Le infezioni in terapia intensiva

Transcript

1 Le infezioni in terapia intensiva Savona, 24 Febbraio 2007 Matteo Bassetti Clinica Malattie infettive A.O.U. San Martino di Genova

2 hepidemiologia hproblematiche di resistenza hstrategie di contenimento hstrategie terapeutiche hnuove emergenze da non sottovalutare

3 Bacterial isolates in ICU in 1975 and in Gaines R et al CID 2005; 41:848-54

4 Incidence and mortality of BSI in ICU Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309 17

5 Epidemiologia infezioni in ICU Total No. of patients admitted No. patients with HAI (% of total admitted) 310 ( 45.1) 332 (56.1) 300 (59.2) 295 (62.7) 1237 (54.9) Site of infection (% of total) Respiratory tract 165 (53) 149 (45) 148 (49) 153 (52) 615 (50) Urine 63 (20) 67 (20) 68(23) 52 (18) 250 (20) Blood 33 (11) 49 (15) 29 (10) 30 (10) 141 (11) Vascular devices 32 (10) 38 (11) 17 (5) 11 (4) 98 (8) Others 17 (6) 29 (9) 38 (13) 49 (17) 133 (11) Bassetti M et al. J Chemother 2006

6 Patogeni isolati Isolates (% of total) Total Gram-negatives 260 (60.7) 257 (63.6) 228 (65.8) 213 (71.4) 958 (64.9 ) Gram-positives 142 (33.1) 115 (28.4) 100 (28.9) 67 (22.4) 424 (28.7 ) Candida spp. 25 (5.8) 29 (7.1) 18 (5.2) 17 (5.7) 89 (6.0) Other (0.3) Total 428 (100) 404 (100) 346 (100) 298 (100) 1,476 (100) Bassetti M et al. J Chemother 2006

7 Onset of infection in ICU Wisplinghoff H et al. CID 2004; 39:309 17

8 Variable incidence of pathogens in VAP % of isolates Barcelona Madrid Seville Paris > 7 days, mech vent, pror antibiotics Pseudo Acineto MRSA Entero Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):

9 I problemi batteriologici in ICU: 2007 h Stafilococchi - MRSA, MRSE, VISA (GISA) h Enterococcus faecium vancomicina-resistente (VRE) h P.aeruginosa MDR h Gram-negativi ESBL+ h Acinetobacter baumanni h S. malthophilia

10 MRSA: prevalence in Europe 2004 EARSS Annual report 2004

11 Emerging resistance issues in Gram-negatives Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) Fluoroquinolone resistance Carbapenemases Multidrug-resistance / Enterobacteriaceae P. aeruginosa and other GNNFs

12 sito liq.drenaggio 1 Germe isol Addome POSITIVO Pseudomonas aeruginosa atb2 Germe isol amikacina aztreonam cefepime ceftazidime gentamicina imipenem colistina meropenem netilm. Tobramicina Ciprofloxacina piperacillina piperacillina/tazob ticarcillina/a.clavu trimetoprim/sulfam Pseudomonas aeruginosa Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Sensibile Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente Resistente

13 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates to the most commonly prescribed agents P PT CX CZ CE IM GT AK CP Bassetti M. et al. J Chemother 2006; 18:261-7

14 Acinetobacter baumannii: resistenza agli antibiotici in Italia h Piperacillina/tazobactam 40.8% h Ceftazidime 89.4% h Cefepime 17.2% h Imipenem 58% h Amikacina 47.1% h Ciprofloxacina 90.5% Nicoletti G ( GICAR) et al. J Chemother 2006

15 Acinetobacter baumannii carba- R in ICU: Impact Playford EG et al. J Hosp Infect; 2007

16 ESBL strains in Italy Inpatients ICU Outpatients K. pneumoniae 72% Proteus spp. 41% Bassetti et al. J Chemother 2006 Luzzaro F et al. J Clin Microbiol ;44(5):

17 Therapy for ESBL? Antibiotici ESBLs 3 rd rd Gen. Ceph Cefepime Fluorochinolones +/ Piperacillin/tazobactam +/ Carbapenems +++ Paterson DL et al. CID 2004;39(1):31-7 Kang CI et al. AAC 2004 ;48(12): Song W et al. J Clin Microbiol 2005;43: 4891

18 ESBL-producing Enterobacteriaceae Susceptibility to potentially active drugs Drug Imipenem Meropenem Ertapenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin % susceptibility Mulvey et al. AAC 2004; 48: Hernandez et al. AAC 2005; 49: Samaha-Kfoury et al. AJIC 2005; 33:134

19 Ertapenem in early VAP substained by ESBL strains Respiratory culture Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Citrobacter freundii Total Eradicated 12/14 [86%] 2/2 [100%] 1 / 2 [50%] 0/2 15/20 [75%] Persisted 2/14 [14%] 0 1 / 2 [50%] 2/2 [100%] 5/20 [25%] Bassetti M et al. J Antimicrob Chemother 2007: submitted

