USC Gastroenterologia ed Epatologia dei Trapianti OO. RR. Bergamo

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Flaviano Sole
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1 Casi clinici Effetto delle Terapie Loco-Regionali in Combinazione Massimo De Giorgio USC Gastroenterologia ed Epatologia dei Trapianti OO. RR. Bergamo

2 LG, 72 aa M Giugno 2009: inviato dai Colleghi dell ambulatorio delle Malattie Infettive per riscontro di HCC bifocale in epatopatia cronica HCV

3 Raccordo anamnestico 1992: riscontro di ECA HCV+, gen. 1 b; HBcAb : 2 trattamenti antivirali sospesi per NR Fino al 2005 in follow up annuale, da allora in follow-up semestrale presso l Amb. Malattie Infettive. Mai scompensi dell epatopatia Ipertensione arteriosa (1994) Diabete mellito in tp. ipoglicemizzante orale (2003) Beve circa 1 bicch. di vino a pasto, non superalcolici Fumatore di circa 20 sig/die Al momento della visita: Pc 71 Kg, H 1,72 m (BMI: 24) PS =0

4 In giugno 2009, riscontro ecografico di 2 lesioni focali solide ipoecogene di 36 e di 21 mm al lobo sx PLT AST ALT Bilirubina tot/dir 48 U/L 52 U/L 0.9/0.4 mg/dl ELF proteica albumina 4.3 g/dl, -globuline 19 % PT-INR 0.94 AFP 49 ng/ml EGDS (5/2009): assenza di varici esofago-gastriche

5 TC addome sup ( ) 2009): 2 lesioni nodulari nel lobo sx di 36 e 21 mm, spiccato enhancement in fase arteriosa e wash out in fase venosa e tardiva Biopsia sì, biopsia no? Biopsia su lesione di 36 mm: EC trabecolare G2 Biopsia su parenchima: cirrosi epatica incompleta (Ishak 5/6)

6 1. EC bifocale con una lesione > 3 cm, non angioinvasivo 2. Cirrosi epatica incompleta HCV+, ottimo compenso funzionale (CPT A5, MELD 6) 3. Buone condizioni cliniche (PS=0) Che trattamento proporre al paziente? 1. TACE 2. Termoablazione delle due lesioni 3. Resezione

8 HVPG: 7 mmhg LiMON TEST: R15: 8%, PDR 23%/min Luglio 2009: LOBECTOMIA EPATICA SINISTRA Nessuna complicanza peri o post operatoria Es istologico: due noduli di EC trabecolare G2-G3 non capsulati associati ad epatite cronica HAI 8/18, stage 5/6. Non evidenza di angioinvasione. Distanza minima dal margine di resezione 3 cm

9 Successivo follow up trimestrale negativo per recidiva neoplastica, funzione epatica sempre compensata... In febbraio 2011 recidiva bifocale di EC al VII segm. di 33 mm e 12 mm. RMN del 28/02/2011

10 PLT AST ALT Bilirubina tot/dir 88 U/L 72 U/L 1.1/0.5 mg/dl ELF proteica albumina 4.1 g/dl, -globuline 20% PT-INR 1.1 AFP 16 ng/ml A distanza di circa 2 anni dalla resezione, si ripropone una situazione quasi analoga Come trattare il paziente? 1. TACE 2. RFTA 3. Resezione

11 30 Aprile 2011: Eseguito trattamento di termoablazione con RF di lesione sottodiaframmatica di 35 mm al VII s; non eseguito trattamento di satellite centimetrico alla cupola difficile centratura in fase di sedazione per

12 TC 15/6/ : esiti di RF su nodulo del VII s con ampia area triangolare di necrosi: residua un area iperdensa di 20 x 15 mm di attività. Aree più sfumate riferibili a THAD cranialmente all area area di necrosi. Persistenza di nodulo subglissoniano di 13 mm attivo AFP: 18 ng/ml

13 Considerando la persistenza di attività neoplastica ed i problemi tecnici di centratura della/e lesione/i, si esegue e TACE (16/07/2011) Al VII- VIII s area ipervascolare di circa 5 cm di aspetto eteroproduttivo. Presenza di piccoli shunts artero-portali. Si effettua cateterizzazione selettiva e trattamento di TACE con lipiodol, farmorubicina + spongostan.

