IL DOLORE GLOBALE E LE SUE FONTI

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1 1 Premessa L ambito di applicazione delle Cure Palliative riguarda di norma il controllo del dolore e degli altri sintomi nella fase terminale di patologie evolutive e irreversibili,definibile secondo i seguenti criteri: criterio terapeutico: assenza, esaurimento, non opportunità di trattamenti curativi specifici criterio sintomatico: presenza di sintomi invalidanti che condizionano la riduzione di performance al di sotto del 50% della scala di Karnofsky. criterio evolutivo temporale: da determinarsi in fase di valutazione specifica del quadro evolutivo temporale della malattia. Per quanto concerne le specifiche indicazioni inerenti i bisogni assistenziali, dovranno essere attuati tutti i trattamenti che permettono la valutazione ed il controllo dei sintomi. Permettere al malato di affrontare l angoscia di morte significa, infatti, identificarsi con giusta empatia nella sua condizione.nei processi di comunicazione sono pertanto aspetti irrinunciabili: l ascolto, la relazione empatica,la condivisione del programma, la partecipazione totale dell equipe, i momenti di verifica dell efficacia dell intervento,l attenzione a trasmettere messaggi di speranza. La strategia della lotta al dolore è complessa e articolata. L Organizzazione Mondiale per la Sanità (OMS) ha stabilito che l inadeguato trattamento del dolore rappresenta un grave problema di salute pubblica nel mondo. L Italia ha registrato un notevole ritardo rispetto agli altri paesi europei nell impiego dei farmaci oppioidi. Esiste dunque una lacuna nel trattamento tra ciò che potrebbe essere fatto e ciò che viene realmente posto in opera al fine di garantire il diritto degli individui di alleviare la propria sofferenza e di avere un assistenza che costituisce spesso l ultimo rimedio a tutela della dignità umana.le Unità di cure palliative, il progetto Ospedale senza dolore e la rete dei COSD, gli hospices,l accesso facilitato ai trattamenti analgesici ( legge dell 8 febbraio 2001 n. 12, DecretoMinisteriale del 4 aprile 2003, ), hanno contribuito a creare una cultura comune e condivisa tra i professionisti coinvolti nella gestione del malato affetto da dolore. La regione Emilia Romagna sta attuando un complesso di interventi mirati alla presa in carico globale del paziente nella continuità assistenziale con il potenziamento di tutti i servizi della rete di umanizzazione delle cure. Negli ultimi anni,infatti,sono stati istituiti Comitati e gruppi di lavoro (Comitati Ospedale senza dolore,etc..),definiti obbiettivi ed indicatori per valutare,trattare e monitorare il dolore, dovere etico del medico e delle altre professioni sanitarie interessate,sensibilizzate e formate,nel rispetto del diritto di ogni cittadino ad essere sollevato dal dolore inutile

2 2 IL DOLORE 1. Definizione e Classificazione 2. Valutazione 3. Trattamento 1. DEFINIZIONE Tra le varie definizioni ritrovate nella letteratura,l International Association for the Study of Pain nel 1994 definisce il dolore come Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno attuale o potenziale, comunque descritta in termini di tale danno. La reazione al dolore peraltro,è un complesso processo fisiopatologico che coinvolge funzioni cognitive e che viene influenzato da: esperienze passate, cultura, fattori psicologici che determinano notevoli variazioni nella soglia di reazione al dolore e condizionano diversamente l attività quotidiana ( movimento, autonomia, riposo notturno ). Nell ambito del dolore cronico si descrive il dolore globale inteso come una sofferenza personale legata alla copresenza della componente organica, psicologica, sociale, spirituale. IL DOLORE GLOBALE E LE SUE FONTI Dolore Fisico: nocicettivoneuropatico-misto Dolore Psicologico: depressione-ansia PAZIENTE MALATO AFFLITTO DAL DOLORE Dolore spirituale: inquietudine spirituale Dolore sociale: perdita del ruolo famigliare, sociale, lavorativo

