Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Third Party / Employee / Product Liability Insurance

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1 Assicurazione della RCT / RCO / RC Prodotti Third Party / Employee / Product Liability Insurance Modulo di proposta Proposal Form La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio. The quotation is subject to a satisfactorily completed proposal form signed and dated by the proposer and to any other document or information required by the Insurers in order to assest the risk. AVVISO IMPORTANTE / IMPORTANT WARNING Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave (Art 1892 comma I Codice Civile) Any incorrect declaration or reticence from the proposer, relating to any circumstance for which the Insured would not give his approval or the insured would not provide a quotation with the same terms and conditions if he would know about the circumstance, will be reason to cancellate the contract when the proposer has acted in a malicious way (Art 1892 paragraph I Civil Code) (1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal proponente. E necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere firmato e datato. This proposal form should be completed in ink by the proposer. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated. (2) Tutti i fatti rilevanti devono essere dichiarati ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro. All material facts must be declared. Failure to do so may give cause for avoidance of the Policy or result in prejudice to your rights in the event of a claim. 1. GENERAL INFORMATION / INFORMAZIONI GENERALI 1.1 Proposer s name in full (including any former Firm for which cover is required) / Nome della Societa da assicurare (compreso nome di Societa precedenti per le quali sia richiesta assicurazione) Address / Indirizzo Website / Sito Internet Date established / Data di inizio attivita Tax code / Codice Fiscale o Partita IVA Personnell information / Informazioni sui lavoratori Employees / Dipendenti Directors / Dirigenti Managers / Quadri White collar / Impiegati Blue collar / Operai Number / Numero Wageroll / Retribuzioni Page 1 of 5

2 2. ACTIVITIES - ATTIVITÀ 2.1 Full description of all the Company s activities / Descrizione dettagliata di tutte le attività 2.2 Activities at third parties (installation, maintenance, testing or other to specify)/ Attività presso terzi (installazione, manutenzione, collaudo o altro da specificare) 2.3 Give a breakdown of Firm's activities and indicate the approximate percentage of gross income/fees received from each activity / Fornire uno spaccato delle attivita della Societa e indicare le percentuali degli introiti/parcelle relativi alle diverse attivita 2.4 Do you anticipate any major changes in your activities in the next twelve months'? / Prevedete cambiamenti nelle vostre attivita nei prossimi 12 mesi? If YES, give full details / Se SI, fornire dettagli. 3. OTHER LOCATIONS ALTRE SEDI 3.1 Do you own premises or have any representation outside your country (please specify)? / Esistono altre sedi o legali rappresentanti all estero (pregasi fornire dettagli)? 3.2 Is this operation(s) the subject of local insurance arrangements? / Tali attività sono coperte da polizze assicurative locali? 4. TURNOVER AND WAGES FATTURATO E RETRIBUZIONI 4.1 Please give the total annual gross fees received in each of the last three financial years / Indicare introiti lordi per ciascuno dei passati tre esercizi finanziari: Stima anno in corso 20. Ultimo 20. Penultimo 20. ITALIA ESTERO Page 2 of 5

3 4.2 Largest annual fee received from any- one client / Introito maggiore annuale ricevuto da un singolo cliente cliente: Please give the total wageroll of the last three financial year / Indicare le retribuzioni per ciascuno dei passati tre esercizi finanziari: Stima anno in corso 20. Ultimo 20. Penultimo 20. ITALIA ESTERO 5. PRODUCTS INFORMATION / INFORMAZIONI GENERALI SUI PRODOTTI This section should be completed only if the Product Liability cover is required / La presente sezione è da compilare solo nel caso in cui sia richiesta la copertura RC Prodotti 5.1 Breakdown of all product/types split by turnover / Indicare le diverse tipologie di prodotti e la percentuale di fatturato (Group them into homogeneous groups / Raggruppare in gruppi omogenei) Products Types / Tipologia di prodotti Turnover / Fatturato Gruppo A Gruppo B Gruppo C Gruppo D 5.2 Other information on products / Ulteriori informazioni sui prodotti Gruppo Data di inizio della produzione Data di eventuale cessazione della produzione Destinazione (agricola, alimentare, etc...) Quantità prodotta (n. Pezzi, kg o altro) ultimo A B C D If there is any product for which the production is started this year, please provide full details/nel caso in cui vi siano prodotti di cui è iniziata la produzione nel corrente,fornire dettagli Page 3 of 5

