Terapia dell ipertensione arteriosa nuove acquisizioni

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Marianna Danieli
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1 Terapia dell ipertensione arteriosa nuove acquisizioni Onore al Maestro Varese 7-8 Ottobre 2011 A.M. Maresca Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi dell Insubria, Varese. Centro per la Diagnosi e Terapia dell Ipertensione Arteriosa Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

2 Controllo pressorio negli USA AHA statistics update 2011

3 Agenda Terapia farmacologica Ipertensione arteriosa resistente Denervazione simpatica renale

4 Un network complesso il nuovo RAAS

5 PRR Forme: Solubile Troncata (associata a VATPasi) Intera No PRR KO mice Nguyen Curr Hypert Report 2011

7 PRR Attivazione non proteolitica della prorenina Aumenta fibrosi (MAPkinasi, ) Attiva VATPasi (controllo PH) Attiva vie embriogenesi, cellule staminali (Wnt signaling) indipendenti dalla renina tumori?

8 RAS: complessità funzionale Effetti biologici Ang II Ang III Ang IV Ang II (1-7) Stimolo della sete Introito di sale Secrezione AVP Secrezione aldosterone Secrezione catecolamine Flusso plasmatico renale Filtrazione glomerulare Escrezione urinaria di sodio Ca ++ citosolico nelle cellule renali Vasocostrizione Crescita cellule muscolari lisce Ardaillou R, Chansel D. Kidney Internatiional 1998; 52:

9 RAS: complessità funzionale Effettore AT 1 AT 2 AT 4 non AT 1 AT 2 Angiotensina II Angiotensina III Angiotensina IV Angiotensina II (1-7) Ardaillou R, Chansel D. Kidney Internatiional 1998; 52:

10 RAS: possibilità di modulazione farmacologica Inibizione enzimatica (ACE-inibitori, inibitori diretti della renina) Blocco selettivo dei recettori AT 1 dell angiotensina II (sartani)

11 Aliskiren si lega al sito attivo della renina Renina Aliskiren Angiotensinogeno Adattato da: Wood JM et al, 2003

12 A differenza degli ACEI e degli ARB, aliskiren riduce l Ang I, l Ang II e la PRA Inibitore diretto della renina Angiotensinogeno Renina Ang I Ciclo di feedback Ang II Recettore AT 1 Vie non ACE-dipendenti ACE ACEI ARB ACEI ARB Aliskiren Ang I Ang II Renina PRA Azizi M et al 2006

13 ALLAY Massa Ventricolare sinistra (RM) Aliskiren 300 mg Losartan 100 mg n=132 n=123 Aliskiren/losartan 300/100 mg n= *p<0,0001 vs basale p<0,0001 per non inferiorità vs losartan 100 mg; p=0,52 vs losartan 100 mg 4,7 5,4 * * 6,4 * Solomon SD et al, Circulation 2009.

14 AVOID Rapporto urinario albumina/creatinina (UACR) Riduzione media dell UACR rispetto al basale (%) n=287 2% n= *** p = 0,0009 vs placebo 18% *** Terapia ottimale + aliskiren 300 mg Terapia ottimale + placebo H-H Parving et al, N Engl J Med 2008.

15 Il programma ASPIRE HIGHER nella nefropatia diabetica ad alto rischio di malattia cardiovascolare nello scompenso cardiaco cronico nello scompenso cardiaco acuto nel paziente anziano

16 RAAS modulatori Oggi ACE-inibitori Antagonisti recettoriali dell angiotensina II Inibitori diretti della renina Futuro ARB multifunzionali ARB+ antagonisti endotelina ARB+ donatori NO ARB+inibitori attività neprilisina (endopeptidasi neutra) ARNI (angiotensin receptor and neprilysin inhibitors) ARB+attivatori recettori PPARgamma PRR antagonista (RERB renin/prorenin receptor blocker)?