3 3 CLASSIFICAZIONE Del dolore si distingue una componente nocicettiva (somatica superficiale/profonda, viscerale, nerve trunk pain ) ed una neuropatica.nel paziente affetto da dolore cronico spesso coesistono. Diverse sindromi dolorose possono dipendere dall esito di trattamenti specifici (radioterapia, chemioterapia, interventi chirurgici, ) e/o dalla evoluzione della patologia di base ( es. sindrome da e midollare da ernia discale, da metastasi scheletrica/ dei tessuti molli, sindrome mediastinica ). E importante definire la Topografia del dolore:sede,irradiazione,proiezione, e la Cronologia: modalità di esordio,durata,variazioni dell intensità,periodicità, continuità. Il dolore si definisce : 1 fisiologico: quando origina dalla stimolazione di recettori periferici da parte di stimoli intensi che superano la soglia individuale del dolore in assenza di un danno tissutale.le vie del dolore sono integre, è tipicamente nocicettivo e proporzionale allo stimolo per intensità e durata ( es. uno schiaffo ). 2 patologico quando deriva da processi flogistici, post-traumatici, neoplastici, e/o a carico del sistema nervoso.insorge spontaneamente o per stimoli a bassa intensità. Si creano circuiti patogenetici a livello recettoriale periferico, lungo le vie nervose o nei neuroni. Secondo l Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore ( IASP) il dolore patologico può essere : 1. acuto, di recente insorgenza e durata limitata ( < 3 mesi ).Viene ritenuto utile come segnale di difesa, perché allerta l organismo della presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali nell ambiente esterno od interno.si può manifestare come recrudescenza (dolore acuto transitorio ) in pazienti con dolore cronico di base ben controllato da una terapia (per lo più oppioidi) somministrata ad orari fissi :in tal caso viene definito come dolore episodico intenso breakthrough pain (BTP): è presente nel 63-89% dei malati oncologici ( range 19-95%)

4 4 gli episodi dolorosi hanno una frequenza variabile ( 1-6/die ) e durano mediamente minuti una frequenza > 2 episodi/die (VAS/NRS >3) potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base Nell ambito del BTP va distinto il dolore acuto incidente ( incident pain ) scatenato da eventi specifici ( es. tosse, cambi di postura, deambulazione, defecazione ) correlato spesso alla presenza di metastasi scheletriche. Il dolore acuto deve essere trattato tempestivamente e con un approccio globale e multimodale per evitare una sofferenza inutile, restituire beneficio ed evitare la sua cronicizzazione. 2. cronico quando persiste oltre il tempo di normale guarigione dei tessuti ( > 3 mesi ) dovuto ad un processo patologico continuativo ( inguaribile ) o alla persistenza di stimoli dolorifici e a meccanismi di sensibilizzazione periferica e sensibilizzazione centrale nonostante la rimozione della patologia iniziale e/o la sua guarigione, in cui sia la dimensione fisica che quella psicologica interferiscono con la performance sociale e lavorativa del paziente e quindi esitano in un peggioramento della qualità di vita ( dolore - malattia). La distinzione temporale può essere riduttiva e confondente nei casi in cui, un dolore considerato cronico,in quanto perdura da oltre 3 mesi, è dovuto, in realtà, ad una condizione patologica sottostante non ancora ben inquadrata oppure ad episodi di dolore acuto non adeguatamente controllati. Il momento fondamentale che segna il passaggio da dolore acuto a dolore cronico è rappresentato dallo sviluppo di meccanismi di sensibilizzazione periferica e sensibilizzazione centrale.stime correnti, derivate da studi su specifiche diagnosi, indicano le seguenti stime di prevalenza del dolore neuropatico: oltre 1% della popolazione generale 4-5% del totale di coloro che soffrono di dolore cronico.

