C H I E D E. IL SOTTOSCRITTO, DICHIARA CHE: (indicare per ogni domanda solo uno dei casi sotto indicati) MARCA E TIPO TARGA ASSI N

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1 Mod. Domanda aut.ne _Transito e/o trasporto ecc.le macchine agricole Marca da Bollo Spett.le Amministrazione Provinciale di Settore Viabilità, Difesa del Suolo, Protezione Civile Ufficio Traffico Via Il sottoscritto nato a (Prov. ) il in qualità di (socio, titolare, legale rappresentante...) della DITTA (indicare la ragione sociale) Via n. con sede a (Prov. ) P. IVA C.F. 1 tel. fax E mail C H I E D E l autorizzazione a circolare con macchina agricola eccezionale, ai sensi e per gli effetti dell art. 104 del NCdS e dell art. 268 del Regolamento di esecuzione ed attuazione del NCdS, NEL PERIODO DAL AL 2 lungo le strade regionali, provinciali e comunali di seguito elencate: IL SOTTOSCRITTO, DICHIARA CHE: (indicare per ogni domanda solo uno dei casi sotto indicati) A) IL VEICOLO UTILIZZATO E : TRATTRICE AGRICOLA MARCA E TIPO TARGA ASSI N di sagoma e massa: lungh. largh. altezza peso t. 1 Indicare obbligatoriamente gli estremi fiscali della Ditta o Impresa Agricola. 2 Periodo concesso massimo: 24 mesi. Se l allestimento che comporta il superamento dei limiti di massa non è utilizzato per tutto il periodo richiesto per l autorizzazione, indennizzo dovrà essere corrisposto per il periodo in cui vi è eccedenza di massa ai sensi dell art. 104 comma 8. Tale periodo dovrà essere dichiarato nella domanda e l importo da pagare per l usura strada non potrà comunque essere inferiore a mesi quattro anche se il periodo autorizzato è inferiore.

2 La trattrice agricola equipaggiata con attrezzature portate, semiportate o trainate ha la seguente sagoma e massa: 3 lungh. largh. altezza peso t. B) I VEICOLI UTILIZZATI SONO: TRATTRICE AGRICOLA MARCA E TIPO TARGA ASSI N di sagoma e massa: lungh. largh. altezza peso t. con traino del seguente veicolo: MACCHINA AGRICOLA OPERATRICE oppure RIMORCHIO (PER IL TRASPORTO DI MACCHINE AGRICOLE ECCEZIONALI). marca e tipo targa o telaio n. n. assi di sagoma e massa: lungh. largh. altezza peso t. I veicoli formano un convoglio agricolo 4 di n. assi + con le seguenti caratteristiche tecniche complessive: lungh. largh. altezza peso t. C) IL VEICOLO UTILIZZATO E : MIETITREBBIATRICE ED ALTRE MACCHINE OPERATRICI MARCA E TIPO TARGA Per le mietitrebbiatrici: ALLESTIMENTO TIPO MACCHINA ISOLATA n. assi lungh. largh. altezza peso t. ALLESTIMENTO TIPO BARRA CARRELLATA 4 n. assi + lungh. largh. altezza peso t. ALLESTIMENTO TIPO BARRA MONTATA 4 n. assi lungh. largh. altezza peso t. Per le altre macchine operatrici: ALLESTIMENTO TIPO n. assi lungh. largh. altezza peso t. 3 Indicare solo la configurazione di massimo ingombro e peso assunta dalla trattrice con l utilizzo dei vari attrezzi da lavoro. 4 La Ditta, nel richiedere la circolazione su strada con barra montata, dovrà preliminarmente verificare che tale condizione sia annoverata nella carta di circolazione ed allegato tecnico (se presente, che ne costituisce parte integrante) e che non sussistano limitazioni a circolare in tal senso da parte degli Enti proprietari della strade da attraversare.

