DIFFERENZE TRA OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI: LA PREVENZIONE DELLE FRATTURE. Umberto Tarantino

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1 DIFFERENZE TRA OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI: LA PREVENZIONE DELLE FRATTURE Umberto Tarantino

2 LO STATO DI SALUTE DELL APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO SEGUE LE VARIE TAPPE DELLA VITA.

3 MASSA (g/cm 2 ) MASSA (g/cm 2 ) LA MASSA OSSEA SCHELETRICA VARIA NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA INFANZIA PUBERTÀ ETÀ ADULTA Bone mass peak Bone mass peak ETÀ Rapido incremento della BMD durante le prime due decadi di vita Consolidamento con ascesa lenta e continua fino all età di circa anni: PICCO DI MASSA OSSEA ETÀ

4 MASSA (g/cm 2 ) MASSA (g/cm 2 ) LA MASSA OSSEA SCHELETRICA VARIA NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA INFANZIA PUBERTÀ ETÀ ADULTA Bone mass peak Bone mass peak ETÀ Rapido incremento DURANTE della IL PERIODO BMD durante DI CRESCITA le prime due DI decadi UN SOGGETTO di vita IL Consolidamento RAGGIUNGIMENTO con ascesa lenta DEL e PATRIMONIO continua fino all età OSSEO di circa È GARANTITO anni: PICCO DI MASSA OSSEA DALLE CELLULE DEL TESSUTO OSSEO ETÀ

5 OSTEOBLASTI OSTEOCLASTI OSTEOCITI LINING CELLS Attivazione BMU (Basic Multicellular Unit) RIMODELLAMENTO OSSEO Riassorbimento (5-10 gg) Fase di inversione (30-35 gg) Ciclo ARF: Activation Resorption Formation Rimodellamento completo in 3-6 mesi Formazione ( gg) Fine del rimodellamento

6 MASSA (g/cm 2 ) MASSA (g/cm 2 ) OSSO E INVECCHIAMENTO I cambiamenti fisiopatologici tipici dell anziano determinano una riduzione della massa ossea INFANZIA PUBERTÀ ETÀ ADULTA Età senile Post-menopausa Età senile ETÀ Nel sesso femminile la massa ossea va incontro ad un decremento più rapido nei primi anni dopo la menopausa e più lento in età senile ETÀ Frontera WR et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2012

7 MASSA (g/cm 2 ) MASSA (g/cm 2 ) OSSO E INVECCHIAMENTO I cambiamenti fisiopatologici tipici dell anziano determinano una riduzione della massa ossea INFANZIA PUBERTÀ ETÀ ADULTA ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE Età senile Post-menopausa Età senile ETÀ Nel sesso femminile la massa ossea va incontro ad un decremento più rapido nei primi anni dopo la menopausa e più lento in età senile ETÀ Frontera WR et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2012

8 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI CELLULARI

9 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI CELLULARI Ridotta attività Osteoblastica NEOFORMAZIONE OSSEA Aumentata attività Osteoclastica RIASSORBIMENTO Ridotta mineralizzazione del tessuto osseo Ridotto spessore trabecolare e corticale

10 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI CELLULARI

11 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI MICROSTRUTTURALI

12 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI MICROSTRUTTURALI - trabecole verticali: più spesse, sostengono il carico - trabecole orizzontali: stabilizzano le trabecole verticali

13 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI MICROSTRUTTURALI - trabecole verticali: più spesse, sostengono il carico - trabecole orizzontali: stabilizzano le trabecole verticali Riduzione delle trabecole orizzontali ed assottigliamento delle verticali

14 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI BIOMECCANICHE

15 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI BIOMECCANICHE Osso corticale 100% 80% 60% 40% 20% 0% 30 anni 80 anni -11% -8% -34% Modulo elastico Resistenza Durezza Osso trabecolare 100% 80% 60% 40% 20% 0% 30 anni 80 anni Ridotta capacità dell osso di resistere alle sollecitazioni meccaniche -68% -64% -70%

16 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI ARCHITETTURALI

17 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI ARCHITETTURALI

18 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI ORMONALI

19 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO ALTERAZIONI ORMONALI

20 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO

21 ETÀ SENILE E POST MENOPAUSALE ALTERAZIONI DELL OSSO

22 RISCHIO DI FRATTURA LIFE-TIME Nelle donne in post-menopausa il rischio life-time di una frattura di polso è pari al 15%... S.A. Earnshaw et al. Osteoporos Int. 2008, 8:53-60 il rischio life-time di una frattura di femore prossimale varia tra l 11-23% Ryg J. et al. J. Bone Meiner Res 2009, 24: Incidenza di fratture x 1000 (femore, polso, omero, caviglia) >85 Età

