Titolo UTILIZZO SCORRETTO DEI BIOMARCATORI:COME EVITARLO

Transcript

1 Titolo UTILIZZO SCORRETTO DEI BIOMARCATORI:COME EVITARLO Nome relatore MARIO CAVAZZA PS e Med. D Urg. Azienda Ospedaliero Universitaria di BOLOGNA Key points: 1 L OTTICA DEL MEDICO D URGENZA 2 LO STATO DELL ARTE 3 LE IMPLICAZIONI PER L EMERGENZA

2

3

4 EMERGENCY PHYSICIAN AT WORK

5 la popolazione in PS Clinica Ecg Biomarkers Chest pain Imaging acs non acs ua nstemi stemi

6 The Big Five Le cinque cause di dolore toracico minacciose per la vita. Sindrome coronarica acuta Dissezione aortica Embolia polmonare Pneumotorace iperteso Rottura dell esofago

7 contesto e costi 5% accessi è per chest pain accessi al PS generale AOU di Bologna 4200 / anno = 12 /die 3 biomarcatori x 3 volte / utente = determinazioni anno Costo medio 1 marcatore = euro 10 Costo annuo di biomarcatori = euro

8 contesto e costi Valutazione equilibrata d insieme Utilizzo razionale degli strumenti Conoscenza delle loro possibilità e limiti

9 clinica ANAMNESI DOLORE TIPICO/ATIPICO IMPRESSIONE INIZIALE ESAME OBIETTIVO

10 ECG 8% IMA, normale SENS. 50% IMA 50 % UA/NSTEMI, normale / non diagnostico

11 non rincorriamo l araba fenice

12 BIOMARCATORI DIAGNOSI PROGNOSI TERAPIA

13 BIOMARCATORI BISOGNI DIAGNOSTICI sensibilità, specificità, accuratezza BISOGNI PROGNOSTICI Inquadramento del rischio BISOGNI TERAPEUTICI Influenza sulle scelte

14 CLINICIANS ARE NOT LIKELY TO USE A BIOMARKER UNLESS THEY KNOW EXACTLY WHAT TO DO WITH THE RESULT WITH RESPECT TO PATIENT CARE Bonaca and Morrow, CLIN CHEM, 2008

15 Karmen, 1954

16

17 BIOMARCATORI 1. Danno miocellulare 2. Attivazione neuroormonale 3. Attività emostatica 4. Infiammazione

18 i consolidati CK / MB Mioglobina Troponine Sono indicatori di danno cellulare, ben studiati, alcuni in fase di pensionamento

19

20 CK-MB massa SCARSA SENSIBILITA PRIME 6 ORE SENSIBILITA % SPECIFICITA 96-98% tra la 6-12 h NON CONSENTE LA IDENTIFICAZIONE DI DANNO MIOCARDICO MINORE (30% DI SCA)

21 MIOGLOBINA proteina citoplasmatica presente nel muscolo cardiaco e scheletrico (basso peso molecolare) DISORDINI SCHELETRICI DISORDINI NEUROMUSCOLARI ESERCIZIO FISICO INIEZIONI INTRAMUSCOLARI

22 MIOGLOBINA 1-2 ORE dai sintomi PICCO dopo 6-12 ORE RIENTRA dopo ORE VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (per escludere IMA) IN FASE PRECOCE VICINO AL 100 % Rule out

23

24 [Tn] Bonaca and Morrow, CLIN CHEM, 2008

25 TIMING LIVELLI INFARTO vs NECROSI CELLULARE AUMENTI EXTRA-IMA ED EXTRA-CUORE

26 meccanismi non trombotici mismatch domanda-offerta O2 Tachiaritmie, ipotensione, SIRS ischemia non trombotica Imbalance neurormonale (stroke), vasospasmo danno miocardico diretto Trauma, miopericardite myocardial strain TEP, EPA

27 cause non-cardiache Insufficienza renale (ESRD) Sepsi / shock settico BPCO Uso di droghe ( cocaina) Rabdomiolisi Traumatologia generale

28 Studiate la storia. Nella storia giacciono tutti i segreti

29 miglioro la accuratezza. skillfully obtained history ECG imaging precoce (?)

30

31 .cardiac biomarker (preferably troponin)..

32

33

34 Troponina: buona sui requisiti PROGNOSI DIAGNOSI TERAPIA

35 i trasversali BNP NT pro-bnp Indicatori di attivazione neurormonale, ben studiati in altri contesti

36 NT pro BNP BNP

37 le promesse Indicatori di danno miocellulare H-FABP GP-BB IMA Indicatori di infiammazione MPO hs-crp MMP 9 PAPP-A scd40 ligand

38 danno : H-FABP HEART FATTY ACID-BINDING PROTEIN Presente in alte concentrazioni nel miocardio e poco negli altri tessuti (muscoli, reni, cervello e placenta) Liberata dal miocardio danneggiato (ischemia, trauma, cocaina ) 1.5 ore dal dolore, picco a 4-6 ore, normalizzazione entro la 20 h

39 Ma SPEC 71% EUR H J, 2008

40 danno: IMA ISCHEMIA MODIFIED ALBUMIN In presenza di ischemia la albumina diminuisce la sua capacità di legare il cobalto. Indicatore di stress ossidativo e non solo di morte cellulare Non specifico per ischemia cardiaca, ma presente nella ESRD, stroke, neoplasie.

41 EMERG MED J, 2004

42 Posso cercare informazioni sull ischemia prima della necrosi. Possiamo definirlo un precursore. Però non esiste un gold standard per l ischemia.

