Bollo. Allegato A Domanda di partecipazione (da inserire nella busta A Documenti amministrativi )
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- Ruggero Alessandro Ranieri
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1 Bollo Allegato A Domanda di partecipazione (da inserire nella busta A Documenti amministrativi ) Alla Direzione Centro per la Giustizia Minorile per l Emilia Romagna e Marche OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di ristorazione nell Istituto Penale Minorenni, Centro di Prima Accoglienza e Comunità Ministeriale di Bologna. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE. RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 [Redigere, in alternativa fra loro, il punto 1 o il punto 2 o il punto 3, ed in ogni caso le dichiarazioni e la/e sottoscrizione/i. Domanda da rendere sottoscritta per imprese singole dal legale rappresentante; nel caso di concorrente costituito da un raggruppamento temporaneo o da un consorzio occasionale già costituiti la domanda va sottoscritta dalla mandataria o capogruppo; nel caso di concorrente costituito o da un raggruppamento temporaneo o da un consorzio occasionale non ancora costituiti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno i predetti raggruppamenti o consorzi Alla domanda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i in corso di validità; la domanda può essere sottoscritta anche da procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.] 1. Partecipazione di impresa singola: Il sottoscritto nato il a in qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede in (Prov. di ) c.a.p Via/Piazza n. stato (fra quelli appartenenti all Unione Europea): telefono n. fax n. codice fiscale n. partita IVA n. [vai alla parte finale contenente le dichiarazioni e la sottoscrizione]
2 2. Partecipazione nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio non ancora costituito: Il sottoscritto nato il a in qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede in (Prov. di ) c.a.p Via/Piazza n. stato (fra quelli appartenenti all Unione Europea): telefono n. fax n. codice fiscale n. partita IVA n. in qualità di CAPOGRUPPO; ed: Il sottoscritto nato il a in qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede in (Prov. di ) c.a.p Via/Piazza n. stato (fra quelli appartenenti all Unione Europea): telefono n. fax n. codice fiscale n. partita IVA n. in qualità di MANDANTE; SI IMPEGNANO a costituirsi in raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio, ai sensi dell art. 48, del D.Lgs. 50/2016. [vai alla parte finale contenente le dichiarazioni e le sottoscrizioni]
3 3. Partecipazione nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio già costituito: Il sottoscritto nato il a in qualità di autorizzato a rappresentare legalmente l impresa con sede in (Prov. di ) c.a.p Via/Piazza n. stato (fra quelli appartenenti all Unione Europea): telefono n. fax n. codice fiscale n. partita IVA n. in qualità di CAPOGRUPPO del raggruppamento temporaneo di imprese / del consorzio costituito da: [indicare per ciascuna impresa raggruppata o consorziata: denominazione, codice fiscale, sede legale] 1. ; 2. ; 3. ; [prosegui] [segue dalla compilazione, alternativa, del punto 1 o 2 o 3] CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura aperta di cui in oggetto. Ai fini della partecipazione alla presente gara, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi e/o in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; DICHIARA/NO 1) di aver preso piena conoscenza della documentazione di gara prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara e, quindi, l aggiudicazione, nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarla in ogni sua parte e di aver preso piena conoscenza della documentazione di gara e che i beni e i servizi offerti rispettano tutti i requisiti minimi in essa indicati;
4 2) che, con riferimento alla presente gara, non ha presentato offerta in più di un raggruppamento o consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio; 3) (eventuale in caso di partecipazione in forma consortile) che il concorrente partecipa alla presente procedura nella seguente forma: consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all art. 45, comma 2, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio stabile di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 45, comma 2, lett. e) del D. Lgs. n. 50/2016; sia costituito che costituendo; (In caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016) che il Consorzio è composto dalle seguenti consorziate: (In caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016), il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali): 4) (eventuale in caso di R.T.I. o Consorzi ordinari costituiti o costituendi) a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese: (indicare denominazione e ruolo all interno del R.T.I.: mandante/mandataria e Consorzi ordinari) b) che, a corredo dell offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/costituende (o dall Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell oggetto contrattuale all interno del R.T.I./Consorzio (fornitura e/o servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l R.T.I./Consorzio) è la seguente: 1. (denominazione Impresa) Mandataria/Capogruppo (descrivere attività e/o servizi) (%)
5 2. (denominazione Impresa) Mandante/Consorziata (descrivere attività e/o servizi) (%) 3. (denominazione Impresa) Mandante/Consorziata (descrivere attività e/o servizi) (%) c) (inoltre, in caso di R.T.I. o di Consorzi ordinari costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all art. 48 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; (il concorrente dovrà rendere, se del caso, le sole dichiarazioni inerenti il possesso dei requisiti idonei a garantire la riduzione della garanzia provvisoria ai sensi dell art. 93, comma 7, D. Lgs. n. 50/2016) 5) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia corredata da dichiarazione di conformità della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO ovvero dichiarazione dell ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima) che al fine di poter fruire della riduzione del 50 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, l Impresa è in possesso della certificazione di qualità conforme alle norme europee EN ISO 9000 in corso di validità rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 6) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, corredata da dichiarazione di conformità all originale ovvero dichiarazione dell ente competente circa il possesso della registrazione medesima) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, l Impresa è in possesso della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS) in corso di validità rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 7) (in alternativa al punto precedente ed eventuale; rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO corredata da dichiarazione di conformità all originale ovvero dichiarazione dell ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima) che al fine di poter fruire della riduzione del 20 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, l Impresa è in possesso della certificazione ambientale ai sensi della
