I principi ispiratori della normativa e le novità per l assistenza sanitaria agli immigrati extracomunitari e comunitari

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1 2 Convegno regionale 26 marzo 2015 Ancona, Università di Medicina L assistenza sanitaria alla popolazione immigrata Il diritto alla salute, un diritto per tutti I principi ispiratori della normativa e le novità per l assistenza sanitaria agli immigrati extracomunitari e comunitari Dr.ssa M.L. Lorenzini Direzione Salute e Integrazione socio sanitaria Regione Lazio

2 Il principio ispiratore Art. 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana

3 Il diritto alla salute: un diritto sancito come fondamentale nello Stato sociale di diritto ART 2 - La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale ART 3 - Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. E` compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l'eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all'organizzazione politica, economica e sociale del Paese.

4 L impianto normativo attuale sull assistenza sanitaria agli stranieri Dalla seconda metà degli anni 90 è stato costruito un corpo giuridico coerente e moderno con una chiara volontà di includere gli stranieri nel sistema di tutela della salute di tutti i cittadini e di intercettare il bisogno e la domanda di salute anche dei soggetti a rischio di marginalità sociale

5 dal 1995 l Italia ha scelto politiche sanitarie inclusive in un ottica di tutela sanitaria senza esclusioni l espressione più alta nelle normative, tuttora in vigore, emanate con: - il Dlgs n. 286/98 (Testo Unico) - l Accordo Stato Regioni del 20 dicembre 2012 recante «Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province Autonome»

6 L impianto normativo attuale Legge 6 marzo 1998, n. 40 (Legge Turco-Napolitano) Disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Articoli sanitari: 32, 33 e 34 D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Articoli sanitari: 34, 35 e 36 D.P.R. 31 agosto 1999 Regolamento recante le norme d attuazione del Testo Unico... Articoli sanitari: 42, 43 e 44 Circolare Ministro Sanità n 5 del 24 marzo 2000 Indicazioni applicative del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286 Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province Autonome Accordo Stato Regioni n. 255 del 20 dicembre 2012

7 La volontà politica delle Regioni e P.A. e dello Stato Accordo Stato-Regioni n. 255/CSR 20 dicembre2012 Commissione Salute 21 settembre 2011, 14 novembre e17 dicembre 2012 G.U. serie generale 32 del 7 febbraio 2013 Coordinamento Regione Marche

8 L Accordo Stato Regioni n. 255/2012 L Accordo è una legge, esprime la volontà politica delle Regioni (è firmato dai Presidenti di tutte le Regioni e PA) e dallo STATO Le Regioni dunque sono tenute ad applicarlo direttamente, in quanto non necessita di alcuna ulteriore ratifica

9 L Accordo Stato Regioni n. 255/2012 Fornire indirizzi operativi per favorire l applicazione omogenea della normativa su tutto il territorio nazionale Ridurre le difficoltà di accesso ai servizi e la discrezionalità interpretativa che minano la garanzia dei livelli essenziali di assistenza Raccolta e sistematizzazione delle norme nazionali e regionali e dei principi ispiratori di tali norme e delle direttive europee

10 la principale novità dal 2012 è l Accordo mancava un testo unico che raccogliesse tutte le norme via via emanate all interno della cornice più ampia dei principi ispiratori esplicita con un linguaggio chiaro le indicazioni contenute nelle leggi primarie dello Stato è uno strumento operativo che consente, attraverso una serie di indicatori, un monitoraggio delle criticità e di quello che accade nei territori

11 Assistenza ai cittadini extracomunitari Le modalità di assistenza sanitaria variano in base al motivo del soggiorno o allo status giuridico dello straniero

12 Regolarmente soggiornanti con diritto all iscrizione obbligatoria al SSR (93,8%) (dati M. I. inizio 2014) 48,2% 40,8% Motivi di lavoro Motivi familiari Protezione sociale 4,8%