43 infiammazione: MPO MIELOPEROSSIDASI Emoproteina della famiglia delle perossidasi Presente nei granulociti neutrofili, nei monociti e nei macrofagi Rilasciata nello spazio extracellulare durante la risposta infiammatoria

44 ML Brennan

45 UO di Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna OBIETTIVO: Valutazione del significato diagnostico e prognostico della mieloperossidasi in pazienti ricoverati in Pronto Soccorso per dolore toracico acuto non traumatico 800 PAZIENTI Dosaggio MPO e Troponina Età > 35 anni DOLORE TORACICO non traumatico INSORTO DA < 24 h ECG Diagnosi alla dimissione Follow up a 30 e 90 gg

46 diagnosi alla dimissione e mieloperossidasi basale Diagnosi Prevalenza MPO senza la Diagnosi MPO con la Diagnosi P Angina stabile 7% 465,5[344,4-701,7] 529,6[408,4-700,5] 0,24 Angina instabile 4% 470.0[ ] 454[ ] 0,49 IMA 12,3% 468,5[ ,5] 478,7[ ] 0,49 Scompenso cardiaco 2% 467,3[ ,1] 605,3[ ] 0,17 Fibrillazione atriale 5% 466,5[344,4-697] 597,2[ ] 0.01 Bronchite/Polmonite 2,3% 469[ ,1] 494[ ,5] 0.02 Colecistopatia 0,9% 470[ ,7] 350[ ,1] 0,38 Gastrite/Ulcera 2% 468,5[346,5-700,2] 524,4[ ] 0,88 Pericardite 1,1% 467,4[ ,1] 840,0[569,8-1043] 0.01

47 eventi cardiovascolari entro 3 mesi e mieloperossidasi basale Evento Prevalenz a MPO senza Evento MPO con Evento P Angina pectoris 17% 465[340,4-706,4] 520,3[387, 5-665] 0,58 IMA 12% 469[ ,5] 474,9[ ,7] 0,51 Rivascol. coronarica 7% 470[ ] 441,5[316, 3-665] 0,23 Morte 1% 470[348, ] 380[ ] 0,79

48 CONSIDERAZIONI La MPO è un marcatore di infiammazione con scarsa specificità per la necrosi miocardica. Aumenta in presenza di pericardite o polmonite acuta. E associata alla fibrillazione atriale La popolazione dei PS italiani è differente?.

49 AM J CARDIOL, 2007

50 infiammazione: PAPP-A PREGNANCY ASSOCIATED PLASMA PROTEIN A Marcatore precoce di instabilità di placca. Potrebbe servire come Marcatore di diagnosi precoce Indicatore di rischio futuro anche in assenza di evento acuto

51 CLIN CHEM, 2009

52 infiammazione: CRP e hs-crp C REACTIVE PROTEINE ( e HIGH SENSITIVITY ) Proteina circolante dell infiammazione ben nota in clinica È di aiuto nella valutazione del rischio di CHD

53 BONACA and MORROW, CLIN CHEM, 2008

54 Attivazione ormonale: copeptina Parte C-terminale del proormone vasopressina Il sistema argininavasopressina è coinvolto nella risposta allo stress endogeno

55 JACC, 2009

56 multimarker strategy Un marcatore isolato è sufficiente? Un parametro isolato è sufficiente? La combinazione CLINICA + ECG + BIOMARCATORE / I aumenta significativamente la accuratezza ( SENS / SPEC / VPN / VPP)?

57 PeacocK, AM HEART J, 2006

58 Un TRIPLO TEST negativo ( albumina modificata dall ischemia, ECG e troponina entro tre ore) ha buona sensibilità e alto valore predittivo negativo per escludere una SCA PeacocK, AM HEART J, 2006

59 ctn +/- H-FABP +/- NTproBNP +/- AM J CARDIOL, 2009

60 MPO + BNP + ctn EUR HEART J, 2008

61

62 ctni = ROC 0.83 Our findings indicate that the most clinically accurate biomarker for the early diagnosis of MI is the use of ctni alone rather than the multi-marker approach CLINICAL CHEM, 2009

63 DESPITE THE VARIETY OF POSSIBLE BIOMARKERS IN ACS FURTHER STUDIES ARE NEEDED TO CLARIFY THE OPTIMAL CANDIDATE FOR DECISION MAKING IN CLINICAL PRACTICE BECAUSE THE ULTIMATE GOAL IS TO IMPROVE AN INDIVIDUALIZED DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THIS PATIENTS Gravning and Kjeksus, EUR HEART J, 2008

64

65 ITALIAN HEART J, 2009 CONCLUSIONI Il biomarcatore di riferimento è la troponina (T o I) indifferentemente. In caso di mancata disponibilità l alternativa è rappresentata dalla valutazione del CK-MB massa. La contemporanea misurazione di Troponina e CK-MB è fortemente sconsigliata L uso della mioglobina è ritenuto superfluo rispetto alle troponine cardiache.

66 Conclusioni In emergenza usare un appoggio sicuro L ultima novità non è detto sia la migliore Il contesto dell emergenza è particolare LINEE GUIDA, CONSENSUS CONFERENCE, POSITION PAPER sono la garanzia di: Miglior utilizzo Minor spreco Maggior efficacia degli strumenti usati

67 ecg anamnesi Paz con dolore toracico BIOMARKER esame obiettivo Probabilità che il sintomo sia di origine coronarica

68