23 Age-related bone loss is asymptomatic, and its morbidity is secondary to the fractures that occur. WHO SCIENTIFIC GROUP ON THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS Summary Meeting Report Brussels, Belgium, 2004 Avere l osteoporosi è come avere le termiti in casa tua. In realtà non sai di averle. È una patologia silente. Linda Johnson Report of USA U.S. surgeon general s workshop on osteoporosis and bone healt. December 2002 Washington, D.C. Lo SCREENING è particolarmente utile per identificare i pazienti con densità ossea ridotta e a rischio elevato di fratture prima che compaia l'evento fratturativo

24 L indagine DENSITOMETRICA consente di misurare, in modo abbastanza accurato e preciso, la massa ossea e rimane il miglior fattore predittivo di rischio di fratture osteoporotiche La densitometria individua le riduzioni del contenuto minerale osseo anche di lieve entità, intorno al 3-4% Al contrario, il comune esame radiografico non fornisce dati quantitativi sulla massa ossea e rileva una riduzione del contenuto minerale osseo solo quando è diminuito almeno del 30%

25 METODICHE DENSITOMETRICHE: QUS Ultrasonografia Ossea Quantitativa Metodica di misurazione della densità minerale ossea: relativamente semplice, poco costosa, facile da attuare, trasportabile e che non prevede l utilizzo di radiazioni ionizzanti Si fonda sulla generazione di impulsi di ultrasuoni che vengono trasmessi attraverso il tessuto osseo indagato I siti corporei utilizzabili per la misurazione sono: falange, metacarpo, omero, calcagno, radio e tibia Rileva la distribuzione della matrice mineralizzata all interno dell osso (connettività o lo spessore delle trabecole), la diversa resistenza al carico del tessuto osseo in funzione dell orientamento trabecolare

26 QUS La misura alla prima falange si attua posizionando le sonde alla metafisi distale. Si misurano le ultime quattro dita della mano NON DOMINANTE La misura del calcagno può essere effettuata sia immergendo il piede in acqua, sia con tecniche dry (contatto diretto) Non più presente nella nuova NOTA 79!!

27 METODICHE DENSITOMETRICHE: DEXA Dual-Energy X-ray Absorptiometry Esame gold standard per la valutazione della BMD Raccomandata da tutte le Linee Guida per - la diagnosi di osteoporosi - il follow-up dei pazienti con alto rischio di frattura - la valutazione dell efficacia del trattamento farmacologico

28 La DEXA fornisce un valore di densità minerale ossea (BMD) pari al rapporto tra contenuto minerale osseo in grammi (bone mineral content - BMC) e area dell osso in cm² (bone area - BA) NORMALE OSTEOPENIA OSTEOPOROSI -1-2,5

29 La DEXA fornisce un valore di densità minerale ossea (BMD) pari al rapporto tra contenuto minerale osseo in grammi (bone mineral content - BMC) e area dell osso in cm² (bone area - BA) Osteoporosi Osteopenia Normale NORMALE OSTEOPENIA OSTEOPOROSI -1-2, Densità minerale ossea (unità di DS o T-score) T-score: valore misurato nel paziente confrontato con il valore di riferimento della popolazione giovane adulta. Si misura in deviazioni standard (DS) rispetto al picco di massa ossea normale.

30 La DEXA fornisce un valore di densità minerale ossea (BMD) pari al rapporto tra contenuto minerale osseo in grammi (bone mineral content - BMC) e area dell osso in cm² (bone area - BA) NORMALE OSTEOPENIA OSTEOPOROSI -1-2,5 T-score: valore misurato nel paziente confrontato con il valore di riferimento della popolazione giovane adulta. Si misura in deviazioni standard (DS) rispetto al picco di massa ossea normale.

