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1 LEGGE 20 MAGGIO 2016 N. 76 COSTITUZIONE DI UNIONE CIVILE I SOTTOSCRITTI Codice Fiscle Luogo e Stto di nscit Cittdinnz Titolo di Studio (i fini sttistici) Professione (i fini sttistici) Stto Civile: Celibe/Nubile Divorzito/ precedente mtrimonio contrtto con: sciolto il precedentemente già in unione civile con: sciolt il

2 Vedovo/ di / già in unione civile con deceduto/ residente in CAP telefono cellulre mil pec e Codice Fiscle Luogo e Stto di nscit Cittdinnz Titolo di Studio (i fini sttistici) Professione (i fini sttistici) Stto Civile: Celibe/Nubile Divorzito/ precedente mtrimonio contrtto con:

3 precedentemente già in unione civile con: sciolt il Vedovo/ di - già in unione civile con deceduto/ residente in CAP telefono cellulre mil pec i sensi dell rt. 1, commi d 1 35 dell legge 20 mggio 2016, n. 76, conferiscono i dti di seguito riportti, l fine di vvire il procedimento per l richiest di costituzione dell unione civile tr loro; Indi, i sensi e per gli effetti di cui gli rtt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, conspevoli delle responsbilità penli in cso di flse dichirzioni, così come espressmente stbilito dll rt. 76 del D.P.R. 445/2000, DICHIARANO di non vere vincoli mtrimonili o di unioni civile tr persone dello stesso sesso; di non essere interdetti per infermità di mente, neppure per sentenz non psst in giudicto; di non essere sottoposti procedimento di interdizione in virtù del promovimento dell reltiv istnz;

4 di non essere tr loro scendenti o discendenti in line rett; di non essere tr loro frtelli o sorelle germni, consnguinei o uterini; di non essere tr loro zio e nipote o zi e nipote; di non essere tr loro ffini in line rett, neppure per mtrimonio dichirto nullo o sciolto o per il qule è stt pronunzit l cesszione degli effetti civili; di non essere tr loro ffini in line collterle in secondo grdo; di non essere tr loro dottnti, dottti né loro discendenti; di non essere figli dottivi dell stess person; di non essere tr loro dottto e figlio dell'dottnte; di non essere tr loro dottto e coniuge dell'dottnte né dottnte e coniuge dell'dottto; di non essere stti condnnti per sentenz definitiv per omicidio consumto o tentto nei confronti di chi si stto coniugto o unito civilmente con uno di loro; di non essere stti condnnti per sentenz non definitiv per omicidio consumto o tentto nei confronti di chi si stto coniugto o unito civilmente con uno di loro, né di essere stti sottoposti rinvio giudizio o misur cutelre per uno di tli delitti; DICHIARANO ALTRESÌ 1. circ il cognome: di voler mntenere il proprio cognome ttule; di voler ssumere, per l durt dell'unione civile tr persone dello stesso sesso, un cognome comune scegliendo tl fine il seguente: di voler nteporre o posporre l cognome comune il proprio cognome, se diverso come segue: - per d ttule - per d ttule 2. circ il regime ptrimonile dell unione civile di volere che lo stesso si: comunione di beni seprzione di beni Legge pplicbile i sensi dell'art. 30, Legge 218/1995

5 COMUNICANO INOLTRE i dti ngrfici e l residenz dei testimoni: 1) Luogo di Nscit Residente 2) Luogo di Nscit Residente Allegno: copie dei documenti di identità di entrmbi; copie dei documenti di identità dei testimoni; DICHIARANO INFINE di essere informti, i sensi e per gli effetti di cui ll'rt. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dti personli rccolti srnno trttti, nche con strumenti informtici, esclusivmente nell'mbito del procedimento per il qule l presente dichirzione è res. Dt

6 Nomi, cognomi e firme dei dichirnti Modlità di trsmissione: Consegn dell dichirzione crtce e di copi dei documenti d identità dei sottoscrittori, presso l del Comune di Monz, l 1 pino di Plzzo Comunle, ingresso d Pizz Trento e Trieste, perto d lunedì sbto dlle 8.30 lle e giovedì dlle 8.30 lle 16.30, telefono ; Invio dichirzione crtce e di copi dei documenti d identità dei sottoscrittori medinte rccomndt A/R ll'indirizzo: Comune di Monz - Pizz Trento e Trieste Monz; Invio vi fx llo o dell dichirzione firmt, e copi dei documenti d identità; Invio telemtico vi mil di scnsione dell dichirzione recnte le firme utogrfe e dei documenti d'identità dei dichirnti; Invio telemtico vi PEC dell dichirzione con firm digitle o qulifict di entrmbi i richiedenti. N.B. L presente si riferisce ll sol comuniczione dei dti indicti utili ll Ufficio dello Stto civile per l vvio del procedimento, m non h lcun effetto costitutivo dell unione.

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