3 IL SOTTOSCRITTO, INOLTRE, D I C H I A R A DI: di aver accertato direttamente la possibilità di transito lungo le strade richieste e di rendersi integrale responsabile dei transiti; che i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legislazione vigente; che la macchina agricola od il convoglio agricolo sarà dotata/o di tutti i dispositivi previsti dalla legislazione vigente; di accertare integralmente tutte le norme che saranno contenute nell autorizzazione che verra rilasciata e di essere consapevole che la validità dell autorizzazione e subordinata al totale rispetto delle norme in essa contenute. DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ Il sottoscritto in qualità di rappresentante legale della Ditta/Impresa agricola con sede legale in proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'autorizzazione in oggetto, in relazione a quanto previsto ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, dichiara 5 sotto la propria responsabilità che: la fotocopia del documento di (circolazione o del certificato di idoneità tecnica alla circolazione con annesso allegato tecnico o di altro documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C.) allegato alla presente domanda è conforme all originale. la macchina agricola utilizza un allestimento che non comporta il superamento dei limiti di massa previsti dall art.104 comma 8 per cui non viene versato indennizzo d usura la macchina agricola utilizza un allestimento che comporta il superamento dei limiti di massa previsti dall art.104 comma 8 solo dal al per cui viene corrisposto un indennizzo d usura solo per tale periodo (minimo quattro mesi). Luogo e Data Firma (sottoscritta ai sensi di legge e prodotta unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore) ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA: 1. fotocopia dei documenti di circolazione della macchina agricola (carta di circolazione ed allegato tecnico, se presente o certificato di idoneità tecnica) in forma autenticata o con autocertificazione (allegando il documento di riconoscimento valido del dichiarante). Nel caso di carta provvisoria di circolazione, la stessa dovrà riportare tutti i dati della macchina ed essere accompagnata da una documentazione del costruttore comprovante l allestimento o gli allestimenti richiesti; successivamente al rilascio da parte del competente U.M.C.T.C. 6 della carta di circolazione, copia della stessa dovrà essere presentata all Ufficio. 5 barrare la casella apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci non potrà essere accettata la domanda che sarà restituita al mittente. 6 UMCTC Ufficio a livello locale della Motorizzazione Civile

4 Per le macchine agricole, dove la documentazione tecnica non consente di individuare il tipo o i tipi di allestimenti del veicolo, sarà necessario presentare da parte del richiedente una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con indicazione delle effettive dimensioni e masse della macchina stessa circolante su strada come da fac-simile allegato; 2. nel caso di trasporto di macchina agricola operatrice eccezionale effettuato con rimorchio agricolo, si dovrà presentare lo schema grafico longitudinale e trasversale del veicolo - timbrato e firmato dalla ditta - con l indicazione degli eventuali ingombri a sbalzo rispetto al rimorchio e la ripartizione della massa sugli assi dello stesso; si rammenta a tal proposito che i convogli agricoli non possono superare la lunghezza di 16,50 m. (1 comma, art. 105 Codice.); Data Timbro e Firma (sottoscritta ai sensi di legge e prodotta unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore)

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il residente a (Prov. ) in Via n. in qualità di (titolare, legale rappresentante, socio amministratore, ecc.) della Ditta con sede a (Prov. ) in Via n. C.F./Partita IVA tel. fax consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, dato che la documentazione tecnica non consente di identificare precisamente gli allestimenti della macchina agricola (mietitrebbiatrice, trattrice, macchina agricola operatrice,ecc. ) da autorizzare DICHIARA che le effettive caratteristiche tecniche del veicolo (convoglio) targato circolante su strada sono le seguenti: ALLESTIMENTO DI TIPO: MACCHINA ISOLATA n. assi peso lordo t. di sagoma limite: lunghezza m. larghezza m. altezza m. ALLESTIMENTO DI TIPO: BARRA CARRELLATA n. assi + peso lordo. di sagoma limite: lunghezza m. larghezza m. altezza m. ALLESTIMENTO DI TIPO: BARRA MONTATA n. assi peso lordo t. di sagoma limite: lunghezza m. larghezza m. altezza m. Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., lì (luogo e data) IL DICHIARANTE 1 1 La dichiarazione dovrà essere presentata insieme alla fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il residente a (Prov. ) in Via n. in qualità di (titolare, legale rappresentante, socio amministratore, ecc.) della Ditta con sede a (Prov. ) in Via n. C.F./Partita IVA tel. fax consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA 1 caso) - che la mietitrebbia targata. essendo un veicolo di vecchia concezione poiché risalente all anno di costruzione.. è dotata di barra di taglio inamovibile e non ripiegabile ed assume tale configurazione anche quando marcia su strada. Le caratteristiche tecniche complessive durante la circolazione su strada sono: lunghezza m..; larghezza (comprensiva di barra) m. ; altezza m. ; peso t. 2 caso) - che la macchina agricola operatrice (es. rotoimballatrice, carrello porta barra, etc..), fabbrica.., tipo.. numero di telaio non è in possesso di alcun documento di circolazione in quanto l immissione in circolazione della stessa è avvenuta vigenza del D.P.R. n. 393/59, cioè prima del Le caratteristiche tecniche complessive durante la circolazione su strada sono: lunghezza m..; larghezza m. ; altezza m. ; peso t. 3 caso) - altri ed eventuali Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., lì (luogo e data) IL DICHIARANTE 1 1 La firma deve essere apposta davanti al funzionario che riceve la dichiarazione, ovvero, nell impossibilità, la dichiarazione dovrà essere presentata insieme alla fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante e potrà essere inviata all ufficio competente via fax, a mezzo posta oppure tramite un incaricato.