Spettabile Organismo non autonomo di Mediazione Esperti in Mediazione Segreteria amministrativa Via Mario Bianchini n Roma (RM)

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1 Spettabile Organismo non autonomo di Mediazione Esperti in Mediazione Segreteria amministrativa Via Mario Bianchini n Roma (RM) Spettabile Organismo Esperti in Mediazione, il/la Sottoscritto/a nato/a a Provincia di il / / residente a in Via/Piazza n. cap Codice Fiscale Partita IVA Recapito telefonico Cellulare Fax PEC, identificato a mezzo documento di riconoscimento (Carta d identità ovvero Passaporto) n., avente validità sino al / /, che allega in copia alla presente richiesta; CHIEDE di essere iscritto/a nell Elenco dei Mediatori di Esperti in Mediazione a tale scopo consapevole delle responsabilità penali per denuncia non veritiera, ai sensi dell art. 21 della Legge 241/1990, nonché degli artt. 2 e 4 della Legge 15/1968, DICHIARA - di aver conseguito l attestato di qualificazione professionale quale Mediatore Professionista ai sensi dell art. 18 comma 2 lettera f) del DM 180/2010 rilasciato dall Ente Formatore ; - di essere in possesso dei requisiti previsti dal D.Lgs. 28/2010 e dai DD MM attuativi per svolgere la funzione di Mediatore; - di aver conseguito il Diploma di Laurea in in data / / presso l Università ; - di non essere minore d età, interdetto/a, inabilitato/a, fallito/a ovvero sottoposto/a a interdizione dai pubblici uffici; - di non essere protestato/a; - di non essere stato/a sottoposto/a a misure di prevenzione, divenute definitive, a norma delle leggi 27 dicembre 1956 n. 1423, 10 febbraio 1962 n. 57, 31 maggio 1965 n. 575, e 13 settembre 1982 n. 646; - salvo che non sia intervenuta la riabilitazione, di non essere incorso/a in reati puniti con la reclusione ai sensi dell articolo 116 del regio decreto 21 dicembre 1933 n e successive modificazioni; - salvo che non sia intervenuta la riabilitazione, di non essere stato/a condannato/a per delitti contro la pubblica amministrazione, l amministrazione della giustizia, la fede pubblica, l economia pubblica, 1

2 l industria ed il commercio, ovvero per il delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, emissione di assegni a vuoto e per ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni, e, nel massimo, a cinque anni. Il Sottoscritto/a è informato/a che qualora Egli/Ella abbia riportato condanne per uno dei delitti sopra elencati, ciò costituisce di per sé solo motivo di incompatibilità preclusivo all iscrizione all Elenco dei Mediatori dell Organismo Esperti in Mediazione. In caso di positivo accoglimento della presente domanda di iscrizione, il Sottoscritto/a: - autorizza, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, Esperti in Mediazione al trattamento dei dati personali contenuti nella presente scheda, anche a mezzo di strumenti informatici, per finalità inerenti le attività dell Organismo Esperti in Mediazione e societarie di Esperti in Mediazione srl; - dichiara di conoscere ed accettare, integralmente e senza riserve, il Regolamento di Procedura ed il Codice Deontologico dell Organismo Esperti in Mediazione; - si impegna a prestare la propria opera di Mediatore in condizioni di assoluta imparzialità ed indipendenza rispetto alle parti, avendo cura di procedere nell esecuzione dell incarico ricevuto dall Organismo con sollecitudine e professionalità e nell esclusivo interesse delle Parti. Allo scopo di specificare la propria competenza professionale allega alla presente domanda di iscrizione il proprio dettagliato curriculum vitae et studiorum. Data / / firma leggibile Il Sottoscritto/a inoltre: autorizza, ai sensi e per gli effetti della normativa pro tempore vigente in materia di trattamento dei dati personali, Esperti in Mediazione ad inoltrare al Sottoscritto/a le comunicazioni riferite alle attività dell Organismo Esperti in Mediazione e societarie di Esperti in Mediazione srl ed in particolare per le finalità di cui alla presente scheda, anche per il tramite di sistemi di messaggistica SMS ovvero con altre modalità telematiche, ai recapiti che seguono [inserire numero di cellulare] - [inserire indirizzo ; autorizza, ai sensi e per gli effetti della normativa pro tempore vigente in materia di trattamento dei dati personali, Esperti in Mediazione a pubblicare sul sito il nominativo ed il profilo professionale del Sottoscritto/a; Data / / firma leggibile Il Sottoscritto/a DICHIARA altresì (barrare la/e casella/e di pertinenza) di essere iscritto/a dal / / all Ordine degli Avvocati di con il numero ; di essere iscritto/a dal / / all Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti contabili di con il numero ; di essere iscritto/a dal / / al Consiglio Notarile di con il numero ; 2