13 Iscrizione obbligatoria al SSR Attività di lavoro autonomo Attivitàdi lavoro subordinato, anche stagionale Attesa occupazione (inoccupati e disoccupati iscritti al Centro per l Impiego) A prescindere dal motivo riportato sul permesso di soggiorno

14 Iscrizione obbligatoria al SSR Attività di lavoro autonomo Attività di lavoro subordinato, anche stagionale Attesa occupazione (inoccupati e disoccupati iscritti al Centro per l Impiego) Motivi familiari (compresi i familiari ultrasessantacinquenni con ingresso in Italia prima del 5/11/2008) Asilo politico/rifugiato Asilo umanitario/motivi umanitari/protezione sussidiaria (codice di esenzione ERM 999) Richiesta di protezione internazionale (codice esenzione ERM 998) Richiesta di asilo ( anche Convenzione di Dublino) Attesa adozione Affidamento, ivi compresi i minori non accompagnati Richiesta di cittadinanza Possessori di carta di soggiorno e soggiornanti di lungo periodo Familiari non comunitari di cittadino comunitario iscritto alssr Attesa regolarizzazione Minori figli di genitori senza permesso di soggiorno Genitore che svolge attività lavorativa con permesso di soggiorno per assistenza minore Donna in gravidanza e padre del bambino con permesso di soggiorno per cure precedentemente STP Motivi di studio per maggiorenni precedentemente iscritti a titolo obbligatorio Detenuti con o senza permesso di soggiorno Motivi di giustizia Religiosi che svolgono attività lavorativa (parroci) Apolidi Motivi di studio qualora siano studenti che svolgano attività lavorativa Residenza elettiva con titolarità di pensione italiana Motivi di salute (rilasciati alla scadenza di precedente permesso di soggiorno per sopraggiunta malattia)

15 L Accordo Stato Regioni Principali novità Elencazione esauriente dei motivi che danno diritto all iscrizione obbligatoria Iscrizione minori STP al SSN Convenzione di New York sui diritti dell infanzia e dell adolescenza (1989), ratificata e resa esecutiva con legge n. 176/91«Assicurare a tutti i minori l'assistenza medica e le cure sanitarie necessarie, con particolare attenzione per lo sviluppo delle cure sanitarie primarie» Risoluzione A7-0032/2011 del 8 febbraio 2011, con la quale il Parlamento europeo ha invitato gli Stati membri a garantire che tutte le donne in gravidanza e i bambini, indipendentemente dal loro status, abbiano diritto alla protezione sociale quale definita nella loro legislazione nazionale, e di fatto la ricevano. Raccomandazione della Commissione UE del 20 febbraio 2013 «Investire nell infanzia per spezzare il circolo vizioso dello svantaggio sociale» migliorare la reattivitàdei sistemi sanitari nel rispondere alle esigenze dei minori svantaggiati vigilare affinchètutti i minori possano esercitare pienamente il loro diritto universale alle cure sanitarie, in particolare per quanto riguarda la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e l accesso a servizi sanitari di qualità

16 L iscrizione dei minore senza pds non rappresenta un costo aggiuntivo per i SSR ai sensi dell Art. 35 del TU e dell Art. 43 del DPR/1999 l assistenza sanitaria ai minori (compresi i ricoveri) è a carico dei SSR e non del Ministero dell Interno il minore STP viene visitato dal PLS che viene pagato a notula, con maggior dispendio rispetto alla quota capitaria i ricoveri dei minori STP hanno durata e assorbimento di risorse circa doppie rispetto ai minori con PLS, per cui hanno un costo superiore molte regioni assegnavano anche prima dell Accordo il PLS ai minori (ed il Consiglio di Stato aveva già dato loro ragione)

17 L Accordo Stato Regioni Principali indicazioni esplicitate Iscrizione al SSN genitore che svolge attività lavorativa con permesso per assistenza minore; Iscrizione al SSN coloro che hanno fatto richiesta di regolarizzazione; Donna in stato di gravidanza e padre del bambino (precedentemente non in regola con le norme relative all ingresso e al soggiorno) in possesso di permesso di soggiorno per cure, fino a sei mesi successivi al parto; Motivi di studio per maggiorenni precedentemente iscritti a titolo obbligatorio; Permessi per motivi di giustizia; Motivi di studio qualora siano studenti che svolgono attività lavorativa; Residenza elettiva con titolarità di pensione italiana.

