banche dati di letteraratura scientifica: relativi alla gestione della costipazione nel paziente mieloleso con terapie complementari,

Transcript

1 L uso delle terapie complementari nella gestione della funzione nel paziente mieloleso: una revisione della letteratura Patrizia Tedesco Infermiera Asl Roma C, Ospedale S. Eugenio Laura Soldà Infermiera Dirigente Cooperativa Sociale Nuova SAIR onlus Teresa Compagnone Professore a.c. Università degli Studi di Tor Vergata, Roma Annalisa De Silvestri Serv. Biometria ed Epidemiologia Clinica, Fondazione Irccs, Policlinico San Matteo, Pavia RIASSUNTO La lesione del midollo spinale è una condizione accompagnata da disturbi di diversa natura, tra questi l intestino neurogeno determina un grandissimo impatto sulla vita dei pazienti mielolesi. Per promuovere l assistenza infermieristica basata sulle prove di efficacia è stata effettuata una ricerca bibliografica, con l obiettivo di individuare fonti primarie e/o secondarie per la gestione della funzione nel mieloleso, che dimostrino l utilità di interventi complementari. Dalla ricerca effettuata sono stati individuati 13 documenti, di cui soltanto 6 rispettavano i criteri di inclusione, rispettivamente su: effetti del massaggio addominale, effetti della stimolazione digitale rettale, utilizzo delle fibre, uso di un wc con getto d acqua e telecamera, protocollo caratterizzato da inter- INTRODUZIONE L intestino neurogeno è da considerare una delle complicanze più rilevanti della condizione di mieloleso; la gestione delle funzioni intestinali rappresenta una delle difficoltà maggiori, sia in considerazione dei tempi necessari per effettuare un efficace evacuazione, sia in considerazione di ciò che significa gestire le normali funzioni di eliminazione attraverso l utilizzo dei clisteri medicati, in termini di qualità di vita. Lo scopo del presente lavoro è quello di reperire, attraverso una ricerca bibliografica effettuata su banche dati di letteratura scientifica, studi relativi alla gestione della costipazione nel paziente mieloleso con terapie complementari, al fine di poter garantire una adeguata funzionalità. L obiettivo è quello di descrivere le ricerche effettuate sull uso delle terapie complementari nella gestione della funzione nei pazienti mielolesi. METODOLOGIA La ricerca bibliografica è stata effettuata nel mese di febbraio 2009, consultando le seguenti banche dati di letteraratura scientifica: Medline e Cinahl. L identificazione degli studi è stata condotta adattando la stringa di ricerca al database utilizzato (tab. 1). Dalla ricerca bibliografica sono stati reperiti 13 documenti, di cui solo 6 rispettavano i criteri di inclusione (valutazione dei rimedi naturali nella cura della costipazione in pazienti mielolesi; pubblicazione in full-text in lingua inglese dal 1995 al febbraio 2009). Dei 6 articoli valutati, 4 descrivono l utilizzo di singole metodiche non farmacologiche di gestione della funzione : massaggio addominale, stimolazione digitale rettale, utilizzo delle fibre, uso di wc con getto d acqua e telecamera. Un articolo descrive un programma progressivo di interventi (massaggio e stimolazione), ed è stata inclusa anche una review sulla gestione complessiva della funzionalità nel paziente mieloleso. Non sono state rintracciate revisioni sistematiche sull argomento selezionato. Al fine di consentire una più facile lettura, i risultati sono stati schematizzati all interno di una griglia di sintesi che descrive, per ogni riferimento bibliografico, lo scopo e il tipo di studio, il campione preso in esame, i parametri di outcome ed i risultati ottenuti (tab. 2). RISULTATI Efficacia di singole terapie complementari L articolo di Ayaş(1) è uno studio non con- Tabella 1 - STRATEGIA DI RICERCA 1) Medline (National Library of Medicine) dal 1995 a febbraio 2009 (spinal cord diseases[mesh] OR spinal cord injuries[mesh]) AND (defecation[mesh] OR constipation[mesh]) subset: complementary medicine 2) Cinahl dal 1995 a febbraio 2009 spinal cord injuries [word in subject heading] and constipation [word in subject heading] 17