17 Ipertensione resistente Definizione Pressione arteriosa non controllata (>140/90 mmhg) nonostante l uso di 3 farmaci antipertensivi di classi differenti Idealmente, 1 dei 3 farmaci dovrebbe essere un diuretico e tutti i farmaci dovrebbero essere prescritti al dosaggio più adeguato. AHA Guidelines 2008

18 Prevalenza NHANES Persell, SD Hypertension 2011; 57:

19 30 pazienti ipertesi non trattati

21 Spironolactone pironolactone versus double blockade versus double blockade RAS 42 pazienti 21 Alvarez-Alvarez, Beatriz; J of Hypertension. 28(11): , 2010.

22 Spironolactone versus double blockade RAS. Alvarez-Alvarez, Alvarez, Beatriz; J of Hypertension. 28(11): , 2335,

23 Persell, SD Hypertension 2011; 57:

24 ASPIRANT Randomizzato, prospettico, multicentrico, a gruppi paralleli Spironolattone 25 mg vs placebo on top di altre terapie Esclusi PA 180/110, creatinina > 2 mg/dl GFR < 40ml/min, K+ > 5.4, Na+ < settimane di trattamento ABPM prima e dopo 117 pazienti randomizzati Vaclavik et al, Hypertension. 57: , 1075, 2011

26 Terapia Raccomandazioni farmacologiche Uso di un diuretico tiazidico long acting, preferibilmente clortalidone Combinare farmaci con differenti meccanismi d azione Raccomandata l associazione tripla di -ACE inibitore or ARB - Calcio antagonisti - Diuretico tiazidico Considerare aggiunta di antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi (spironolattone, eplerenone, canrenone) Uso di diuretico dell ansa può essere necessario in pazienti con IRC (creatinine clearance <30 ml/min)

27 Antialdosteronico Oggi Spironolattone, canrenone Eplerenone Futuro CCB ad azione antialdosteronica (non steroidea) Inibitori aldosterone sintetasi (fadrozole, LC1699, CCB bloccanti canali T)

28 Antiendotelina Oggi Darusentan (ETa-ETb antagonista) Effetto avverso: Edema-ritenzione idrosalina Futuro AT1/Eta blocker

29 Renalasi Catecolamina peptidasi di origine renale Prodotta anche da cuore, muscolo e fegato (in misura minore) Se ridotta, aumentano le catecolamine, la PA e la suscettibilità al danno miocardico La somministrazione di renalasi ripristina i valori di PA. Link tra sistema simpatico, rene e PA

30 Associazioni triplici fisse Sartani (o ACE-I o DRI)+ HCTZ+amlodipina (- 40/-25 mmhg) PRO: Somministrazione semplice Raggiungimento rapido del target pressorio Maggiore aderenza del paziente CONTRO: Perdita della flessibilità della dose Non possibile approccio cronoterapeutico

32 SN autonomo e ipertensione resistente E.A. Martin Curr Cardiol report 2011;13:86-92

33 Localizzazione anatomica dei nervi simpatici renali Nascono da T10-L1 Seguono l arteria renale Collocati principalmente nell avventizia Vessel Lumen Media Adventitia Renal Nerves

34 Trattamento di denervazione renale con radiofrequenza

40 Limiti Completezza della denervazione renale Possibile reinnervazione nel tempo Effetti del simpatico muscolare e splancnico?

41 Symplicity HTN-1 Controllo pressorio a 2 anni Hypertension 2011;57:

42 Symplicity HTN-1 Controllo pressorio a 2 anni Hypertension 2011;57:

43 Symplicity HTN-1 Controllo pressorio a 2 anni Hypertension 2011;57:

44 Denervazione renale e OSA Hypertension 2011; 58:

45 Denervazione renale e metabolismo glucidico Circulation 2011; 123:

46 Denervazione renale e metabolismo glucidico Circulation 2011; 123:

47 Grazie PROF

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