3 di essere iscritto/a dal / / all Albo degli Arbitri presso la Camera di Commercio di con il numero ; di essere iscritto/a dal / / all Elenco dei Mediatori ex D.Lgs 28/ presso l Organismo di Mediazione con il numero - ovvero presso l Organismo non autonomo di Mediazione della Camera di Commercio di con il numero - ovvero presso l Organismo non autonomo di Mediazione dell Ordine degli Avvocati di con il numero - ovvero presso l Organismo non autonomo di Mediazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti ed Esperti contabili di con il numero di essere magistrato in quiescenza dal / / e di aver svolto funzioni giudicanti dal / / ; di essere professore universitario presso la Facoltà di dell Università dal / / ; Altro Il Sottoscritto/a richiede che le comunicazioni da parte di Esperti in Mediazione vengano inoltrate al seguente indirizzo [compilare solo nel caso in cui i recapiti siano diversi da quanto indicato nell intestazione]: Nome Cognome Via/Piazza n. cap Città PR Telefono Fax Cellulare ; Il Sottoscritto/a inoltre indica, barrando la corrispondente casella, i settori di propria preferenza in ordine alle materie per le quali si dichiara disponibile ad assumere incarichi per lo svolgimento dei procedimenti di mediazione instaurati presso l Organismo Esperti in Mediazione: Civile e Commerciale condominio diritti reali divisione affitto di aziende locazione successioni ereditarie patti di famiglia comodato risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli a motore e natanti risarcimento del danno derivante da responsabilità medica risarcimento del danno derivate da diffamazione con il mezzo stampa Altro (specificare) Data / / firma leggibile 3

4 Allega [solo nel caso in cui i documenti elencati non siano stati dal Richiedente già trasmessi all Organismo in precedenza e comunque non oltre tre mesi dalla data della sottoscrizione del presente modulo]: - curriculum vitae et studiorum aggiornato e sottoscritto - copia (fronte retro) del documento d identità valido - copia tessera professionale, qualora iscritto ad Albi Professionali - copia attestante lo svolgimento del corso di formazione ai sensi del D.Lgs. 28/ copia Codice Fiscale - autocertificazione di aver conseguito il Diploma di Laurea indicando la data e l Università presso la quale è stata conseguito - copia dell eventuale attestazione di aver partecipato ad un corso integrativo ai sensi dell art. 20 comma 2 del DM 180/2010 specificando l Ente Formatore Indica, barrando la corrispondente casella la/e specializzazione/i riferite al proprio profilo professionale: Avvocato Indirizzo Civile Contrattualistica Diritto Bancario Diritto Commerciale Diritto Fallimentare Diritto comunitario Diritto Urbanistico Diritto Ambientale Diritto delle Assicurazioni Diritto Tributario Diritto Industriale Diritto informatico Diritto delle successioni Indirizzo Amministrativo Contrattualistica PA Diritto degli Enti locali Mediatore abilitato ai servizi di mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 Generico Rapporti di Consumo Internazionale Dottore Commercialista Revisione contabile Bilanci - contabilità Diritto Commerciale Diritto Fallimentare Diritto tributario Contrattualistica Giudice di pace Magistrato in quiescenza Professore universitario Notaio Ingegnere Aeronautico Ambientale Chimico Edile Elettronico Informatico Meccanico Navale Telecomunicazioni Ragioniere Revisione contabile Bilanci - contabilità Diritto Commerciale Diritto Fallimentare Diritto tributario Contrattualistica Altro Specificare 4

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 196/2003 (cd Privacy) E RACCOLTA CONSENSO Esperti in Mediazione, Organismo non autonomo di Mediazione iscritto nel Registro tenuto presso il Ministero della Giustizia al n. 754, tratta tutti i dati personali di cui viene in possesso in virtù delle attività e dei servizi offerti nel pieno rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale italiana in materia di privacy, in particolare del D.Lgs. 196/2003. Premesso che i dati trattati presso il Titolare sono unicamente quelli forniti dall interessato, non provenendo quindi in alcun modo da terzi, il trattamento degli stessi necessita di una specifica manifestazione di consenso da parte dell interessato da esprimersi qui di seguito, barrando la relativa casella. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e del Suo diritto alla protezione dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, pertanto, con riferimento al procedimento relativo alla presente richiesta, La informiamo che: Finalità del trattamento cui sono destinati i dati: I dati personali sono trattati nell ambito della normale attività professionale, gestionale e promozionale del Titolare del trattamento secondo le seguenti finalità: - finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto di adesione all Elenco dei Mediatori di Esperti in Mediazione, quali: a) trattamento dei dati per lo svolgimento delle pratiche promozionali, commerciali, amministrative e/o connessi all attività di gestione di procedure di arbitrato, compresa la pubblicazione del profilo professionale dell Arbitro tramite internet o da obblighi di legge; b) informazioni sulle iniziative promosse dal Titolare del trattamento; c) invio di documentazione informativa o riferita alle pratiche commerciali ed amministrative di cui sopra; - funzionali all attività di gestione delle procedure di mediazione per il tramite del Titolare del trattamento; - rispetto di normative comunitarie e nazionali Inoltre i suoi dati personali comuni potranno essere comunicati a: - personale, società o studi professionali che prestano attività di assistenza e consulenza al Titolare del trattamento in materia contabile, amministrativa, legale, tributaria e finanziaria relativamente all erogazione dei servizi di mediazione da parte dell Organismo Esperti in Mediazione e delle attività societarie di Esperti in Mediazione srl - soggetti, enti o autorità a cui la comunicazione dei suoi dati personali sia obbligatoria in forza di disposizioni di legge o di ordini delle autorità; Modalità di trattamento dei dati: I dati personali sono trattati nell ambito della normale attività professionale, gestionale e promozionale del Titolare del trattamento secondo strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. L inserimento dei dati dell interessato potrà avvenire sia su supporto cartaceo che informatico e/o telematico. Ciascun interessato ha facoltà di rifiutare il proprio consenso per questi tipi di comunicazione barrando l apposita casella. Si avverte che in caso di mancanza di un espresso consenso il Titolare non potrà dare esecuzione alla domanda di iscrizione all Elenco dei Mediatori di Esperti in Mediazione né potrà comunicare tali dati ad altri soggetti né potrà diffonderli. Diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003: L art. 7 del D.Lgs. 196/2003 attribuisce all interessato l esercizio di specifici diritti. In particolare, il Richiedente può ottenere la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e richiedere che tali dati 5

6 vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile. Il Richiedente può altresì chiedere di conoscere l origine dei dati nonché la logica e finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento degli stessi. Si informa altresì che: - il Titolare del trattamento dei dati personali è: Organismo non autonomo di Mediazione Esperti in Mediazione - il Responsabile del trattamento è il Responsabile dell Organismo, dott.ssa Marzia Bisegna Entrambi domiciliati presso la Sede Amministrativa dell Organismo in Via Mario Bianchini n Roma (RM) Letta l informativa di cui sopra, debitamente informato dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, con riguardo al trattamento dei miei dati personali nei limiti e con le finalità sopra espresse e riferite alle attività dell Organismo Esperti in Mediazione e societarie di Esperti in Mediazione srl: acconsento non acconsento Per quanto riguarda il trattamento, da parte del Titolare, dei miei dati a fini di informazione commerciale, ricerche di mercato, offerte diretti di servizi di società terze; acconsento non acconsento Luogo data / / Firma leggibile del Richiedente 6