6 norma UNI EN ISO in corso di validità rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 8) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia dell inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS corredata da dichiarazione di conformità all originale ovvero dichiarazione dell ente competente circa il possesso dell inventario o dell impronta climatica medesima) che, al fine di poter fruire della riduzione del 15 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso dell inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO ; oppure in alternativa di un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS14067; 9) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia del rating di legalità corredata da dichiarazione di conformità all originale) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D.Lgs. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta è in possesso del rating di legalità ; 10) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia del modello organizzativo, ai sensi del D. Lgs. n. 231/2001 con dichiarazione di conformità all originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso del modello organizzativo di cui al D. Lgs. n. 231/2001 adottato con delibera del dal Consiglio di (eventuale specificare se il modello è pubblicato su un sito web: pubblicato sul sito ); 11) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione social accountability 8000 con dichiarazione di conformità all originale) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso della certificazione social accountability 8000 rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 12) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori con dichiarazione di conformità all originale) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori rilasciata in data da con scadenza e avente n. ;
7 13) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione OHSAS con dichiarazione di conformità all originale) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D.Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso di certificazione OHSAS rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 14) (eventuale, solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione UNI CEI EN ISO riguardante il sistema di gestione dell'energia con dichiarazione di conformità all originale) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta è in possesso di certificazione UNI CEI EN ISO rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 15) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione UNI CEI riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici con dichiarazione di conformità all originale): che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso di certificazione UNI CEI riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 16) (eventuale, rendere la dichiarazione solo nel caso in cui non venga prodotta copia della certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni con dichiarazione di conformità all originale) che al fine di poter fruire della riduzione del 30 per cento della garanzia provvisoria di cui all art. 93, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso di certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni rilasciata in data da con scadenza e avente numero ; 17) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del d. lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare di gara e nel Capitolato relativi alla presente gara, che qui si intendono integralmente trascritto;
8 18) di essere a conoscenza che l Amministrazione si riserva il diritto di procedere a verifiche, anche acampione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; 19) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla Committente ai sensi dell art cod. civ. 20) di eleggere domicilio per le comunicazioni relative al presente appalto presso: con sede in (Prov. di ) c.a.p. Via/Piazza n. telefono n. fax n. PEC ; autorizzando la stazione appaltante a trasmettere qualsiasi comunicazioni a detta casella di posta certificata; ; [luogo e data] Il/i Dichiarante/i: [firma/e] ALLEGA/NO a) N documenti di gara unico europeo (DGUE) (art b) del disciplinare); b) ricevuta del pagamento del contributo all ANAC (art c) del Disciplinare); c) Impegno a sostenere, in caso di aggiudicazione dell appalto, le spese di pubblicazione dei bandi e degli avvisi (art. 34,comma 35, DL 179/2012 convertito con legge n. 221 del 2012 e art. 216 comma 11 del D.Lgs. 50/2011) (art d) del Disciplinare); d) Attestazione di effettuato sopralluogo (art e) del Disciplinare e Modello Allegato D); e) il documento PASSOE rilasciato dal servizio AVCpass (art f) del Disciplinare); f) garanzia provvisoria (art. 17.2h) del Disciplinare); g) dichiarazione con la quale un fideiussore si impegna a rilasciare garanzia fideiussoria definitiva per l esecuzione del contratto qualora l offerente risultasse aggiudicatario (art. 17.2h) del Disciplinare); [solo se ne ricorrono le condizioni:] a) atto costitutivo del raggruppamento temporaneo di concorrenti o del consorzio (nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi già costituiti), in originale o copia autentica; b) In caso di avvalimento: dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui quest ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell appalto, le risorse necessarie di cui e carente il concorrente (art g) del Disciplinare)
9 c) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia corredata da dichiarazione di conformità della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO ovvero dichiarazione dell ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima; d) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, corredata da dichiarazione di conformità all originale ovvero dichiarazione dell ente competente circa il possesso della registrazione medesima; e) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO corredata da dichiarazione di conformità all originale ovvero dichiarazione dell ente certificatore circa il possesso della certificazione medesima; f) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia dell inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS corredata da dichiarazione di conformità all originale ovvero dichiarazione dell ente competente circa il possesso dell inventario o dell impronta climatica medesima; g) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia del rating di legalità corredata da dichiarazione di conformità all originale; h) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia del modello organizzativo, ai sensi del D. Lgs. n. 231/2001 con dichiarazione di conformità all originale; i) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione social accountability 8000 con dichiarazione di conformità all originale; j) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori con dichiarazione di conformità all originale; k) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione OHSAS con dichiarazione di conformità all originale; l) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione UNI CEI EN ISO riguardante il sistema di gestione dell'energia con dichiarazione di conformità all originale; m) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione UNI CEI riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici con dichiarazione di conformità all originale); n) (eventuale ai fini della riduzione della garanzia provvisoria) copia della certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni con dichiarazione di conformità all originale). ALLEGA/NO inoltre 1. Copia/e fotostatica/he del/i proprio/i documento/i di identità, in corso di validità; 2. [solo se procuratore/i] procura/e in originale o copia autentica notarile., [luogo e data] Il/i Dichiarante/i: [firma/e]
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