News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology

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1 News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology A CURA DI MONICA PACI È corretto somministrare PPI nel primo anno di vita? ELISABETTA FRANCESCA STACUL, CHIARA MORETTI, COSTANTINO DE GIACOMO S.C. di Pediatria, A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda di Milano PPIs are commonly prescribed to infants for managing GERD, however recent literature has demonstrated a lack of efficacy of PPI, specifically in infants with clinical diagnosis of GERD. Regurgitation in infancy needs not be investigated unless there are warning features. PPIs shouldn t be administered to treat symptoms of GERD in otherwise healthy infant without strong evidence of acid-induced disease. Key Words Proton pump inhibitor, gastroesophageal reflux, safety, efficacy INTRODUZIONE I farmaci PPI (inibitori di pompa protonica) sono i più potenti farmaci soppressori della secrezione gastrica acida attualmente disponibili. L inibizione della secrezione acida avviene per blocco selettivo della H + -K + ATPasi delle cellule parietali gastriche, con una capacità di mantenere il ph gastrico >4 per un tempo più prolungato rispetto agli altri farmaci antisecretivi (come gli anti-h 2 ) e senza diminuzione del potere acido soppressore nel tempo (1). La Tabella 1 mostra le indicazioni e l età per cui l utilizzo dei singoli PPI sono approvate dalla FDA negli USA: solo l esomeprazolo per l indicazione dell esofagite erosiva è approvato nella fascia di età sotto l anno di vita. In Italia sono registrati l omeprazolo e l esomeprazolo dopo i 12 mesi e gli altri PPI dopo i 12 anni di vita. Come è evidente dalla Tabella 1, l indicazione all utilizzo dei PPI in età pediatrica GERD) e le sue complicanze, sia nelle manifestazioni tipiche che atipiche (2), per cui costituiscono la prima scelta terapeutica. REFLUSSO O MALATTIA DA REFLUSSO? GER involontario del contenuto gastrico nell esofago, dovuto ad un transitorio rila- - riduce progressivamente nel corso del primo anno di vita, non va trattato se non con misure di corretta gestione dell alimentazione e counselling familiare - di Barrett (4), condizioni presenti soprattutto nel bambino più grande e molto più rare. Se negli adulti e nei bambini di età superiore a 8 anni si ritiene che la capacità - mento e l inarcamento, fenomeni abbastanza comuni soprattutto nei primi mesi, che spesso si manifestano contemporaneamente tra loro, con o senza il rigurgito. Il quesito che spesso si pone il pediatra è se queste manifestazioni siano espres- pure abbiano altra natura, quali l allergia alimentare, la stipsi, l aerofagia o appartenere alla sfera dei disturbi comportamentali non a carattere patologi- 36

2 Tabella 1 Età e indicazioni approvate dal FDA per l utilizzo dei PPI in età pediatrica (FDA , modificata) FARMACO INDICAZIONE ETÀ PESO DOSAGGIO 1 mese-1 anno <12 Kg 2.5 mg <3-5 Kg 5.0 mg Kg 10 mg > Kg x1/die fino a 6 set Esomeprazolo <20 Kg 20 Kg 10 mg x1/die 10 o 20 mg x1/die fino a 8 sett GERD Tutti i pesi 10 mg x1/die fino a sett GERD anni Tutti i pesi 20 o 40 mgx1/die fino a 8 sett 30 Kg >30 Kg 15 mg x1/die fino a 12 sett 30 mg x1/die fino a 12 sett Lansoprazolo anni Tutti i pesi 30 mg x1/die fino a 8 sett GERD 30 Kg 15 mg x1/die fino a 12 sett >30 Kg 30 mg x1/die fino a 12 sett GERD anni Tutti i pesi 15 mg x1/die fino a 8 sett Omeprazolo /GERD 1-16 anni Pantoprazolo 5 anni Rabeprazolo GERD 5-10 Kg Kg 20 Kg Kg 40 Kg <15 Kg 15 Kg 5 mg x 1/die 10 mg x 1/die 20 mg x 1/die 20 mg x1/die fino a 8 sett 40 mg x1/die fino a 8 sett 5 mg x1/die fino a 12 sett (incrementabili a 10 mg se risposta inadeguata) 10 mg x1/die x 12 sett GERD 12 anni Tutti i pesi 20 mg x 1/die fino a 8 sett : Esofagite Erosiva GERD: Reflusso Gastroesofageo. co, espressione di un incapacità di adattamento ambientale del piccolo lattante a vari stimoli (6). Un meccanismo di tipo circolo vizioso che comporta pianto insistente, deglutizione di aria, distensione volumetrica dello stomaco, con o senza rigurgito secondario, ver- 37

