DPR 445/2000

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1 Allegato A del disciplinare DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI ai sensi del DPR 445/2000 Spett.le Azienda Policlinico Umberto I Viale del Policlinico Roma Oggetto: Procedura aperta per l affidamento della fornitura di durata biennale di Dispositivi Medici e Protesi per il servizio di Endoscopia e Gastroenterologia dell Azienda Policlinico Umberto I Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in in via/piazza, n., in nome e per conto dell Impresa: in qualità di suo (carica): C. F./ P. IVA con sede in Via/Piazza n. Tel.: Fax: Indirizzo di certificata (se posseduto): N. posizione INPS N. posizione INAIL CCNL applicato N. dipendenti N.B.: la sede indicata, anche qualora diversa dalla sede legale, costituirà domicilio eletto, ed il numero di fax costituirà mezzo di comunicazione espressamente autorizzato per le comunicazioni effettuate ai sensi dell art.79 del D.Lgs. 163/2006 in alternativa alla posta elettronica certificata C H I E D E di partecipare alla gara di cui all oggetto, per il/i seguente/i lotto/i, in forma individuale; O V V E R O in forma associata in qualità di (mandataria o mandante) del raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario con le seguenti imprese (indicare le parti di servizi o forniture che saranno eseguite da ciascun partecipante in caso di aggiudicazione): (mandataria) con la seguente percentuale di partecipazione la quale eseguirà: ; (mandante) con la seguente percentuale di partecipazione la quale eseguirà: ; O V V E R O Pag. 1/5

2 quale consorzio tra società cooperative ex art.34 co.1 lett. b) o consorzio stabile ex art.34 co.1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006, per conto delle seguenti imprese consorziate, con specificazione delle parti di servizi o forniture che saranno eseguiti da ciascuna di esse: e, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste ai sensi dell art.76 del DPR 445/2000 in caso di false dichiarazioni, D I C H I A R A a) (punto 3 lett. a) delle Modalità di partecipazione alla gara) che l Impresa possiede i requisiti di idoneità professionale di cui all art.39 del D.Lgs. 163/2006, e precisamente che è iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato di al n. per attività coerente con l oggetto del lotto o dei lotti per cui richiede di partecipare alla gara; (in caso di concorrente di altro stato membro UE non residente in Italia, dichiarare requisito equivalente ai sensi dell art.39 co.2 del D.Lgs 163/2006); b) (punto 3 lett. c) delle Modalità di partecipazione alla gara) che il fatturato globale d impresa e l importo relativo a forniture nel settore oggetto della gara, realizzati nel triennio (2012, 2013 e 2014), sono i seguenti: Fatturato globale d impresa (IVA esclusa) 2012: 2013: 2014: Forniture nel settore oggetto della gara 2012: (destinatario, data e importo IVA esclusa) 2013: (destinatario, data e importo IVA esclusa) 2014: (destinatario, data e importo IVA esclusa) ed assolvono al requisito minimo di ammissione per il quale il concorrente deve aver eseguito, in almeno un anno del triennio indicato, forniture nel settore oggetto della gara di importo complessivo, IVA esclusa, almeno pari all importo annuo presunto del/i lotto/i per il/i quale/i produce offerta; c) (punto 3 lett. d) delle Modalità di partecipazione alla gara) che l impresa ha realizzato, negli anni indicati, le seguenti principali (max tre) forniture (importi -IVA esclusa-, date e destinatari): o 2012: o 2013: o 2014: d) (punto 3 lett. b) delle Modalità di partecipazione alla gara) che i soggetti individuati dall art.38 del D.Lgs. 163/2006 (il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari ed i direttori tecnici se si Pag. 2/5

3 tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e i direttori tecnici -ovvero il socio unico o il socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci- se si tratta di altro tipo di società) in possesso dei requisiti generali di partecipazione indicati nell articolo medesimo sono i seguenti (indicarne nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale, residenza e carica nell impresa): e) (punto 3 lett. b) delle Modalità di partecipazione alla gara) che l impresa non incorre in nessuna delle specifiche cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti pubblici elencate dall art.38 del D.Lgs. 163/2006, ed in particolare: riguardo al co.1 lett. b) del predetto articolo 38, di avere diretta conoscenza del fatto che nei confronti di nessuno dei soggetti sopra generalizzati al punto b) è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 o della causa di esclusione di cui al co.1 - lett. m ter) del suddetto art.38 del D.Lgs. 163/2006; riguardo al co.1 - lett. m-ter), di avere diretta conoscenza del fatto che nei confronti di nessuno dei soggetti sopra generalizzati al punto b) sussiste la causa di esclusione indicata nel comma medesimo; riguardo al co.1 lett. c) del predetto articolo 38, di avere diretta conoscenza del fatto che nei confronti di nessuno dei soggetti sopra generalizzati al punto b), compresi quelli cessati dalla carica entro l anno antecedente la data di pubblicazione del bando, è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; N.B.: nel diverso caso in cui si abbia conoscenza che taluno dei soggetti in questione ha riportato uno o più condanne penali, esse vanno riportate tutte in dettaglio, comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione, con indicazione delle generalità dell interessato e suo ruolo nell impresa, norme penali violate, entità della pena, data di commissione e tutti gli elementi ritenuti utili al fine della valutazione dell incidenza sulla moralità professionale; non è necessaria l indicazione delle condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; nel caso in cui il sottoscrittore della presente dichiarazione non sia a conoscenza delle posizioni di cui al presente punto c), dovranno essere allegate distinte dichiarazioni personali rese con le modalità previste dagli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 da ciascuno dei soggetti sopra generalizzati al punto b); Pag. 3/5

