Spett.le A.S.L. di Lodi CeAD Piazza Ospitale, Lodi (LO)

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1 EROGAZIONE D INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA FAMIGLIA E DEI SUOI COMPONENTI FRAGILI (EX DGR N.856 DEL 25/10/2013) Spett.le A.S.L. di Lodi CeAD Piazza Ospitale, Lodi (LO) La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a Via CAP Provincia C.F Recapito telefonico Eventuale indirizzo Stato civile Titolo di studio professione Situazione pensionistica Invalidità Indennità di accompagnamento: SI NO Da compilare esclusivamente nel caso di nomina da parte del Giudice Tutelare di tutore,curatore o amministrazione di sostegno La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a Via CAP Provincia C.F Recapito telefonico Eventuale indirizzo TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO DICHIARA DI ESSERE STATO NOMINATO Del/lla Sig./Sig.ra: Nome e Cognome

2 CHIEDE Di poter beneficiare degli interventi ex d.g.r. n 856 del 25/10/2013: RSA/RSD Aperta: Presa in carico integrata della persona affetta da Demenza/Alzheimer Residenzialità leggera: per persone anziane parzialmente autosufficienti e fragili provenienti dal domicilio o da Case Albergo o da Alloggi Protetti regolarmente in esercizio Residenzialità per minori con gravissima disabilità: interventi attivabili all interno di RSD/CSS A TAL FINE DICHIARA Di avere necessità quotidiana di aiuto e supporto fornito dai seguenti famigliari/caregiver: 1 nominativo Data di nascita Sesso M F Residenza 2 nominativo Data di nascita Sesso M F Residenza 3 nominativo Data di nascita Sesso M F Residenza Di fornire quotidianamente azioni di aiuto e supporto al famigliare sopra indicato e che tali azioni vengano svolte congiuntamente a (eventuale): 1 nominativo Data di nascita Sesso M F Residenza 2 nominativo Data di nascita Sesso M F Residenza 3 nominativo Data di nascita Sesso M F Residenza

3 Che la persona assistita si trova nelle seguenti condizioni e che necessita di assistenza: Alimentazione Cura del sè Fare il bagno Continenza intestinale Continenza urinaria Deambulazione Trasferimenti letto/poltrona Salire/scendere le scale Autonomia Necessita di aiuto Dipendenza totale Note aggiuntive Di essere a conoscenza che l ASL, ai sensi dell Art.71, D.P.R.28 dicembre 2000, N 445, potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto. Il sottoscritto si impegna altresì a comunicare tempestivamente all ASL il verificarsi di una delle condizioni di incompatibilità (ricovero/frequenza presso servizi residenziali e semiresidenziali e sociosanitari). Luogo li Firma estesa leggibile

4 ALLEGA: Documentazione medica attestante la patologia in oggetto e il grado di disabilità; Copia del certificato di invalidità (se presente); Copia del documento di identità della persona affetta da gravissima disabilità e del richiedente qualora fosse persona distinta; Copia del provvedimento di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno (se presenti); ISEE della persona affetta da disabilità; Modello 1 compilato, qualora necessario; N.B. Nel caso di impossibilità alla sottoscrizione da parte dell interessato, la stessa può essere effettuata da un famigliare con allegate le copie dei documenti di identità di entrambe le persone ed indicazione del grado di parentela. (Modello 1) Espressione di consenso al trattamento di dati sensibili. Il sottoscritto acquisite le informazioni di cui all informativa fornita ai sensi dell Art 13 del D.lgs.196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati sensibili come definiti dall Art 4 lett. d) del citato decreto, vale a dire i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale presta il suo consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità indicate nell informativa. Data Firma Considerato che il Sig./la Sig.ra Non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, il sottoscritto amministratore di sostegno tutore Acconsente al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità indicate nell informativa. Data Firma

5 D.P.R. n 445/2000 art. 4, comma 2 MODELLO 1 La dichiarazione nell interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione, contenente espressa indicazione dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell identità del dichiarante (7). Spazio riservato a chi rende la dichiarazione ai sensi dell art. 4 D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a Nato/a a Prov. Il / / Residente a Prov. In Via n. In qualità di (coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) Del Sig./ra Nato/a a il / /, residente a indirizzo n. attesta l impedimento del Sig./Sig.ra dovuto al suo stato di salute a redigere e sottoscrivere la presente domanda di contributo, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Firma del Dichiarante Spazio riservato all ASL Attesto, ai sensi dell art. 30 del D.P.R. 445/2000, che il Sig. ha reso e sottoscritto in mia presenza la sua estesa dichiarazione. Lì, Il Pubblico Ufficiale (Nome, Cognome e qualifica)

6 MODELLO 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445 s.m.i.) Ai fini dell accesso alle misure stabilite dalla DGR n. X/856 del 25/10/2013 a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili, residenti in Lombardia, il sottoscritto nato a CF: consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false e mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA che il valore della propria ISEE relativa all anno ammonta ad Firma Autenticazione di sottoscrizione omessa a norma dell art. 39 del DPR 28/12/2000 n. 445 Il sottoscritto allega fotocopia fronte-retro del documento di identità rilasciato da in data

7 MODELLO 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445 s.m.i.) Ai fini dell accesso alle misure stabilite dalla DGR n. X/856 del 25/10/2013 a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili, residenti in Lombardia, il sottoscritto nato a CF: in qualità di (indicare il grado di parentela) del/della sig./sig.ra (indicare il beneficiario), consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false e mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA che la condizione socio-economica della persona (ISEE) sopra indicata, relativa all anno ammonta ad Firma Autenticazione di sottoscrizione omessa a norma dell art. 39 del DPR 28/12/2000 n. 445 Il sottoscritto allega fotocopia fronte-retro del documento di identità n. rilasciato da in data

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