3 News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology DIAGNOSTICARE UNA CONDIZIONE DI GERD I tentativi di diagnosticare una condizione di GERD sulla base esclusivamente sintomatologica, mediante score più o meno complessi (ad es. con lo I-Gerq-R Score) hanno dato risultati discordanti e la mancanza di un test diagnostico poco invasivo in grado di distinguere in questa epoca della vita, in maniera inequivocabile, un di- tologia (allergie o disturbi funzionali della motilità) rimane un problema cruciale (6,7). Lo studio ph-metrico di lattanti <3 mesi con i suddetti sintomi non ha eviden- tralizzazione del ph gastrico dovuta ai pasti frequenti nei primi mesi di vita. Tale dato ph-metrico contribuisce a dubitare dell utilità di una terapia antisecretiva in queste situazioni cliniche. La conferma del mancato rapporto causale tra GERD e clinici condotti sino ad oggi con PPI nel lattante sotto l anno di vita [Tabella 2]. Nessun farmaco del gruppo dei PPI, utilizzato per questa indicazione e in questa fascia di - Tabella 2 Studi comparativi di efficacia nei bambini <1 anno con PPI CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ESOMEPRAZOLO LANSOPRAZOLO PANTOPRAZOLO OMEPRAZOLO OMEPRAZOLO Studio Winter 2012 (11) Orenstein 2009 (10) Winter 2010 Dati dalla FDA (9) Moore 2003 (12) Età, 1 <12 mesi Sì Sì Sì Sì 3-12 mesi Dimensione del campione, per braccio, PPI vs placebo 39 vs vs vs vs 15 Diagnosi clinica di GERD Sì Sì Sì Sì ph+istologia Randomizzazione Sì Sì Sì Sì Sì Gruppo di controllo Placebo Placebo Placebo Variazione della dose Placebo Cieco Doppio Doppio Doppio Singolo Doppio Fase di identificazione dei PPI responders in aperto Sì (2 sett) No Sì (4 sett) No No Sospensione randomizzata del trattamento con PPI Sì No Sì No No Trial con misure conservative No Sì Sì Sì No Lunghezza della fase di Randomizzazione 4 sett 4 sett 4 sett 8 sett 2 sett Uso consentito di Antiacidi Sì (di salvataggio) No Si (di salvataggio) Sì No Risultato primario di efficacia rispetto ai controlli Trend; Mancanza placebo 38

4 PPI nel primo anno - PPI che nei controlli, evidenziando quindi una tendenza alla guarigione spontanea: Winter et al - successiva di randomizzazione placebo-controllo non è tuttavia stata rilevata una diffe- lattanti, sottoposti rispettivamente a terapia con lansoprazolo, esomeprazolo e omepra- - CONCLUSIONI Sebbene i PPI siano considerati sicuri e generalmente ben tollerati anche in età pediatrica, essi possiedono comunque effetti collaterali, anche se non gravi, alcuni dei quali descritti anche per altri inibitori dell acidità gastrica, come gli anti-h 2 : incremento quenza di episodi infettivi a carico del tratto gastroenterico (infezioni da Clostridium e contaminazione batterica dell intestino tenue) e respiratorio, aumento dei casi - zie regolatorie nazionali e internazionali hanno criticato con forza quella che sembra una inappropriata corsa all uso di tali farmaci. La FDA infatti non ha autorizzato la registrazione dei PPI nel lattante, che non andrebbero quindi prescritti senza una documentata condizione clinica di gravità, come l esofagite ero- - bambini con disabilità neurologiche obesi operati per atresia esofagea alla nascita affetti da ernia iatale o da acalasia prematuri con displasia broncopolmonare bambini con malattie respiratorie croniche quali la fibrosi idiopatica interstiziale e la fibrosi cistica bambini sottoposti a trapianto polmonare. to a bambini sani; in tali categorie di pazienti è possibile prendere in considerazione BIBLIOGRAFIA

5 News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology CORRESPONDING AUTHOR COSTANTINO DE GIACOMO S.C. di Pediatria Ospedale Niguarda Ca Granda P.zza Ospedale Maggiore, Milano Tel / Fax / costantino.degiacomo@ospedaleniguarda.it Key Points 40