5 5 DOLORE NOCICETTIVO reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti. Si distingue in: SOMATICO SUPERFICIALE cutaneo e mucoso: localizzato, ad insorgenza rapida, derivante dalla stimolazione di recettori dolorifici cutaneo-mucosi. SOMATICO PROFONDO (ossa, articolazioni, tendini, legamenti, eccetera): poco localizzato, profondo, derivante dalla stimolazione di recettori dolorifici muscolo-scheletrici, sierosoparietali. VISCERALE: poco localizzato, a notevole componente affettiva, derivante dalla stimolazione di recettori dolorifici dei distretti parenchimali per distensione di organi cavi (dolore crampiforme) o di sierose viscerali (dolore lancinante, penetrante ) o per occlusione vascolare. NEUROGENO- NERVE TRUNK PAIN (da flogosi severa): dolore di proiezione che deriva dalla stimolazione di recettori presenti nelle radici e plessi nervosi ( legato a lesioni acute del nervo come ad es. compressione e/o infiltrazione da metastasi o neoplasia, compressione da ernia discale ecc. ). Il tempo di lesione ed il tempo di dolore coincidono. DOLORE NON NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO: deriva dalla lesione a carico delle vie nervose sensitive.e espressione di un danno cronico a carico di radici o plessi nervosi (es. lesioni da taglio o pregresse lesioni, chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici ) o delle vie somatosensoriali centrali (SM, SLA, M. degenerative).particolare attenzione deve essere posta al concetto di Dolore centrale

6 6 C è un tempo di latenza tra la lesione e l insorgenza del dolore. E un dolore urente,accompagnato da parestesie, ridotta/scomparsa della sensibilità e da atrofia muscolare neurogena. E presente nell 1% della popolazione generale 4-5% del totale di coloro che soffrono di dolore cronico LE SINDROMI CLINICHE MISTE Condizioni cliniche caratterizzate da dolore a componente nocicettiva e neuropatica dovuto a concomitante presenza di lesione tissutale e nervosa. LE SINDROMI DOLOROSE Condizioni cliniche complesse solitamente del paziente affetto da patologia neoplastica e /o, in minore misura,da patologie degenerative croniche. Possono originare da: 1 esiti di trattamenti specifici quali la chemioterapia (es.neurotossicità), la radioterapia, interventi chirurgici, drenaggi (es. talcaggio), posizionamento di protesi. 2 evoluzione della malattia di base: infiltrazione locale, secondarismi ( scheletro,visceri, tessuti molli). Clinicamente il dolore è di tipo cronico con riacutizzazioni periodiche (BTP anche di tipo incident, si presenta e/o aumenta con il carico) con caratteristiche nocicettive, viscerali, neuropatiche, spesso a componente mista. ES:nevralgia trigeminale,dolore radicolare acuto,dolore tic-like delle estremità,spasmi tonici dolorosi,neurite ottica retro bulbare,spasmi dolorosi vescicali, cefalea Dolore e stato funzionale Il dolore cronico può compromettere lo stato funzionale, fino a diventare esso stesso causa diretta di disabilità. In molte condizioni algogene si instaura frequentemente un circolo vizioso, in quanto il dolore determina una riduzione