2 INFERMIERISTICHE Tabella 2 - SINTESI DEI RISULTATI RIFERIMENTO Ayaş S, Leblebici B, Sözay S, Bayramoğlu M, Niron EA Theeffectofabdominalmassage on bowel function in patients with spinal cord injury Am J Phys Med Rehabil Dec;85(12):951-5 Korsten MA, Singal AK, Monga A, Chaparala G, Khan AM, Palmon R, Mendoza JR, Lirio JP, Rosman AS, Spungen A, Bauman WA. Anorectalstimulationcauses increasedcolonicmotoractivity insubjectswithspinalcordinjury. J Spinal Cord Med. 2007;30(1):31-5. Cameron KJ, Nyulasi IB, Collier GR; Brown DJ nella dieta sulla Assessmentoftheeffectofincreased funzionalità dietaryfibreintakeonbowelfunction inpatientswithspinalcordinjury Spinal Cord (SPINAL CORD), 1996 May; 34(5): (23 ref). Bryant GA. Descrivere gli effetti di When spinal cord injuries un adeguato affects the bowel programma di gestione RN (RN), Feb2000; 63(2): (6 ref) Uchikawa K, Takahashi H., Deguchi G., Liu M. A washing toilet seat with a CCD Camera monitor to stimulate bowel movement in patient with spinal cord injury Am.J.Phis.Med. Rehabil. Mar 2007, 86 (3) : Coggrave M., Burrows D., Durant M.A. Progressiveprotocolinthebowel managementofspinalcordinjury BJN 2006 Nov 9-22;15(20): SCOPO Sperimentare gli effetti del massaggio addominale. Valutare gli effetti della stimolazione digitale rettale (DRS) Determinare gli effetti dell aumento di fibre Valutare l efficacia di un sedile WC modificato, dotato di videocamera e bidet elettronico Valutarel efficaciadiun protocollointegrato (interventifisicie stimolazionerettale) CAMPIONE E TIPOLOGIA DI STUDIO 24 pazienti mielolesi Studio clinico non controllato 6 pazienti mielolesi 11 pazienti Peso della massa fecale di controllo totalee Tempiditransito segmentariodelcolon Pazienti con danno midollare Review 20 pazienti mielolesi di controllo 17 pazienti mielolesi di controllo PARAMETRI DI OUTCAME STUDIATI Frequenzaevacuazioni Tempi di transito colico Incontinenza fecale Distensione addominale Dolore addominale Difficoltà di evacuazione Ampiezza e frequenza delle contrazioni intestinali.. Efficacia di un programma individualizzato sulla defecazione Tempi di transito Uso di farmaci Evacuazioni manuali RISULTATI Dopo il massaggio addominale la frequenza media di defecazioni è aumentata, la media totale dei tempi di transito, la distensione addominale e l incontinenza fecale si sono significativamente ridotti, mentre non ci sono state significative differenze nei tempi medi richiesti per l evacuazione e in proporzione di pazienti con difficoltà di evacuazione o dolore addominale. Si è registrato un aumento significativo durante e immediatamente dopo la DRS della media numerica dei movimenti peristaltici al minuto La frequenza e l ampiezza delle contrazioni durante la DRS non è stata significativamente differente comparata con la frequenza immediatamente successiva alla DRS. Le contrazioni intestinali sono finite dopo cinque minuti dalla cessazione del DRS. Le contrazioni peristaltiche del colon sinistro sono state accompagnate da un incremento della motilità del colon sinistro. Dopo l aumento della quantità giornaliera di fibre da 25 a 31 gr. La media del transito colico è aumentata nel retto e nel sigma. I tempi di transito del colon destro e sinistro, il peso della massa fecale e i tempi di evacuazione non hanno avuto cambiamenti significativi. Attraversounadeguatoepersonalizzatoprogramma, cheintegrainterventidiprovataefficacia qualiladietaequilibratanelquantitativodifibree liquidiintrodotti, l assunzionedisennaeprobiotici, l usodellastimolazionedigitalerettale, èpossibile ottenereeffettipositivisulladefecazione È stato indotto un movimento del transito in quindici pazienti su venti ed una riduzione dei tempi di evacuazione in undici pazienti su tredici. Tuttavia non vi è stata evacuazione completa in otto pazienti su quindici. Riduzione significativa dell uso di lassativi, di evacuazioni manuali e della durata delle evacuazioni. 18

