TPL EL PL INSURANCE PROPOSAL FORM. ASSICURAZIONE DELLA RCT / RCO / RC Prodotti PROPOSTA / QUESTIONARIO. Page 1 of 8

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1 TPL EL PL INSURANCE PROPOSAL FORM ASSICURAZIONE DELLA RCT / RCO / RC Prodotti PROPOSTA / QUESTIONARIO Page 1 of 8

2 This Proposal must be completed in ink by a Partner, Principal or Director of the Firm. Unless the Proposal is fully completed a quotation cannot be given. The completion and signature of this Proposal does not bind either the Proposer or Insurers to complete a Contract of Insurance. If there is insufficent space to answer any question please use an additional sheet of the Firm's headed paper and attach it to this Form.(Please indicate question number). Answers such as See presentation or See your records should not be used Words in the singular include the plural and words in the plural include the singular. Words in the masculine include the feminine and words in the feminine include the masculine. The word Firm as used herein shall mean Firm, Practice or Company. Questa proposta deve essere compilata in inchiostro da un socio, consigliere o dirigente della societa proponente. Se la proposta non e compilata in tutte le sue parti non sara possibile fornire una quotazione. La compilazione e firma della proposta non comporta obbligo nè dal proponente nè dagli assicuratori di perfezionare il contratto di assicurazione. Se non sussiste spazio sufficiente per rispondere alle domande usare fogli addizionali di carta intestata della societa da allegare alla proposta indicando il numero della domanda Risposte come Vedasi presentazione allegata o Vedasi dati a vostra disposizione non devono essere utilizzate. Parole al singolare includono il plurale e viceversa; parole al genere maschile includono il femminile e viceversa; La parola societa viene intesa come societa, studio associato, compagnia. Page 2 of 8

3 1. GENERAL INFORMATION INFORMAZIONI GENERALI Proposer s name in full (including any former Firm for which cover is required) - Nome della Societa da assicurare (compreso nome di Societa precedenti per le quali sia richiesta assicurazione)... Address - Indirizzo... Date established (if new give details of experience) - Data di inizio attivita della Societa attuale (se nuova dare dettagli di esperienza precedente) Number of Employees - Numero dei dipendenti ACTIVITIES - ATTIVITÀ Full description of all the Company s activities - Descrizione dettagliata di tutte le attività Give a breakdown of Firm's activities and indicate the approximate percentage of gross income/fees received from each activity - Fornire uno spaccato delle attivita della Societa e indicare le percentuali degli introiti/parcelle relativi alle diverse attivita Do you anticipate any major changes in your activities in the next twelve months'? - Prevedete cambiamenti nelle vostre attivita nei prossimi 12 mesi? YESINO If YES, give full details / Se SI, fornire dettagli. 3. OTHER LOCATIONS ALTRE SEDI Do you own premises or have any representation outside your country (please specify)? - Esistono altre sedi o legali rappresentanti all estero (pregasi fornire dettagli)? YES/NO Page 3 of 8

4 Is this operation(s) the subject of local insurance arrangements? - Tali attività sono coperte da polizze assicurative locali? YES/NO 4. TURNOVER AND WAGES FATTURATO E RETRIBUZIONI Please give the total annual gross fees received in each of the last five financial years - Indicare introiti lordi per ciascuno dei passati 5 esercizi finanziari: ITALIA ESTERO Estimated gross fees for the current incomplete financial year (2012) - Introiti Lordi previsti per il corrente esercizio finanziario non concluso (2012): Estimated gross fees for the next financial year (2013) - Introiti Lordi previsti per il prossimo esercizio finanziario (2013): Largest annual fee received from any- one client - Introito maggiore annuale ricevuto da un singolo cliente cliente: Please give the total wageroll of the last financial year - Indicare le retribuzioni dell ultimo esercizio finanziario: Estimated total wageroll for the current incomplete financial year - Retribuzioni previste per il corrente esercizio finanziario non concluso: N.B. Your reply to this question will be treated in the strictest of confidence and purely for Insurers' purposes N.B. Le Vostre risposte verranno trattate con la massima discrezione, e solo per conoscenza degli assicuratori 5. PRODUCTS PRODOTTI Breakdown of all product/types split by turnover - Indicare le diverse tipologie di prodotti e la percentuale di fatturato Products Types - Tipologia di prodotti Turnover - Fatturato Page 4 of 8

5 6. EXPORTS / EXPORTS Turnover for all exports split by Countries - Suddividere il fatturato per le esportazioni per ciascun Paese: Countries -Paesi Turnover - Fatturato Full details of all products to USA and Canada with historical turnover of the last 3 years - Desrizione dettagliata dei prodotti esportati in USA e Canada, con i relativi fatturati degli ultimi 3 anni Products - Prodotti ADDITIONAL INFORMATION INFORMAZIONI AGGIUNTIVE Full details of Insured Risk Managment and Quality Control procedures - Descrizione dettagliata delle procedure di Risk Managment e di Controllo della Qualità Full details of any Hazardous activities or use of Hazardus substances - Descrizione dettagliata delle attività rischiose e/o dell utilizzo di sostanze pericolose Page 5 of 8