20 Strategie di contenimento delle infezioni in ICU

21

22 Reduction of CR-BSI in ICU

23 DDD s consumption of antibiotics TOTAL DDDs P Amoxicillin/clavulanate Cephalosporins (tot) < 0.01 Ceftazidime < 0.01 Ceftriaxone Cefotaxime < 0.01 Other cephalosporins* Ciprofloxacin Imipenem Piperacillin/tazobactam Vancomicin < 0.01 Gentamicin Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006

24 Reduction of MRSA infections with ceph decrease , ,6 0,4 % MRSA DDDs 8 6 0, I 2003 II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 trimesters Bassetti M et al. 46 ICAAC 2006

25 Strategie terapeutiche h Nuovi antibiotici h Rivalutazione di vecchi antibiotici h Conoscenza dei meccanismi di resistenza per scegliere l antibiotico più efficace h Limitare l utilizzo degli antibiotici e in particolare di quelli che selezionano più facilmente resistenze h Terapie di combinazione h Più razionali e appropriate modalità di utilizzo degli antibiotici (Use the best first)

26 New agents: spectrum Antibiotics ESBL MRSA VRE ACINETO ANAERO BES PSEUDO Ceftobiprole Linezolid Tigecycline Glycopeptides Ertapenem Daptomycin Quinolones In Vitro Activity No In Vitro Activity

27 Rivalutazione di vecchi antibiotici h Colistina h Doxiciclina h Minociclina h Cotrimoxazolo h Cloramfenicolo

28 Trattamento con colistina nei pazienti con infezioni acquisite in Terapia Intensiva Colistina sulf. di sodio: 3 MU x 3/die EV 1 mg colistina= IU creatinina sierica < 1.2 mg/100 ml 3 MU x mg/100 ml 3 MU x mg/100 ml 3 MU x 1 >2.6 mg/100 ml 3 MU ogni 36h dialisi 1 MU dopo dialisi Michalopoulos AS et al, Clin Microbiol Infect, 2005

29 Terapia antibiotica iniziale delle infezioni in ICU Ad ampio spettro In combinazione Battericida Considerare farmacocinetica e farmacodinamica Ad alte dosi EV Infusione continua Con durata adeguata

30 Terapie di combinazione Si o No?

31 Mono or Combo for Gramnegatives? Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:

32 Combo vs mono in P. aeruginosa infections Safdar N et al. Lancet Infect Dis 2004;4:

33 Fluorochinoloni h Associazione di batalattamico + fluorochinolone: - Diminuisce nefrotossicità (rispetto ad aminoglucosidi) - Maggiore attività su P.aeruginosa - Maggiore penetrazione nel sito di infezione (ELF) - Riduce la selezione di resistenze

34 In vitro Combination therapy for P.aeruginosa Karlowsky JA et al. CID 2005; 40:S89

35

36 Frapper vitte et fratter forte Paul Eirlich h Non vuol dire usare il più nuovo e il più potente h Non sempre infatti ultimo = più potente huse the best first = usare al meglio possibile l antibiotico utilizzato per dosaggio e durata

37 T>MIC Concentration T>MIC MIC 0 Time (hours)

38 Meropenem 500 mg administered as a 0.5-h or 3 h-infusion Concentration (µg/ml) h 10 3-h 1 MIC (4 µg/ml) Time (hours) Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

39 Farmaci con cui è possibile eseguire infusione continua h Ceftazidime h Cefepime h Piperacillina/tazobactam in 24 h o in 4h per P. aeruginosa ( CID 2007;44) h Meropenem/imipenem h Vancomicina

40 Precedente terapia antibiotica 5 giorni in ospedale Presenza di CVC o altri cateteri Eseguire colture P.aeruginosa Acinetobacter spp. MRSA Betalattamico antipseudomonas ( piperacillina/tazobactam o cefalosporina ) + Fluorochinolone antipseudomonas ( Levofloxacina o ciprofloxacina) + Linezolid (VAP) Dopo h Rivalutazione clinica Durata 8-10 gg,, se non P.aeruginosa Dati microbiologici

41 Nuove emergenze in ICU hhsv haspergillus

42 Ruolo di HSV nei ventilati da lungo tempo h 42/201 ( 21%) con VM 14 ± 6 gg h Fattori di rischio: - Lesioni labiali - HSV nel TF - Lesioni bronchaili macroscopiche viste durante BS Luyt CE et al. Am J Resp Crit Care Med 2007

43

44 h Invasive Aspergillosis in ICU patient is a Fact h Incidence % - Depending on patient mix: MICU > SICU - Limited patient groups, precluding firm conclusions - Underestimated? h Delayed diagnosis - Diagnosis post mortem h Prognosis: - Mortality exceeding 77%

45 h Do not discard an Aspergillus spp. positive respiratory tract specimen in critically ill patients consider the clinical significance even in the absence of EORTC/MSG host risk factors