3 trollato sull efficacia del massaggio addominale, svolto su 24 pazienti con lesione midollare. Sono stati valutati sia il tempo medio che la frequenza delle defecazioni e i tempi di transito colico (valutato attraverso la somministrazione orale di marker radiopachi), nonché altre variabili quali l incontinenza fecale, la distensione o il dolore addominale ed eventuali difficoltà di evacuazione. Dai risultati complessivi è stato possibile registrare, a seguito dell introduzione del massaggio addominale, un incremento della frequenza media di defecazioni e una diminuzione della media totale dei tempi di transito È necessario ricordare che gli autori dello studio hanno introdotto un massaggio addominale di 15 minuti, che a partire dalla zona del cieco si è esteso sul colon verso il retto, su un pre-esistente programma standard di dieta e stimolazione digitale rettale. Lo studio evidenzia come, in seguito all inserimento del massaggio addominale in un programma di gestione della funzione nel paziente mieloleso, si sono registrati effetti positivi da attribuire all intervento svolto. Il documento analizzato sulla stimolazione digitale rettale (Drs)(2) è il report di una ricerca quasi sperimentale. L articolo, molto ben descritto nella metodologia e negli outcome, riporta la valutazione dell ampiezza e della frequenza delle contrazioni intestinali. I risultati dimostrano un aumento significativo dei movimenti peristaltici durante e immediatamente dopo la Drs, movimenti che risultano interrompersi dopo circa 5 minuti dalla cessazione della Drs. Dalla stessa ricerca emerge un altro importante aspetto: per mezzo della dilatazione del canale anale si ottiene in risposta un rilassamento dei muscoli pubo-rettali, che consente di diminuire l angolo ano-rettale e ridurre la resistenza al passaggio delle feci. Inoltre lo studio evidenzia l esistenza di una risposta meccanica alla stimolazione digitale rettale da parte di particolari meccano recettori, presenti all interno dello sfintere anale interno, quindi, attraverso l attivazione di un riflesso spinale, un incremento della peristalsi ed un aumento dei meccanismi che inducono la defecazione. Per tali ragioni gli autori descrivono la stimolazione digitale rettale come un valido intervento a supporto della gestione della funzionalità nei pazienti con danno del midollo spinale. È da sottolineare, nel programma di gestione della funzionalità, l inclusione di un prodotto fitoterapico, la senna, della quale vengono riconosciute le specifiche funzioni di stimolatore della mobilità del colon. Sull utilizzo di sostanze naturali e di fitoterapici per il trattamento della funzionalità nel paziente mieloleso è stato reperito un unico documento(3), che riporta i dati di uno studio quasi sperimentale senza gruppo di controllo. Si è deciso di inserirlo nella revisione poiché l unico su tale argomento, pur non essendo di recente pubblicazione. Lo scopo della ricerca è stato quello di valutare le variazioni sulla funzionalità, in termini di transito e tempi di evacuazione, molto ben dettagliati sia nella situazione di partenza che dopo la modifica della dieta, conseguenti all aumento di fibre nel regime alimentare. Lo studio è stato svolto su 11 pazienti mielolesi, dotati individualmente di un programma di riabilitazione. Nella seconda fase dello studio, in cui l apporto di fibre è stato aumentato con 40 g di cereali, sono stati valutati i seguenti parametri: peso della massa fecale, tempi di transito totale e segmentario del colon (attraverso la somministrazione per via orale di marker radiopachi), tempi di evacuazione e apporto delle fibre. Il menu di ogni paziente è stato documentato ed è stato chiesto a questi di non variare l usuale regime alimentare. I risultati, nonostante l aumento delle fibre sia stato inferiore a quanto programmato (a causa della difficoltà dei pazienti ad assumere un quantitativo maggiore di fibre rispetto al normale utilizzo), non sono stati quelli ipotizzati. Si sono determinati tempi di transito colico decisamente aumentati rispetto alla fase 1, effetto che ha portato gli autori a concludere sottolineando la reale necessità di effettuare ulteriori ricerche, poiché venti progressivi, review sull efficacia di un equilibrato programma. Le evidenze individuate risultano ancora insufficienti per apportare modifiche rilevanti nella gestione della funzione nel mieloleso, anche se massaggio addominale, stimolazione digitale rettale e uso di wc con getto d acqua potrebbero rappresentare un valido ausilio ai metodi farmacologici. Sull utilizzo di fitoterapici i dati sembrano contrastanti e sono necessari ulteriori studi a supporto delle ricerche già effettuate. Per garantire un adeguata gestione della costipazione nel paziente con danno