4 f) (punto 3 lett. b) delle Modalità di partecipazione alla gara) ai fini del co.1 - lett. m quater) dell art.38 succitato: o di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; OPPURE o di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura e medesimo lotto di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; OPPURE o di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura e medesimo lotto di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. g) l insussistenza di rapporti di controllo o collegamento ex art c.c., o una qualsiasi relazione, anche di fatto, con un altro concorrente partecipante per il medesimo lotto, tali da comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; D I C H I A R A I N O L T R E a) (punto 4 delle Norme Modalità di partecipazione alla gara) di aver preso visione di tutte le clausole e condizioni previste dal Capitolato Speciale d Appalto e di accettarle senza riserve, anche ai sensi degli artt.1341 e 1342 c.c., impegnandosi ad eseguire l appalto nel pieno rispetto delle stesse; b) di aver tenuto conto, nell elaborazione dell offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni di lavoro; c) di aver tenuto conto, nell elaborazione dell offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di costo del lavoro, ai sensi del C.C.N.L. di categoria e delle leggi previdenziali ed assistenziali;di impegnarsi a ritenere vincolante la propria offerta per almeno 180 gg. (centottanta giorni) dalla data di scadenza della presentazione delle offerte; d) che l Impresa concorrente è a conoscenza delle condizioni, di luogo e di fatto, che potrebbero influire sulla fornitura e sulla determinazione del corrispettivo; e) di impegnarsi a ritenere vincolante la propria offerta per almeno duecentoquaranta (240) giorni dalla data di scadenza per la presentazione dell offerta; f) di aver giudicato la propria offerta remunerativa ed irrevocabile, per cui si impegna a stipulare il conseguente contratto in caso di aggiudicazione; g) di essere disponibile all evasione di ordini di materiale indipendentemente dall importo, anche minimo; Pag. 4/5

5 h) di obbligarsi, fin d ora, a presentare gli originali della documentazione cui fa riferimento la presente dichiarazione sia in caso di aggiudicazione che in caso di specifica richiesta dell Azienda; i) che la documentazione, direttamente riferita all Impresa, contenuta nella Busta n. 2 Offerta tecnica (ed in particolare la scheda descrittiva prodotto) riporta fedelmente le caratteristiche tecniche del prodotto offerto; j) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conformarsi agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. 136/2010; k) di autorizzare espressamente la stazione appaltante ad effettuare le comunicazioni previste dall art. 79 del DLgs 163/2006 al numero di fax indicato nella richiesta di partecipazione, ovvero all indirizzo di posta elettronica certificata, anch esso ivi indicato; l) di aver preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nelle Norme di partecipazione, e che nulla osta all accesso alla propria documentazione di gara da parte degli aventi diritto, tra cui in particolare gli altri concorrenti, impegnandosi ad indicare in apposita dichiarazione motivata e comprovata ai sensi dell art. 13, comma 5 lett. a), del DLgs 163/2006 l eventuale presenza di elementi costituenti segreto tecnico o commerciale nei documenti facenti parte della propria offerta; m) di avere/non avere (barrare l opzione che non interessa) versato il contributo CONAI, finalizzato alla possibilità di smaltimento dei contenitori delle soluzioni in materiale plastico come imballaggi leggeri; n) (solo nel caso di RTI non costituito) di obbligarsi altresì, fin d ora, a costituire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza, secondo le modalità di cui all art. 37 del DLgs 163/2006; o) (eventuale) di aver intenzione di subappaltare, nei limiti previsti dall art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006, parte della fornitura, indicandola; in assenza di dichiarazione, il subappalto sarà vietato; p) (eventuale) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, ai fini di usufruire del beneficio di cui al comma 7 dell art. 75 del D.Lgs. 163/2006. Lì, Firma del dichiarante: * Allegare copia di un documento di identità del dichiarante * Pag. 5/5