7 7 dell attività fisica che, a sua volta, genera dolore. Per interrompere questo circolo vizioso è, di solito, necessario agire contemporaneamente sia sulla sintomatologia dolorosa che sulla performance fisica(19-20). Programmi di training finalizzati al controllo del dolore devono essere individualizzati, tenendo conto delle specifiche condizioni cliniche (con una particolare attenzione alle comorbilità) e delle preferenze del paziente, per evitare il fallimento del programma stesso (linee guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulle Cure Palliative )(7). Dolore psicogeno Dipende da una anomala interpretazione di messaggi percettivi normalmente avviati e condotti. Clinicamente si divide in: -Dolore psicosomatico -Dolore psicogeno propriamente detto Il Dolore psicosomatico è un dolore nocicettivo indotto da una causa psichica (Cefalea tensiva, Emicrania, Dolori miofasciali acuti, Spasmo muscolare indotto da uno stato di ansia, ecc.). Il Dolore psicogeno propriamente detto è invece un dolore non nocicettivo spesso grave e prolungato. E un dolore incompatibile con la distribuzione anatomica del sistema nervoso e assenza di una patologia organica, o di segni attestanti l esistenza di un meccanismo fisiopatologico. 2. LA VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore viene definito attualmente come quinto segno vitale, dopo la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la temperatura ed i parametri respiratori. Il Medico e l Infermiere devono chiedere sempre al paziente se ha dolore e registrarlo su apposita grafica almeno 3 volte al giorno(ad ogni turno infermieristico per i pazienti ricoverati, ad ogni accesso per gli assistiti al domicilio e ad ogni accesso di controllo ambulatoriale) ( allegato1 ). Sebbene l autovalutazione da parte del paziente resti comunque il più valido presidio per la quantificazione del dolore (1-2), questa non è possibile in una larga percentuale di pazienti incapaci di comunicare efficacemente.non esiste

8 8 uno specifico parametro neurobiologico per la diretta valutazione del dolore, né esiste una quantificazione obbiettiva dell intensità del dolore e del sollievo. Per un corretto approccio terapeutico è necessaria una adeguata misurazione del dolore attraverso strumenti di valutazione (Scale)del dolore. La misura del dolore nei pazienti conunicanti può essere fatta con strumenti : UNIDIMENSIONALI: misurano come unica dimensione l intensità del dolore. 1. NRS ( scala numerica- Downie 1978): consiste in una quantificazione verbale, e numerica, del dolore: 0 = nessun dolore; 10 = peggior dolore mai provato. Viene utilizzato in un ampia gamma di situazioni cliniche come nella valutazione del dolore post operatorio SCALA NUMERICA ( NRS ) NESSUN DOLORE PEGGIOR DOLORE 2. VAS ( scala analogico-visiva- Scott Huskisson 1976 ): rappresenta visivamente l intensità del dolore che il paziente avverte.e costituito da un regolo con un cursore mobile tarato da 1 (nessun dolore) a 100 mm (massimo dolore mai provato): il paziente spostando il cursore indica la sua condizione; la soglia limite per il dolore accettabile è 30 mm.(4) 3. VRS ( scala verbale - Keele 1948): si basa sulla scelta da parte del paziente di 6 indicatori verbali descrittivi del dolore ( da nessun dolore dolore molto lieve dolore lieve dolore moderato dolore forte dolore molto forte ).

9 9 MULTIDIMENSIONALI: permettono di ottenere un quadro completo del dolore e della vita con dolore,misurando diverse componenti del dolore, sensoriale discriminativa, motivazionale affettiva, cognitivo valutativa. Sono strumenti di valutazione complessi ad uso limitato nella pratica clinica quotidiana, utili nella valutazione ( periodica ) dell impatto del dolore cronico sulla qualità di vita e della efficacia di terapia. Tra i diversi questionari viene raccomandato il Brief Pain Inventory ( BPI ) che fornisce informazioni sulla storia clinica, intensità, sede ( attraverso una crocetta su una parte definita del corpo di un manichino disegnato ) e qualità del dolore, attraverso una scala numerica ( 0-10 ). Indica il sollievo ottenuto dalla terapia attraverso una scala in percentuale. Attraverso 7 domande vengono fornite informazioni riguardo il grado di interferenza del dolore con l autonomia, lo stato dell umore e la qualità di vita. Il BPI è autosomministrato e validato in molte lingue utilizzabile per valutazioni quotidiane e periodiche a cadenza settimanale o bisettimanale ( allegato 2 ). Si definisce Distress una spiacevole esperienza emotiva di natura psicologica, sociale e/o spirituale che si estende lungo un continuum