midollare, consentendo benefici fisici, psichici e sulla qualità della vita, è indispensabile impostare un programma che comprenda anche diversi trattamenti non farmacologici. PAROLE CHIAVE Mielolesione, stipsi, defecazione, terapie complementari SUMMARY Neurogenic bowel management is one of the most important problem and has a big impact in the life of the patients with Spinal cord injury (SCI). In order to promote evidence based nursing, a bibliographic research was made looking to the possibility to find sources able to demonstrate the utility of not-invasive interventions for the bowel management in patients with SCI. From research carried out have been identified 13 papers, including six specific to the patient under study. Were found six items, respectively, on the effects of abdominal massage, digital rectal stimulation, the use of fiber, the use of a bathroom with a jet of water and a camera, a protocol characterized by a progressive intervention and review the effectiveness of a balanced intestinal program. Notwithstanding, the evidences founded are still not enough to be the cause of a radical change in the management of neurogenic bowel in patients with SCI, we can say that the complementary terapies could 19

4 INFERMIERISTICHE represent an effective alternative to the traditional methods. With reference to the increasing dietary fiber, in consideration to the contrasting dates, further researches are needed. In order to guarantee a correct management of constipation in patients with SCI and consenting physical and psicological benefits, is necessary to delineate an individual bowel program that include different types of natural treatments and interventions not-invasive. KEY WORDS Spinal cord injury, constipation, defecation, complementary therapies il peso della massa fecale, il tempo necessario per l evacuazione e i tempi di transito anale non sono cambiati significativamente. Infine, nell ambito dell uso di nuove tecnologie(4), può essere descritta la sperimentazione di un water modificato con telecamera e getto d acqua elettronico, in grado di direzionare un getto d acqua nell area anale, per stimolare la peristalsi. La peristalsi è stata indotta in quindici pazienti su venti e si è ridotto il tempo di evacuazione in undici pazienti su tredici, anche se in questi ultimi l evacuazione non è stata completa. Non si sono inoltre verificati eventi avversi nei pazienti osservati. Sperimentazione di protocollo progressivo Nello studio di Coggrave(5) viene sperimentato un protocollo caratterizzato da interventi progressivi, dove l uso di farmaci è preceduto da massaggio e stimolazione rettale. Ogni episodio di gestione della funzione viene gestito con interventi in ordine graduale, fino alla completa evacuazione. Il primo intervento è rappresentato dal massaggio addominale, di seguito stimolazione perianale, poi anorettale. Se tali interventi non risultano soddisfacenti, si prosegue con trattamenti farmacologici. Nei pazienti trattati si è potuto osservare una riduzione significativa dell uso di lassativi, di evacuazioni manuali e nella durata delle evacuazioni. Revisione narrativa sull utilizzo di trattamenti non farmacologici L ultimo documento analizzato(6) è una review che descrive l utilità di sostanze naturali e di fitoterapici assieme ad una serie di altri interventi non farmacologici, per garantire un corretto trattamento dell intestino neurogeno. Esso include l utilizzo delle fibre in un programma completo ed individualizzato in base alle condizioni del singolo paziente, che prevede anche l assunzione giornaliera di una giusta quantità di liquidi (2 3 lt), l introduzione della senna per favorire la motilità colica, per la quale vengono indicate precise quantità e tempi di assunzione, l utilizzo dei probiotici, nonché l eventuale utilizzo della stimolazione digitale rettale in presenza di un intestino riflesso. Secondo le conclusioni dell autore, la gestione della costipazione sembra essere legata ad un percorso ben preciso che si esplicita in un vero e proprio programma e non sembra possibile ricondurre la sua gestione ad un unico provvedimento terapeutico, ma solo ad un insieme di azioni. DISCUSSIONE Il trattamento della costipazione nel paziente con danno del midollo spinale