18 L iscrizione non ha scadenza annuale (dalla data d ingresso alla scadenza del permesso, salvo documentazione che attesti la richiesta di rinnovo) (iscrizione temporanea, rinnovabile, in attesa del primo rilascio o del rinnovo del permesso di soggiorno) L assistenza si estende ai familiari fiscalmente a carico In assenza di residenza è sufficiente l effettiva dimora, come risulta nel permesso di soggiorno

19 In tutti i casi in cui il cittadino straniero è in possesso di un titolo di soggiorno per il quale è prevista l iscrizione obbligatoria, la ASL deve procedere all iscrizione al SSR senza la verifica di ulteriori requisiti

20 ISCRIZIONE VOLONTARIA AL SSR Permesso di soggiorno di durata superiore a tre mesi Non possono iscriversi volontariamente al SSR i cittadini stranieri in possesso di permesso di soggiorno per turismo, affari e cure mediche I familiari ultrasessantacinquenni entrati in Italia dopo il 5/11/08 possono richiedere l iscrizione volontaria ( Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l assistenza sanitaria da parte delle Regioni e Province Autonome italiane )

21 ISCRIZIONE VOLONTARIA AL SSR Permesso di soggiorno di durata superiore a tre mesi Motivi di studio (anche per soggiorni inferiori a tre mesi) Collocati alla pari Residenza elettiva Personale religioso che non svolge attività lavorativa Stranieri che partecipano a programmi di volontariato Familiari ultrasessantacinquenni con ingresso in Italia dopo 5/11/08 Dipendenti stranieri di organizzazioni internazionali, escluso il personale assunto a contratto in Italia Per esclusione, coloro che non hanno diritto all iscrizione obbligatoria

22 ISCRIZIONE VOLONTARIA 387,34 annui, non frazionabili (minimo) iscrizione estesa anche ai familiari fiscalmente a carico Studenti (anche soggiornanti per periodi inferiori ai tre mesi. Legge n.68/07) (iscrizione non estesa ai familiari a carico) 149,77 Collocati alla pari 219,49 Studenti e collocati alla pari estendono l assistenza ai familiari a carico versando 387,34 Qualora gli studenti svolgano regolare attività lavorativa, debitamente comprovata, hanno diritto all iscrizione obbligatoria L iscrizione volontaria ha sempre: SCADENZA ANNUALE (a prescindere dall eventuale scadenza infra annuale del permesso di soggiorno Circ. Min. Sal. N DGRUERI/VI/B11494/l.3.b.a/P del 19/07/07)

23 STRANIERI REGOLARMENTE SOGGIORNANTI NON ISCRITTI NE ISCRIVIBILI AL SSN Soggiorni di durata pari o inferiori a tre mesi per visite, affari, turismo ( Dichiarazione di presenza L. n.68/07) stipula di polizza assicurativa pagamento per intero delle prestazioni, urgenti e di elezione Pagano solo il ticket coloro che, muniti di modello, provengono da: Australia, Brasile, Bosnia- Erzegovina, Capo Verde, Croazia, Principato di Monaco, Macedonia, Montenegro, Serbia, Repubblica di S. Marino, Tunisia, Città del Vaticano