10 10 che va da normali sentimenti di vulnerabilità, tristezza e paura, a problemi invalidanti quali depressione, ansia, panico, isolamento sociale e crisi spirituali (NCCN). Per valutare tale disagio il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha stabilito, a partire dal 1997 le linee-guida per l assessment e la gestione del distress in oncologia. Il Distress Thermomter (DT) rientra in un programma di presa in carico globale del malato oncologico, inteso come assistenza attiva, da parte di diversi operatori, membri dell'equipe dedicati alla cura di tali malati. Tale strumento, somministrato in prima visita, consente di rilevare i bisogni del malato oncologico e costruire in modo multidisciplinare un intervento personalizzato, già dal momento della diagnosi. Il DT è costituito da un singolo item che identifica il livello di disagio emozionale su una scala 0-10 (da nessun disagio a massimo disagio). Lo strumento prevede anche la compilazione della PL (Lista dei Problemi) che esplora 5 aree della vita quotidiana, ed in particolare: 1. Aspetti sociali, 2. Aspetti familiari, 3. Aspetti emotivi, 4. Aspetti fisici-funzionali, 5. Aspetti religiosi. Sulla base del punteggio VAS e delle aree maggiormente implicate nel disagio, si struttureranno interventi individualizzati che prevedono l informazione/educazione o la presa in carico da parte dell operatore più consono in rapporto ai disagi segnalati. Si tratta di una valutazione multidimensionale, facilmente comprensibile per il paziente ed i familiari che traduce in punteggio il peso delle diverse componenti del dolore totale: valori > 4-5 indicano disagio emotivo meritevole di essere approfondito tramite una valutazione specialistica ( allegato 3 ). Non vi è dimostrazione della superiorità di uno strumento piuttosto che un altro, l importante è farne uso e scegliere una scala che risulti facilmente comprensibile al paziente. Per qualsiasi tipologia di scala unidimensionale utilizzata

11 11 l intensità del dolore viene suddivisa in: 1. Dolore Lieve: Dolore Moderato: Dolore Moderato-Severo: 7-10 Un efficace trattamento terapeutico dovrebbe mantenere livelli = < 3 in quanto dalla soglia di 4 il dolore comincia ad interferire in modo importante con le normali attività quotidiane con impatto sfavorevole sulla qualità di vita e si dovrebbe già apportare modifiche al trattamento in atto. Appare utile definire oltre all intensità, anche la storia correlata al dolore ed è quindi necessario: - definire le caratteristiche del dolore; - determinare l estensione anatomica della patologia; - determinare le risposte alle precedenti modificazioni di malattia e alla terapia analgesica; - chiarire l effetto del dolore sulle attività del vivere quotidiano, sullo stato psicologico, la dinamica familiare e professionale; - determinare la presenza di sintomi associati che possono modificare la percezione del dolore. Gli elementi del dolore Elementi del dolore Intensità Carattere Sede Irradiazione Insorgenza Fattori correlati Implicazioni Significato Quanto è forte il suo dolore? Come lo descriverebbe? Dove ha dolore? Come si irradia? Quando inizia? Che cosa lo fa scatenare? Quanto interferisce sulla sua vita? Che significato da al dolore?

12 12 SEZIONE NOME COGNOME NATO LETTO Diuresi Evacuaz. int 1 ore 8 PA ore 16 ore 22 Sat.O2 F.R. F.C. Peso es. urine es.feci emocolture es. escreato es.ematici ecg digiuno/diagn scala 8 SCALA 7 6 del DEL 5 4 dolore DOLOR 3 2 E 1 legenda: CIT. citologico (I, II, III camp) B.K. (bacillo di kock) COLT. (colturale) C.F. (chimico-fisico) RSO (ricerca sangue occulto) PAR. (parassitologico) RX (radiologia) ALLEGATO 1 Allegato 1: es. di scheda registrazione del dolore 3.Il dolore e il suo trattamento L efficacia del trattamento dipende dalle condizioni cliniche, funzionali e cognitive del paziente, che possono rendere meno certa e prevedibile la risposta terapeutica al trattamento prescelto. L intervento farmacologico personalizzato deve tenere conto delle caratteristiche del paziente e non solo delle proprietà dei farmaci prescritti. L efficacia terapeutica ed i possibili effetti collaterali devono essere monitorati regolarmente,per modulare la terapia.in casi di particolare gravità del dolore,per evitare conseguenze clinico-funzionali