31 T-SCORE E CORRELAZIONE CON IL RISCHIO DI FRATTURA Categoria diagnostica T-score Rischio di frattura Normale > -1 Basso OSTEOPENIA Da -1 a - 2,5 Medio OSTEOPOROSI < -2,5 Alto Osteoporosi severa < -2,5 + frattura osteoporotica Molto alto (almeno il doppio rispetto a quello dell osteoporosi) Il rischio relativo di frattura aumenta di 1,5-3 volte per ogni riduzione di 1 deviazione standard del T-score OSTEOPOROSI OSTEOPENIA NORMALITÀ Report of a WHO study group World Health Organ Tech Rep Ser. 1994;843:1-129 SIOMMMS. Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell osteoporosi. 2012

32 La DEXA fornisce la miglior stima per il rischio di frattura in donne in post-menopausa (evidenze di 1 livello) VANTAGGI Bassa esposizione ai raggi X Alta specificità Basso costo Facile impiego Breve tempo di misurazione LIMITI Bassa sensibilità Misurazione bidimensionale Mancata distinzione tra osso corticale e osso trabecolare Può valutare variazioni solo sopra il 2%

33 CRITICITÀ L accuratezza del risultato densitometrico è minata da numerosi possibili condizioni interferenti che vanno considerate da chi lo referta o lo utilizza Se ci si basa esclusivamente sul criterio densitometrico per identificare i soggetti da sottoporre a trattamento (soglia terapeutica), si privilegia la specificità diagnostica (pochi falsi positivi) a scapito della sensibilità (numerosi falsi negativi) Bone Mineral Density evaluation in osteoporosis. Why yes and why not. Celi M et al. Aging Clin Exp Res 2013

34 Ad un basso T-score corrisponde effettivamente un rischio di frattura aumentato rispetto a chi presenta una BMD normale, ma non tutte le fratture ossee sono legate a bassi valori di BMD Studio condotto su 243 pazienti (>65aa) con Fx femore valutati con DEXA A livello femorale > A livello della colonna >85 Valori DEXA indicativi di osteoporosi (T-score < - 2,5 DS) Valori DEXA NON indicativi di osteoporosi Wainwright S.A. et al, The Journal of Clin End & Met 2005

35 Ad un basso T-score corrisponde effettivamente un rischio di frattura aumentato rispetto a chi presenta una BMD normale, ma non tutte le fratture ossee sono legate a bassi valori di BMD Studio condotto su 243 pazienti (>65aa) con Fx femore valutati con DEXA A livello femorale > A livello della colonna >85 Valori DEXA indicativi di osteoporosi (T-score < - 2,5 DS) Valori DEXA NON indicativi di osteoporosi Wainwright S.A. et al, The Journal of Clin End & Met 2005

36 DEXA Oltre i 65 anni è consigliata la sola misurazione a livello collo femorale

37 DEXA Oltre i 65 anni è consigliata la sola misurazione a livello collo femorale A livello della colonna la presenza di osteofiti o di degenerazioni artrosiche, VFC, alterano il valore della BMD

38 DEXA Oltre i 65 anni è consigliata la sola misurazione a livello collo femorale A livello della colonna la presenza di osteofiti o di degenerazioni artrosiche, VFC, alterano il valore della BMD La valutazione densitometrica spesso non è affidabile in pazienti con DM2

39 DEXA Oltre i 65 anni è consigliata la sola misurazione a livello collo femorale A livello della colonna la presenza di osteofiti o di degenerazioni artrosiche, VFC, alterano il valore della BMD La valutazione densitometrica spesso non è affidabile in pazienti con DM2 Nel diabete di tipo 2: - Rischio di frattura è un fattore indipendente dalla BMD - Si evidenzia un aumentata porosità corticale

40 DEXA Oltre i 65 anni è consigliata la sola misurazione a livello collo femorale A livello della colonna la presenza di osteofiti o di degenerazioni artrosiche, VFC, alterano il valore della BMD La valutazione densitometrica spesso non è affidabile in pazienti con DM2 Nel diabete di tipo 2: - Rischio di frattura è un fattore indipendente dalla BMD - Si evidenzia un aumentata porosità corticale Il rischio di frattura nei pazienti con ipertensione è indipendente dalla BMD

41 Benché il dato densitometrico rimanga il migliore dato predittivo, nella valutazione del rischio di frattura del singolo soggetto devono essere inclusi anche altri specifici fattori di rischio che, in modo indipendente dalla BMD, condizionano la probabilità dell evento fratturativo Età Storia di fratture atraumatiche Trattamento cortisonico Elevato turnover osseo Familiarità per fratture di femore Scarsa acuità visiva Basso peso corporeo Malattie neuromuscolari Artrite reumatoide Fumo di sigaretta Consumo di alcool Fattori di rischio di fratture BMD-indipendenti