14 Al controllo ambulatoriale di settembre 2011: paziente in buone condizioni. ioni Child PughA5. AFP 28 ng/ml TC 22/08/2011: ampie aree di attività neoplastica sulla lesione trattata

15 Le immagini TC evidenziano scarsa efficacia del trattamento chemioembolizzante (presenza di shunts AP?), con lieve incremento della porzione neoplastica attiva. Quale trattamento sarebbe più indicato proporre al paziente? 1. Ripetere un nuova TACE 2. TARE 3. Trattamento combinato TACE/RFTA 4. Sorafenib

16 Raccomandazioni AISF per il trattamento nel pz.con EC in stadio intermedio

17 Dopo discussione collegiale, considerando la presenza di shunts A-P e la scarsa efficacia del trattamento di TACE si decide di eseguire trattamento combinato MWTA/TACE (16 16/11/2011) Arteriografia: voluminoso processo espansivo eteroproduttivo in sede sotto-diaframmatica dx con residui di Lipiodol da pregresso trattamento di TACE. Attraverso cateterizzazione selettiva dell afferenza vascolare si effettua trattamentott t di TACE. Mediante accesso percutaneo si posiziona Ago-antenna per termoablazione MW e si effettua trattamento ablativo (AMICA 14G 70 W x 10 ) Dopo la procedura: sndr. post-embolizzazione con febbre elevata, dolore ed elevazione della citolisi epatica (AST 880U/L, ALT 598 U/L). Non deterioramento e e o della funzione epatica. Scompenso glicemico co

18 TAC del 23/12/2011: esiti di TACE e MWTA su lesione del VII s. E presente tuttavia tt ancora area iperdensa posteriore e mediale, da riferirsi a persistente attività.

19 Considerando il fallimento terapeutico, il paziente decide di recarsi presso altro Centro per verificare la possibilità di eseguire radioterapia stereotassica di cui ha sentito parlare... Alla visita RT: al momento, in considerazione del recente trattamento effettuato, non si ritiene indicata la RT stereotassica che potrà essere presa in considerazione se necessario ai successivi controlli

20 Deluso, torna presso il nostro ambulatorio (02/03/2012). Dopo l ultimo trattamento eseguito riferisce modesta astenia e difficoltà a svolgere le attività più pesanti (PS 1) PLT AST ALT Bilirubina tot/dir 90 U/L 52 U/L 1.3/0.7 mg/dl ELF proteica albumina 3.4 g/dl, -globuline 22% PT-INR 1.3 AFP 32 ng/ml EGDS (1/2012): 1 varice esofagea F1, Cb, Li, RWM-, gastropatia congestizia di grado lieve

21 Il peggioramento del Performance Status giustifica un cambiamento di classe sec. BCLC (B C)? Quale terapia proporre p a questo punto? 1. Nuova TACE 2. Nuovo trattamento combinato 3. TARE 4. Sorafenib

22 Dopo discussione collegiale, considerando la ancora buona funzione epatica e le buone condizioni generali, viene proposto p un ulteriore trattamento di TACE. 22/4/2012 Alla periferia della lesione trattata, aree a limiti mal definiti di enhancement contrastografico compatibili con lesioni attive ed in parte con aree di alterata vascolarizzazione. Eseguita TACE selettiva delle afferenze ai circoli patologici

23 Al controllo ambulatoriale del 22/5/2012: - Buone condizioni i i generali, con PS=1 - CHILD-PUGH A6 RMN addome del 16/5/2012 SORAFENIB 400 mg bid

24 GRAZIE PER L ATTENZIONE

25 Alcuni elementi di discussione 1- Eterogeneità dello stadio intermedio e varietà di proposte terapeutiche 2- Trattamento della lesione infiltrante: indicazione ad anticipare la terapia biologica? In combinazione o sequenza? 3- Limiti terapeutici indotti dalla presenza di shunts artero-portali: indicazione a trattamento combinato? Ruolo delle targeted therapies? 4- Impatto dell eziologia eziologia dell epatopatia epatopatia (ruolo HBV occulto) sulla biologia tumorale: condizionamento nella scelta decisionale terapeutica?

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