13 13 generali può essere necessario modificare il eventualmente anche attraverso il ricovero in ospedale percorso terapeutico, Strategie terapeutiche Le strategie di trattamento devono garantire alte probabilità di efficacia e basso rischio di effetti collaterali. La terapia deve essere iniziata con la più bassa dose efficace, nel rispetto della farmacocinetica e della farmacodinamica dell agente somministrato,dell età e delle pluripatologie. Il dosaggio andrà aumentato progressivamente in relazione ai risultati clinici ottenuti. Spesso può risultare più efficace non l aumento del dosaggio di un singolo farmaco, ma l impiego combinato di più agenti,di classi terapeutiche differenti. L utilizzo di due o più farmaci con meccanismi d azione complementari può assicurare un maggior controllo della sintomatologia dolorosa, riducendo i rischi di tossicità legati all alto dosaggio di un singolo agente.la precoce associazione di più preparati, i problemi dalla possibile non aderenza terapeutica,derivante da un complesso schema terapeutico può aumentare i rischi di errore di assunzione e di interazioni farmaco-farmaco. Questi rischi vengono, almeno in parte, contenuti educando il paziente e i familiari,dopo una anamnesi farmacologia accurata per trovare un giusto equilibrio tra esigenze terapeutiche in parte contrastanti. È consigliabile seguire una certa sequenza nella somministrazione dei farmaci: avviare la terapia con agenti non oppioidi, ad esempio il paracetamolo, passando successivamente agli antinfiammatori e quindi, nei casi di dolore moderato-grave, agli analgesici oppioidi. In alcuni casi è necessario impiegare solamente un farmaco o una combinazione di farmaci specifici. Ne sono esempio i processi infiammatori che causano dolore acuto, per i quali è di regola sufficiente l impiego di agenti anti-infiammatori, o alcune forme di dolore neuropatico, che rispondono solo alla combinazione di taluni farmaci non oppiacei, quali gli agenti anticonvulsivanti (ad esempio nel dolore neuropatico). La somministrazione programmata, a orari predeterminati nel corso della giornata, è in genere da preferirsi a quella al bisogno, da

14 14 intraprendere solo dopo la comparsa o l esacerbazione del sintomo. Nel trattamento con oppiacei devono essere preferiti i preparati a lunga emivita,associando agenti ad azione rapida,per una improvvisa esacerbazione. 2. TRATTAMENTO Il cardine fondamentale della strategia terapeutica è la Scala Analgesica a 3 gradini dell OMS per il trattamento del dolore cronico. Pubblicata nel 1986, prevedeva un atteggiamento farmacologico al dolore secondo tre principi: 1. By Mouth: preferenza della via orale 2. By Clock: preferenza della somministrazione ad orari prefissati 3. By Ladder: seguendo il principio della gradualità di intervento. Ad oggi resta l approccio migliore nel trattamento del dolore, efficace in oltre l 80% dei casi. Nel corso degli anni si è appreso che la corretta scelta terapeutica dipende dall intensità del dolore e dalle caratteristiche soggettive del paziente potendo così passare da un gradino all altro senza rispettarne obbligatoriamente la sequenzialità ( by ladder ). Tale strategia terapeutica deve, però, rientrare in un adeguato programma di assistenza. La scelta del trattamento è definita in base all intensità del dolore. Scala OMS del dolore a 3 gradini 3 1 VAS 1-3 DOLORE LIEVE Non oppiacei Paracetamolo/FANS 2 VAS 4-6 DOLORE LIEVE- MODERATO Oppiacei minori Codeina/Tramadolo VAS 7-10 Codeina+Paracetamolo Tramadolo+Paracetamolo DOLORE MODERATO- SEVERO Oppiacei maggiori Morfina/Metadone Fentanyl/Buprenorfina Ossicodone/Idromorfone Ossicodone+paracetamolo ±non oppiacei ±non oppiacei ± farmaci adiuvanti La scala antalgica del dolore utilizzata nel presente lavoro è quella classica della Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, Ginevra 1986).