24 ASSISTENZA STP Stranieri non in regola con le norme relative all ingresso e al soggiorno (art.35 Dlgs n. 286/98; art. 43 DPR 394/99; DGR n del 28/2/06) Ambulatoriali Ospedaliere Assistenza farmaceutica Strutture pubbliche e private accreditate Ambulatori di prima accoglienza (anche attraverso strutture di volontariato) Consultori SERT DSM Ambulatori specialistici Day hospital CURE ESSENZIALI Relative a patologie non pericolose nell immediato, ma che nel tempo possono determinare danni alla persona CURE URGENTI Che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona

25 IL TESSERINO STP VALE 6 MESI RINNOVABILI L ACCESSO ALLE STRUTTURE NON PUO COMPORTARE ALCUNA SEGNALAZIONE SALVO I CASI IN CUI SIA OBBLIGATORIO IL REFERTO A PARITA DI CONDIZIONI CON I CITTADINI ITALIANI LE PRESTAZIONI SONO EROGATE SENZA ONERI, FATTO SALVO IL TICKET

26 ESENZIONE PAGAMENTO TICKET Qualora il cittadino STP non avesse risorse economiche sufficienti per il pagamento del ticket, è possibile applicare, a seguito di una ulteriore dichiarazione di indigenza, il codice di esenzione X01, assegnato dal medico che effettua la prescrizione, che vale esclusivamente per la specifica prestazione effettuata (Allegato Disciplinare tecnico della ricetta SSN e SASN, D.M. del 17/03/08; DCA n. U00158/14)

27 INGRESSO E SOGGIORNO PER CURE MEDICHE Per ottenere il visto d ingresso è necessario esibire all ambasciata italiana del Paese di provenienza la seguente documentazione: DICHIARAZIONE DELLA STRUTTURA CON INDICAZIONE DEL TIPO DI CURA E LA DURATA DEPOSITO 30% POSSIBILITA DI PAGARE SPESE SANITARIE, VITTO E ALLOGGIO

28 ..per riassumere iscrizione obbligatoria al SSN dei minori stranieri anche in assenza del permesso di soggiorno; iscrizione obbligatoria al SSN per gli extra-comunitari che hanno fatto domanda di emersione dal lavoro nero; iscrizione obbligatoria al SSN anche in fase di rilascio del primo permesso di soggiorno per uno dei motivi che danno diritto all iscrizione obbligatoria al SSN; iscrizione volontaria al SSR per gli extracomunitari oltre i 65 anni; garanzia agli STP delle cure essenziali atte ad assicurare il ciclo terapeutico e riabilitativo completo, compresi anche eventuali trapianti.

29 I CITTADINI COMUNITARI

30 STATI MEMBRI DELLA UNIONE EUROPEA (28) Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Croazia, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi Olanda, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Repubblica Slovacca, Romania, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria STATI SPAZIO ECONOMICO EUROPEO (S.E.E.) Norvegia, Liechtenstein, Islanda I cittadini della Svizzera sono equiparati ai Cittadini dell Unione Europea

31 Il Diritto alla salute è legato al diritto alla libera circolazione secondo i principi del diritto comunitario (che prevale su quello nazionale), sul cui rispetto vigila la Commissione europea, l assistito comunitario non deve per ragioni di salute essere costretto a far rientro nel Paese di provenienza prima di quanto da lui previsto In particolare tale scelta non deve essere il risultato di un diniego di assistenza! già con l'articolo 22 (1) (a) del Reg. 1408/71; e nei nuovi regolamenti: art. 19 del Reg 883/2004 ; Direttiva 2011/24/UE del 9 marzo 2011).