6 Is any work for which you are responsible (in the widest possible meaning of the term) carried out by person who is not an employee of the Firm? - E alcun lavoro del quale siate responsabili (nel piu ampio significato possibile) affidato a persone non dipendenti della Societa? YES/NO If YES, please state Se SI, indicare (a) Brief details of work carried out by them - brevi dettagli dei lavori a loro affidati.... (b) What steps you have taken to ascertain whether they carry and maintain adequate insurance to cover their liability for such work - Provvedimenti presi per accertarvi che tali non-dipendenti abbiano in forza un adeguata copertura assicurativa per i suddetti lavori... (c) The amount of the indemnity provided by that insurance - Il massimale assicurato da tale Polizza/e. (d) The percentage of the Firm's gross income/fees paid to such persons - La percentuale di introiti/parcelle lordi della Societa pagata a tali persone. 8. COPERTURA ASSICURATIVA INSURANCE ASPECTS Have you been insured consecutively over the past five years? - Siete stati assicurati consecutivamente per i passati 5 anni? YES/NO Please give the following - Indicare (a) Name of current Insurers - Assicuratore attuale.. (b) TPL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCT... (c) EL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCO... (d) Product L. Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCP... (e) Excess applicable - Scoperti /franchigie... (f) Expiry date - Data di scadenza... (g) Annual premium (before taxes) - Premio imponibile... NB. If not currently insured, please give these details relative to the latest year that insurance was carried. NB. Se non assicurati attualmente, indicare dati relativi all ultimo anno in cui siete assicurati Page 6 of 8

7 Has any Insurer ever, in respect of the Firm, its current Directors/Partners/Principal and/or its former Directors/Partners/Principals - E mai successo che un assicuratore, davanti alla richiesta di assicurazione fatta dalla Societa proponente, i suoi attuali o precedenti Dirigenti/Socii/Amministratori: (a) Declined to Insure? - Abbia rifiutato di assicurare? YES/NO (b) Imposed special terms? - Abbia imposto termini speciali? YES/NO (c) Cancelled or avoided a policy? - Abbia cancellato o disdetto una Polizza YES/NO If any answer to a) or b) or c) is YES, please give full details (including identity of Insurers) - In caso di risposta affermativa a a) o b) o c), fornire dettagli (specificando anche gli Assicuratori) REQUESTS - RICHIESTE (a) TPL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCT... (b) EL Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCO... (c) Product L. Limit of Indemnity - Massimale per sinistro RCP... (d) Excess applicable - Scoperti/franchigie... (e) General notes and comment - Note e commenti generali 10. CLAIMS HISTORY - SINISTROSITÀ PREGRESSA Are You aware of any past or current claims, or circumstances which may give rise to a claim in respect of any extension requested whether insured or not? - Siete a conoscenza di attuali o passati sinistri o circostanze che potrebbero provocare un sinistro in rispetto all estensione/i richiesta/e YESINO Have any claims or any disciplinary or legal proceedings been filed against the Proposer in the last 5 years? - Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilita civile, penale odeontologica nei confronti del proponente e/o di una o piu persone delle quali il Proponente debba rispondere negli ultimi 5 anni? YESINO Page 7 of 8

8 Attach a complete and up-to-date list of any events, circumstances, acts or proceedings, as defined in the previous 2 questions, indicating - Allegare un elenco completo e aggiornato degli eventi, fatti, atti e azioni, come definiti ai 2 punti precedenti, indicando: 1 Reference number or name of claimant - Numero di riferimento o nome del reclamante 2 Date of occurrence - Data di avvenimento 3 Date Claim Made - Data della richiesta di risarcimento 4 Incurred amount - Importo del danno 5 Type of Claim: TPL / EL / PL- Tipo di richiesta di risarcimento: RCT / RCO / RCP 6 Brief description Breve descrizione 7 Status: Open / Closed - Stato: aperto / chiuso 11. DECLARATION / DICHIARAZIONE The undersigned hereby declares - Il sottoscritto, dichiara: a. that the statements are true to the best of his/her knowledge and belief - che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, vere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni; b. that signing this application does not bind either the undersigned or the Underwriters to make the insurance contract - di prendere atto che questa Proposta non vincola ne gli Assicuratori ne il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione; c. that should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the undersigned agrees that this Proposal Form will be the basis of the contract and part of the Policy itself - che, qualora le Parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questa Proposta sia presa come base per la stipula del contratto. In tale caso questo modulo sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa; d. that should there be, between the date of the Proposal and the date of issuance of the Policy, any variations of the information contained in the Proposal Form, the undersigned agrees to notify such variations immediately to Underwriters who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover - che, se tra la data della Proposta e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite in questo modulo, accetta l obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli Assicuratori, i quali avranno il diritto di ritirare o modificare la loro quotazione o conferma di copertura. Date - Data.. Signature - Firma.. Title - Qualifica. Printed name - Nome leggibile Page 8 of 8

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