15 15 Tale strategia terapeutica deve, però, rientrare in un adeguato programma di assistenza continuativa in terapia antalgica e di cure palliative ( raccomandazioni OMS ). I farmaci e il loro razionale L approccio razionale al dolore prevede delle regole pratiche: I Gradino alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo di sette, dieci giorni (che possono essere somministrati anche per tempi prolungati se il dolore ha comunque una prevalente causa infiammatoria); possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, i farmaci adiuvanti. II Gradino quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori (Codeina, Tramadolo) che possono essere associati, a seconda dei casi, agli stessi FANS e/o agli adiuvanti. Meccanismo d azione: sono dotati di debole azione agonista sui recettori degli oppioidi (gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline). III gradino prima di raggiungere con gli oppioidi minori i massimi dosaggi con scarso beneficio, si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS (al bisogno per dolori incidenti improvvisi ) e/o agli adiuvanti. Meccanismo d azione: sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline). Nel caso di un dolore considerato lieve ( VAS 1-3 ) il corretto approccio iniziale prevede l utilizzo di farmaci non oppiacei quali il paracetamolo oppure i FANS per un tempo limitato ( 7-10 gg ) oltre i quali, se il dolore non è adeguatamente controllato, il mancato effetto terapeutico si associa agli effetti collaterali dei farmaci stessi. In questo contesto è sempre possibile l associazione con farmaci adiuvanti che permettono di potenziare l azione dei farmaci analgesici agendo sulle diverse componenti del dolore ( globale ). Nel caso un dolore considerato moderato ( VAS 4-6 ) trovano indicazione gli

16 16 oppiacei minori singolarmente oppure in associazione con paracetamolo inizialmente con formulazioni a rilascio immediato da convertire, poi, in formulazioni a rilascio controllato ( ogni 12 ore solo raramente trova indicazione la somministrazione ogni 8 ore ) per il mantenimento terapeutico a lungo termine. Anche in questo contesto è possibile l associazione con farmaci adiuvanti e antalgici non oppiacei qualora le diverse componenti del dolore incidano notevolmente sul quadro clinico ( es. componente osteoraticolare che risponde meglio al FANS ). Nel caso di un dolore severo ( VAS 7-10 ) l approccio con oppiacei maggiori è ritenuto quello più corretto in quanto iniziare con farmaci non oppiacei od oppiacei minori comporta la necessità di iniziare con un dosaggio più elevato di oppiacei a prezzo di maggiori effetti collaterali. Anche in questo contesto vale l associazione con farmaci non oppiacei e adiuvanti se ne sussistono le indicazioni. Il passaggio dal secondo al terzo gradino avviene per inefficacia analgesica ( 90% ) e molto meno per effetti collaterali ( 10% ). Nel 10-20% dei casi i malati presentano un dolore difficile da controllare per: 1 patologie complesse dal punto di vista fisiopatologico; 2 responsività individuali ai farmaci; 3 comparsa di tolleranza verso gli oppioidi. Per questi malati sono state messe a punto strategie alternative utili al completamento dell approccio terapeutico al dolore quali: - la rotazione farmacologica (Opioid Switching ): sostituzione di un oppioide forte con un altro nel tentativo di ottenere un migliore equilibrio tra effetti collaterali ed analgesia - la modificazione della via di somministrazione. Nel 2-5% dei casi risulta necessario ricorrere ad un approccio specialistico che prevede l applicazione di procedure invasive Queste vengono distinte in: procedura neuromodulativa, tecnica di somministrazione spinale ( epidurale, subaracnoidea o intraventricolare ) che prevede il posizionamento di