32 Principio di non discriminazione E violato tutte le volte in cui sia provato Che nell accesso alle prestazioni sanitarie l assistito comunitario abbia avuto un trattamento di sfavore rispetto all assistito italiano In altre parole tutte le volte in cui risulti violato il diritto costituzionale alla salute previsto dall art. 32 Cost., norma applicabile ovviamente anche ai cittadini comunitari

33 Per soggiorni superiori ai tre mesi è richiesta, di norma, l iscrizione anagrafica e il relativo rilascio, da parte del comune di residenza, dell Attestato di regolarità di soggiorno Il cittadino dell Unione che è residente in Italia da almeno 5 anni ha diritto al rilascio, da parte del comune di residenza, dell Attestato di soggiorno permanente I familiari di cittadinanza non comunitaria devono richiedere alla Questura la Carta di soggiorno con validità quinquennale o la Carta di soggiorno permanente, qualora familiari di cittadino con diritto di soggiorno permanente

34 Coniuge DEFINIZIONE DI FAMILIARE (ART 2 e 3 D.lgs n. 30/07) Partner qualora la legislazione dello Stato membro equipari l unione registrata al matrimonio Discendenti diretti di età inferiore a 21 anni o a carico e i discendenti del coniuge Ascendenti diretti a carico e quelli del coniuge DEFINIZIONE DI FAMILIARE A CARICO Lo stato di famiglia non definisce i familiari a carico Per l individuazione dei familiari a carico si fa riferimento alle disposizioni normative che regolano il percepimento degli assegni familiari o le detrazioni fiscali per carichi di famiglia

35 Assistenza sanitaria cittadini comunitari Tessera TEAM (Temporaneo soggiorno) Iscrizione obbligatoria Iscrizione volontaria Codice ENI

36 Assistenza sanitaria cittadini comunitari TEMPORANEO SOGGIORNO tessera TEAM La tessera TEAM consente la copertura sanitaria nei casi in cui il cittadino dell Unione non intenda trasferirsi in Italia e, quindi, spostare la propria residenza (circ. Ministero Interno n. 18/09- Direttiva Commis.Europ. 2/07/09)

37 Assistenza sanitaria cittadini comunitari TEAM La TEAM consente al cittadino assistito da uno stato membro, di accedere direttamente ai servizi sanitari del paese in cui soggiorna, alle stesse condizioni degli assistiti di quello stato e di ricevere tutte le prestazioni necessarie sotto il profilo medico, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata del soggiorno. (ossigenoterapia, chemioterapia, dialisi, trattamento dell asma Decisione S3/09)

38 ISCRIZIONE OBBLIGATORIA AL SSR PER I CITTADINI COMUNITARI E PROPRI FAMILIARI, IVI COMPRESI QUELLI A CARICO Lavoratori autonomi o subordinati; Disoccupati iscritti al Centro per l Impiego o ad un corso di formazione professionale; Possesso di Attestato di soggiorno permanente ( iscrizione a tempo indeterminato, la ASL non deve procedere alla verifica di ulteriori requisiti) Familiari a carico di cittadino italiano; Titolari dei seguenti formulari: E106/S1, E109/S1 (o E37), E120/S1, E121/S1 (o E33); Vittime di tratta o riduzione schiavitù ammesse a programmi di protezione sociale; Già lavoratore subordinato o autonomo, temporaneamente inabile a seguito di malattia o infortunio; Iscritti nelle liste di mobilità; Detenuti, in semilibertà o sottoposti a misure alternative alla pena; Genitore di minore italiano; Minori in affidamento

39 ISCRIZIONE VOLONTARIA AL SSR cittadini comunitari che non hanno i requisiti per l iscrizione obbligatoria dispongono di risorse economiche sufficienti per non essere un onere a carico dello Stato sono in possesso di Attestazione di regolarità di soggiorno o residenza Iscrizione al SSR previo versamento di 387,34 annui, non frazionabili Validità anno solare valida anche per i familiari, ivi compresi quelli fiscalmente a carico

40 ASSISTENZA SANITARIA COMUNITARI NON ISCRITTI NE ISCRVIBILI AL SSR (ENI) Non sono in possesso di TEAM o di altri modelli comunitari (in quanto per lo Stato di provenienza non hanno i requisiti per il loro rilascio) Non hanno diritto all iscrizione obbligatoria, né possono richiedere l iscrizione volontaria, in quanto privi di residenza (iscrizione anagrafica) Non sono in possesso di assicurazione privata Non sono venuti in Italia per curarsi Non sono iscritti al SSN del loro Paese Si trovano in condizioni di fragilità sociale CODICE ENI (Europeo non iscritto)