4 5.3 Turnover for all exports split by Countries / Suddividere il fatturato per le esportazioni per ciascun Paese: Gruppo Countries / Paesi Turnover / Fatturato A B C D Stima anno in corso Ultimo 20. Penultimo COPERTURA ASSICURATIVA INSURANCE ASPECTS 6.1 How many years have you been consecutively insured for? / Per quanti anni consecutivi siete stati assicurati?... Please give the following - Indicare NB: If not currently insured, please give these details relative to the latest year that insurance was carried / Se non assicurati attualmente, indicare dati relativi all ultimo anno in cui siete assicurati (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) Name of current Insurers Assicuratore attuale... TPL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCT... EL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCO... PL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCP... Excess applicable - Scoperti /franchigie... Expiry date - Data di scadenza..... Annual premium (before taxes) - Premio imponibile Has any Insurer ever, in respect of the Firm, its current Directors/Partners/Principal and/or its former Directors/Partners/Principals / E mai successo che un assicuratore, davanti alla richiesta di assicurazione fatta dalla Societa proponente, i suoi attuali o precedenti Dirigenti/Soci/Amministratori: (a) Declined to Insure? / Abbia rifiutato di assicurare? (b) Imposed special terms? / Abbia imposto termini speciali? (c) Cancelled or avoided a policy? / Abbia cancellato o disdetto una Polizza If any answer to a) or b) or c) is YES, please give full details (including identity of Insurers) / In caso di risposta affermativa a a) o b) o c), fornire dettagli (specificando anche gli Assicuratori) Page 4 of 5

5 7 CLAIMS HISTORY / SINISTROSITÀ PREGRESSA 7.1 Are You aware of any past or current claims, or circumstances which may give rise to a claim in respect of any extension requested whether insured or not? / Siete a conoscenza di attuali o passati sinistri o circostanze che potrebbero provocare un sinistro in rispetto all estensione/i richiesta/e If Yes, please attach details / In caso di risposta affermativa, fornire allegato 7.2 Have any claims or any disciplinary or legal proceedings been filed against the Proposer in the last 5 years? / Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilita civile, penale odeontologica nei confronti del proponente e/o di una o piu persone delle quali il Proponente debba rispondere negli ultimi 5 anni? If Yes, please attach details / In caso di risposta affermativa, fornire allegato 8 DECLARATION / DICHIARAZIONE The Proposer declares on his/her behalf and on behalf of all individuals to be insured that: / Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome di tutti gli Assicurandi: a) to the best of his/her knowledge and belief, no claim has been made in the last five years up to the present date / di non essere alla data odierna a conoscenza di nessuna richiesta di risarcimento fatta negli ultimi 5 anni da terzi b) to the best of his/her knowledge and belief, he/she is not aware of any fact or circumstance that could give rise to damages to third parties or to a claim for compensation from third parties / di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che abbiano causato o possano causare danni a terzi o loro richieste di risarcimento c) the information in this questionnaire is truthful / che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità d) no information that could influence the valuation of this risk has been withheld / di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio e) he/she understand and agree that this Proposal and any other information supplied shall form the basis of the contract of Insurance effected thereon / di comprendere e sottoscrivere che questa proposta, così come ogni altra informazione fornita formerà parte integrante del contratto assicurativo f) he/she undertakes to inform Insurers immediately of any material change of the information supplied in this Proposal and its attachmnents / di impegnarsi a informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione delle informazioni contenute in questa proposta e negli eventuali allegati Firma / Signature: Nome, cognome e carica / Printed name and position held: Società / Firm Data / Date: Page 5 of 5

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