risulta essere un problema oggetto di grande interesse nella comunità scientifica, per le complicanze fisiche e psichiche conseguenti in questo tipo di pazienti. La ricerca bibliografica svolta, però, ha evidenziato una limitatezza di contributi scientifici sull argomento (solo 6 studi specifici); non esiste una revisione sistematica sull argomento, tuttavia può essere reperita una revisione sistematica Cochrane dell anno 2006 sulla gestione della costipazione e dell incontinenza negli adulti affetti da patologie neurologiche, che riporta conclusioni incerte. Nessuno studio analizzato possiede un disegno rigoroso; inoltre sono tra loro eterogenei e questo rende difficile il confronto dei risultati. L eterogeneità riguarda diversi aspetti: tecniche di campionamento. Tutti gli studi hanno selezionato un campione di convenienza, pertanto potrebbero aver selezionato solo i pazienti più motivati e collaboranti; interventi. Diversi sono gli interventi sperimentati, in forma singola o integrata; esiti. La funzione viene studiata attraverso diversi end-point primari (frequenza evacuazioni) e secondari (pressione anorettale, tempi di transito, uso di lassativi etc.). Ciò che comunque si è riscontrato è la necessità di un corretto programma di management, così come emerge anche L INFERMIERE 2/

5 dall unica review reperita, che deve porsi i seguenti obiettivi prioritari: eliminare o ridurre al minimo le evacuazioni non programmate, consentire evacuazioni ad orari prevedibili e regolari, ridurre al minimo i sintomi correlati al tratto gastro-, etc. Entro precisi parametri di sicurezza ed efficacia, la stesura del programma dovrebbe tenere conto degli obiettivi personali del paziente, dei suoi impegni quotidiani e della sua auto-valutazione della qualità di vita. Infatti, in un percorso in cui l assistenza infermieristica svolge una parte importante, è fondamentale stimolare il paziente ad avere un ruolo rilevante all interno di tale programma di riabilitazione, al fine di ridurre al minimo l impatto psicologico della condizione di mieloleso. Ma se da sempre la gestione del problema si è indirizzata sull utilizzo di metodi tradizionali, rappresentati dal clistere medicato, la revisione della letteratura scientifica prodotta sull argomento permette di affermare che la gestione della costipazione attraverso i rimedi naturali e/o non invasivi, quali il massaggio addominale, la stimolazione digitale rettale, l uso dei fitoterapici e di nuove tecnologie, potrebbe rappresentare una valida alternativa ai mezzi tradizionali. Ma è necessario anche sottolineare che gli studi effettuati risultano essere ancora insufficienti per poter apportare un cambiamento radicale nella gestione della costipazione nel paziente con danno midollare, anzi gli autori stessi hanno dichiarato la necessità di un approfondimento della tematica a conferma di quanto già dimostrato. Tuttavia si può asserire l orientamento verso l utilizzo di approcci integrati alternativi al tradizionale clistere medicato. È NECESSARIO SOTTOLINEARE CHE GLI STUDI EFFETTUATI RISULTANO ESSERE ANCORA INSUFFICIENTI PER POTER APPORTARE UN CAMBIAMENTO RADICALE NELLA GESTIONE DELLA COSTIPAZIONE NEL PAZIENTE CON DANNO MIDOLLARE BIBLIOGRAFIA 1. Ayaş S, Leblebici B, Sözay S, Bayramoğlu M, Niron EA. The effect of abdominal massage on bowel function in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil Dec; 85(12): Korsten MA, Singal AK, Monga A, Chaparala G, Khan AM, Palmon R, Mendoza JR, Lirio JP, Rosman AS, Spungen A, Bauman WA. Anorectal stimulation causes increased colonic motor activity in subjects with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2007; 30(1): Cameron KJ, Nyulasi IB, Collier GR, Brown DJ. Assessment of the effect of increased dietary fibre intake on bowel function in patients with spinal cord injury. Spinal Cord, 1996 May; 34(5): Uchikawa K, Takahashi H., Deguchi G., Liu M., A washing toilet seat with a CCD Camera monitor to stimulate bowel movement in patient with spinal cord injury. Am.J. Phis. Med. Rehabil. Mar (3): Coggrave M., Burrows D., Durant M.A. Progressive protocol in the bowel management of spinal cord injury. BJN 2006 Nov 9-22;15(20): Bryant GA. When spinal cord injuries affects the bowel. RN (RN), Feb2000; 63(2):