41 CODICE ENI Rilasciato dalle stesse strutture preposte al rilascio del tesserino STP ENI110XXX ASL AZIENDE OSPEDALIERE IRCCS POLICLINICI UNIVERSITARI Il codice ENI non è anonimo Ha validità sei mesi, rinnovabili

42 CODICE ENI ESENZIONE PAGAMENTO TICKET Prestazioni 1 livello Patologia Gravidanza e I.V.G. Età ( <6 anni; >65 anni) Interventi di prevenzione collettiva

43 L Accordo Stato Regioni Elencazione esauriente dei motivi che danno diritto all iscrizione obbligatoria; iscrizione obbligatoria al SSN di genitore comunitario di minori italiani; Diritto di avvalersi dell iscrizione volontaria anche per i comunitari residenti in Italia e in alcune particolari condizioni; iscrizione volontaria per studenti comunitari con residenza in un paese dell UE e con il domicilio in Italia; equiparazione dei livelli assistenziali ed organizzativi del codice STP al codice ENI erogazione dell assistenza sanitaria con tesserino/codice ENI ai comunitari in particolare condizioni di indigenza.

44 Aree critiche per la reale fruizione di un diritto sancito per legge Assegnazione codice fiscale ai minori STP; Assegnazione codice fiscale valido su tutto il territorio nazionale ai richiedenti protezione internazionale; Assegnazione codice fiscale ai detenuti senza permesso di soggiorno; Esenzione ticket per richiedenti protezione internazionale, anche dopo i primi sei mesi; Esenzione ticket minori non accompagnati; Estensione codice X01 agli ENI

45 GRAZIE M. Letizia Lorenzini Regione Lazio - Direzione Salute e Integrazione Socio Sanitaria Area Programmazione dei servizi territoriali, delle attività Distrettuali, dell integrazione Socio Sanitaria e Umanizzazione Tel fax E mail:

46 Iter del richiedente protezione internazionale e assistenza sanitaria Arrivo in Italia Identificazione domanda di protezione internazionale attraverso il Modello C3 (presso la Questura che rilascia copia del Modello C3) Centro di accoglienza (CARA) Rilascio di Attestato nominativo da parte della Questura (che certifica la richiesta di protezione) Successivamente rilascio di permesso di permesso di soggiorno temporaneo, rinnovabile sino alla decisione della domanda, non valido per il lavoro Al termine del periodo di accoglienza nel CARA, con il permesso di soggiorno per richiesta protezione internazionale (sei mesi) non valido per il lavoro, si può lasciare il CARA o ci si può spostare all interno del territorio italiano. In questo caso occorre comunicare sempre gli spostamenti alla Questura del luogo presso cui si andrà ad abitare: questo è fondamentale per ricevere le comunicazioni e la convocazione davanti alla Commissione STP Iscrizione SSN (esenzione tkt ERM 998) Se dopo 6 mesi dalla presentazione della domanda di protezione internazionale, non è ancora stata presa una decisione sul Caso, il richiedente ha diritto a ricevere un permesso di soggiorno per richiesta protezione internazionale con validità di 6 mesi e che permetterà di lavorare regolarmente fino a che la decisione non viene presa Per ricevere informazioni sull accoglienza successiva all uscita dal Centro occorre rivolgersi agli operatori. Criticità: il richiedente protezione ha diritto, dal momento che ha espresso la volontà di fare domanda di protezione, all iscrizione al SSN, tuttavia egli non può iscriversi fino a quando non ha il pds per «richiesta protezione» con cui può avere il CODICE FISCALE, necessario all iscrizione al SSN. Le Regioni non hanno un codice omogenea di esenzione. L esenzione non viene data oltre i primi sei mesi Iscrizione SSN (esenzione al pari del cittadino italiano)

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