17 17 catetere percutaneo o tunnellizzato per la somministrazione in infusione continua od intermittente del farmaco collegato ad un terminale esterno, ad una porta sottocutanea o ad una pompa totalmente impiantata. Secondo le recenti linee guida della Società Italiana di Anestesiologia il ricorso a tali manovre si deve intraprendere: per dolore non controllato in cui diventa utile l utilizzo di anestetici locali, alfa-agonisti, NMDA-antagonisti per effetti collaterali intollerabili agli oppioidi somministrati per via orale o parenterale quando il paziente ne preferisca la somministrazione. procedura neurolesiva, attraverso la quale si abolisce la trasmissione dell impulso nocicettivo a vari livelli del sistema nervoso periferico o centrale ( neurolisi spinale, peridurale, sottodurale, subaracnoidea ), dopo la distruzione irreversibile delle vie nervose mediante mezzi meccanici, chimici o fisici. Si tratta di tecniche utilizzate in casi molto selettivi ( es. pazienti allettati e portatori di stomie, neoplasie del retto, vescica ).L effetto analgesico si ottiene ma con tempi di beneficio vari, dalle 2-3 settimane ai 3-4 mesi. Neurolisi del plesso celiaco e dei nervi splacnici indicata nelle neoplasie dell alto addome ( pancreas, fegato, colecisti, vie biliari ) per coinvolgimento delle afferente nervose viscerali. Rizotomia trigeminale indicata nelle nevralgie trigeminali non responsive al trattamento farmacologico. Cordotomia percutanea cervicale indicata nelle sindromi dolorose distrettuali con dolore di tipo nocicettivo, incident, unilaterale non responsivo al trattamento farmacologico. La gestione del dolore episodico intenso ( BPT = breakthrough pain ), deve prevedere oltre al trattamento ad orari fissi una terapia di salvataggio (rescue) in quanto si tratta di un dolore transitorio che compare in una percentuale variabile dal 19 al 95% dei pazienti con dolore cronico di base ben controllato da una terapia antalgica somministrata ad orari fissi, riacutizzato da eventi scatenanti quali il movimento ( dolore acuto incidente ), evoluzione della patologia di base ( ad es. componente viscerale da infiltrazione neoplastica ),

18 18 modificazioni posturali, torchio addominale, secondarismi scheletrici. Se il dolore episodico intenso si presenta con una frequenza superiore a 2 episodi al giorno è consigliato rivalutare la terapia antalgica di base e passare ad un aumento del 25-30% dell oppiaceo maggiore in corso; nel caso di trattamento con oppiacei minori è consigliato il passaggio al terzo gradino. Si consiglia di impostare la dose della terapia di salvataggio come segue: Se l oppiaceo scelto è lo stesso da quello utilizzato nella terapia di base e somministrato per la medesima via si calcola il 20% della dose somministrata nelle ultime 24 ore ( es. terapia fissa con Morfina a rilascio controllato 30 mg ore mg ore 20 = tot 50 mg / die dose di salvataggio 10 mg con Morfina Solfato a pronto rilascio 8 gtt = 10 mg oppure fialoidi da 10 mg ). Se l oppiaceo scelto e la via di somministrazione sono diversi da quelli utilizzati nella terapia di base si deve determinare la dose equivalente analgesica della singola somministrazione per quella via, moltiplicarla per il numero delle somministrazioni giornaliere e calcolarne il 20% ( es. terapia fissa con Ossicodone a rilascio controllato 20 mg ore 8-20 = tot 40 mg / die; 20 mg ossicodone corrispondono a 40 mg di morfina orale ( rapporto 2:1 ) che corrispondono a 13 mg di morfina s.c. / e.v. moltiplicate per 2 somministrazioni / die dose di salvataggio con Morfina Cloridrato 26 mg s.c. / e.v. ( meglio arrotondare in difetto per non eccedere in effetti collaterali, in tal caso 20 mg s.c./s.c. ). