sig. Sindaco del Comune di Giugliano - Polizia Municipale

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1 RICHIESTA DI CONCESSIONE TEMPORANEA SPETTACOLO VIAGGIANTE (GIOSTRE - FIGURE GONFIABILI) DA CONSEGNARE PER PROTOCOLLAZIONE IN DUE ESEMPLARI - (Originale con bollo più una copia) al: sig. Sindaco del Comune di Giugliano - Polizia Municipale Marca da bollo 14,62 Euro Il sottoscritto (cognome) (nome) DICHIARA Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla Legge (art. 21 Legge 241 del e successive modifiche e art. 76 D.P.R. 445 del ) in caso di false dichiarazioni: DI ESSERE Nato il Comune Provincia Residente: Comune Frazione Via/Piazza n. Cap. Tel.: Fax. Eventuale recapito postale a cui si chiede di inviare le comunicazioni se diverso dal luogo di residenza: Comune Frazione Cap. Via/Piazza n. ( ) Cittadino Italiano In possesso della Licenza di Spettacolo Viaggiante/Circense n. rilasciata dal Comune di in data Con le seguenti rappresentanze: Ed inoltre

2 DICHIARA sotto la propria responsabilità personale che le copie dei documenti allegati e sottoelencati sono conformi all originale: ( ) Collaudo annuale ( ) Assicurazione ( ) Carta d Identità e/o Patente ( ) Planimetria dell area richiesta Altro (es. licenza annuale) Di essere a conoscenza che: - l insieme delle informazioni sotto fornite costituisce avviso dell avvio del procedimento ai sensi degli artt. 7 e 8 della Legge 241/90 e successive modifiche: DI AVERE Il seguente Codice Fiscale/P.IVA CHIEDE in qualità di (1) per conto della Società Tel.: Fax Il rilascio dell autorizzazione ad installare con le seguenti attrazioni: DENOMINAZIONE DIMENSIONI SUPERFICIE inserite nella Licenza retroindicata

3 Presenza di altri manufatti: DENOMINAZIONE DIMENSIONI SUPERFICIE (1) Titolare dell Impresa individuale, ovvero in caso di società: Amministratore Unico, Presidente del Consiglio di Amministrazione, socio Accomandatario ecc. nell area sita in via/piazza () area comunale () area comunale destinata a parco/giardino/area a verde () area privata per il seguente periodo: dal / / / al / / / Montaggio delle strutture dal / / / al / / / Smontaggio delle strutture dal / / / al / / / POSIZIONAMENTO DI TRANSENNE O DELIMITAZIONE IN ALTRO MODO DELL AREA: SI NO IN CASO AFFERMATIVO MQ. INTERCLUSI MODALITA DI ACCESSO ALL AREA PER L INSTALLAZIONE DELLE STRUTTURE TIPO DI POSIZIONAMENTO DELL ATTRAZIONE ALLEGATI: PLANIMETRIA: SI NO

4 (N.B. Nella planimetria devono essere indicati il posizionamento delle attrazioni, automezzi e ogni quant altro). FOTOGRAFIE: SI NO ALTRE COMUNICAZIONI UTILI Allega fotocopia del documento d identità C.I. n. rilasciata dal Comune di in data valida fino al Altro (precisare tipo di documento ed estremi): ed in corso di validità GIUGLIANO (firma del dichiarante) DOVRANNO, INOLTRE, ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: 1) contratto di locazione,disponibilità suolo se trattasi di area privata allegare documento del proprietario 2) disegni e/o fotografie dei manufatti; 3) se trattasi di area soggetta a vincolo della Soprintendenza per i Beni Ambientali e Architettonici qualora siano presenti dei manufatti dovrà essere allegato il rendering e le fotografie del sito; 4) copia del documento d identità valido; 5) nel caso di documenti già consegnati dovrà essere indicata la richiesta a cui sono allegati i documenti e che non ci sono state variazioni; 6) copia collaudo annuale valido per l anno in corso e codice fiscale 7) copia dell assicurazione per responsabilità civile nei confronti di terzi. 8) codici identificativi attrazioni 9) attestato inerente il responsabile tecnico delle attrazioni,alla vigilanza. 10) copia licenza spettacolo viaggiante AVVERTENZE a) il modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte; b) le generalità devono essere complete. In caso di più nomi gli stessi dovranno essere tutti indicati; c) la firma deve essere per esteso e leggibile; d) dovranno essere indicate la larghezza, la lunghezza e l altezza di ogni manufatto; e) la mancanza di dati, elementi e allegati, la mancata sottoscrizione e la firma non leggibile comporterà l archiviazione della richiesta; f) qualora gli spazi non siano sufficienti dovranno essere allegate apposite dichiarazioni sottoscritte dal richiedente. Dovrà essere fornita una completa e dettagliata descrizione della iniziativa;

5 g) l autorizzazione della Soprintendenza viene richiesta dal Settore Parchi e Giardini, in tal caso la documentazione dovrà essere in triplice copia. Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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