42 Probabilità di frattura d anca a 10 anni (%) L ETÀ contribuisce al rischio di frattura, indipendentemente dalla BMD Correlazione fra la BMD del collo femorale, espressa come T-score, e la probabilità di frattura femorale a 10 anni in relazione all età in una coorte di donne Soglia per osteoporosi Donne, età: 80 anni 70 anni 60 anni 50 anni 10 5 Lo stesso T-score mostra diversi significati prognostici a età differenti 0-3,0-2,5-2,0-1,0-0,0-1,0 Densità minerale ossea, T-score Hernlund E. et al.; Arch Osteoporos 2013; 8: 136; Kanis et al. Osteoporos Int 2001

43 a nostro parere Bassi valori di BMD sono indicativi di un rischio di fragilità solo prima della frattura Una frattura da fragilità rappresenta di per sé un rischio maggiore di avere una successiva frattura rispetto alla bassa BMD Enhanced Prediction of Osteoporotic Fracture Risk Combining Vertebral Fracture Status and Bone Mineral Density - Ethel S Siris - EUROPEAN MUSCULOSKELETAL REVIEW 2007

44 a nostro parere Bassi valori di BMD sono indicativi di un rischio di fragilità solo prima della frattura Una frattura da fragilità rappresenta di per sé un rischio maggiore di avere una successiva frattura rispetto alla bassa BMD I pazienti con due o più fratture da fragilità dovrebbero rientrare nella classificazione di osteoporosi severa indipendentemente dai valori di BMD Enhanced Prediction of Osteoporotic Fracture Risk Combining Vertebral Fracture Status and Bone Mineral Density - Ethel S Siris - EUROPEAN MUSCULOSKELETAL REVIEW 2007

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47 QUANDO E COME INTERVENIRE? L INTERVENTO VA DIFFERENZIATO SULLA BASE DEL RISCHIO DELLA POPOLAZIONE PREVENZIONE TERZIARIA Migliorare gli esiti e i trattamenti post-frattura dopo fratture femorali e vertebrali Riconoscere i soggetti a rischio di frattura ricorrente PREVENZIONE SECONDARIA Intervenire per migliorare la qualità dell osso e ridurre il rischio di caduta PREVENZIONE PRIMARIA Ottimizzare l attività fisica e lo stile di vita

48 QUANDO E COME INTERVENIRE? L INTERVENTO VA DIFFERENZIATO SULLA BASE DEL RISCHIO DELLA POPOLAZIONE Non tutti i mali vengono per nuocere. PREVENZIONE TERZIARIA Migliorare gli esiti e i trattamenti post-frattura dopo fratture femorali e vertebrali Riconoscere i soggetti a rischio di frattura ricorrente PREVENZIONE SECONDARIA Intervenire per migliorare la qualità dell osso e ridurre il rischio di caduta PREVENZIONE PRIMARIA Ottimizzare l attività fisica e lo stile di vita

49 Oltre al raggiungimento di un adeguato patrimonio osseo, osservare un corretto stile di vita consente di mantenere una qualità ossea tale da allontanare il rischio di frattura Alimentazione equilibrata Attività fisica costante Adeguato intake di calcio e vitamina D + Esposizione ai raggi solari Ridotta assunzione di alcool Astensione dal tabagismo Età PREVENZIONE PRIMARIA Mantenimento del picco di massa ossea Raggiungimento picco di massa ossea (35-40 aa) Bischoff-Ferrari Skeletal Radiol 2012

50 PREVENZIONE DELL OSTEOPOROSI Alimentazione Attività fisica Modifica dei fattori di rischio Prevenzione delle cadute

51 RUOLO DELL ALIMENTAZIONE: CALCIO E VITAMINA D Un alimentazione ricca di calcio e vitamina D si è dimostrata un valido strumento per la prevenzione delle fratture negli individui con osteoporosi Il deficit di vitamina D si accompagna alla debolezza muscolare e ad un aumentato rischio di cadute Il deficit di vitamina D si riscontra nel 60% delle fratture di femore Un supplemento di vitamina D riduce il rischio di fratture di femore di oltre il 30% e il rischio di cadute fino al 34%. La TEMPESTIVA SOMMINISTRAZIONE DI VITAMINA D AD ALTE DOSI, seguita da un adeguata terapia di mantenimento, contribuisce al trofismo muscolo-scheletrico, MIGLIORA LE CONDIZIONI GENERALI del paziente e RIDUCE IL RISCHIO DI CADUTE

52 PREVENZIONE DELL OSTEOPOROSI Alimentazione Attività fisica Modifica dei fattori di rischio Prevenzione delle cadute

53 RUOLO DELL ATTIVITÀ FISICA NELL ANZIANO È opportuno evitare l immobilizzazione in individui con osteoporosi o a rischio di osteoporosi Un attività fisica moderata ma regolare è fortemente raccomandata in pazienti osteoporotici I benefici derivanti dall attività fisica sono indipendenti dagli effetti dei farmaci Evidence 1A

54 PREVENZIONE DELL OSTEOPOROSI Alimentazione Attività fisica Modifica dei fattori di rischio Prevenzione delle cadute

55 FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPOROSI E PER FRATTURA DA FRAGILITÀ NON MODIFICABILI MODIFICABILI Età >60 anni Basso peso corporeo (BMI < 19) Sesso Pregresse fratture da fragilità Calo staturale e ipercifosi dorsale Anamnesi familiare positiva per fratture da fragilità Evidenza radiografica di osteopenia e/o deformità vertebrali Deficit estrogenico (amenorrea, menopausa <45 anni fisiologica o chirurgica) Terapia steroidea (>5mg/die di prednisone o equivalenti per almeno 3 mesi) Terapia anti-convulsivante Terapia immunosoppressiva Eparina Patologie associate a osteoporosi artrite reumatoide, sclerosi multipla ipertiroidismo malassorbimento iperparatiroidismo primario diabete mellito insulino-dipendente immobilizzazione prolungata Fattori comportamentali ridotto apporto alimentare di calcio sedentarietà deficit di vitamina D tabagismo eccessivo consumo di alcool riduzione del visus

56 PREVENZIONE DELL OSTEOPOROSI Alimentazione Attività fisica Modifica dei fattori di rischio Prevenzione delle cadute

57 PREVENZIONE DELLE CADUTE La principale causa delle fratture nell anziano è rappresentata dalle cadute La frattura più frequente conseguente alle cadute è la frattura del femore Circa l 1-2% delle cadute provoca una frattura di femore o di polso Nel 94% dei casi la caduta avviene in ambiente domestico La caduta avviene: dalla stazione eretta 75% dalle scale 3,5% dal letto o dalla sedia 7% per incidente in bici o in macchina 3% per aggressione 2,5% per altre cause 9%

58 IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO è necessario ma non sufficiente a ridurre il rischio di frattura da fragilità L adozione di un adeguato protocollo diagnostico-terapeutico basato sull evidenza riduce significativamente il rischio di frattura Prevenzione terziaria Prevenzione secondaria Prevenzione primaria Tarantino U et al Clinical Cases 2011

59 Meccanismo traumatico Età Presenza di pregresse fratture Fattori di rischio per frattura Eventuali patologie correlate Paziente con frattura da fragilità Esami ematici pre-operatori Esami ematici di primo/secondo livello Marker turnover osseo Esame densitometrico Rx colonna dorso-lombare Morfometria vertebrale

60 Alimentazione Prevenzione delle cadute Attività fisica Calcio Vitamina D Bifosfonati Teriparatide Denosumab Paziente con frattura da fragilità Il trattamento farmacologico riduce il rischio di rifrattura del 39,5% Umberto Tarantino,Sergio Ortolani, Luca Degli Esposti, Chiara Veronesi, Stefano Buda,Maria Luisa Brandi Clinical cases in Mineral and Bone Metabolism 2011

61 CONCLUSIONI L apparato muscolo-scheletrico risente in tutte le fasi della vita delle alterazione fisiologiche e patologiche dell organismo

62 CONCLUSIONI L apparato muscolo-scheletrico risente in tutte le fasi della vita delle alterazione fisiologiche e patologiche dell organismo L osteopenia e l osteoporosi sono condizioni che riflettono le modificazioni del metabolismo osseo

63 CONCLUSIONI L apparato muscolo-scheletrico risente in tutte le fasi della vita delle alterazione fisiologiche e patologiche dell organismo L osteopenia e l osteoporosi sono condizioni che riflettono le modificazioni del metabolismo osseo Oggi la metodica gold standard per la valutazione della massa ossea rimane la DEXA

64 CONCLUSIONI In molte condizioni il rischio di frattura non riflette il dato densitometrico

65 CONCLUSIONI In molte condizioni il rischio di frattura non riflette il dato densitometrico Un adeguato programma preventivo deve basarsi più sul reale rischio di frattura che sulla diagnosi strumentale di osteoporosi

66 CONCLUSIONI In molte condizioni il rischio di frattura non riflette il dato densitometrico Un adeguato programma preventivo deve basarsi più sul reale rischio di frattura che sulla diagnosi strumentale di osteoporosi La prevenzione deve partire sin dalle fasce di età più giovani puntando al rispetto di un corretto stile di vita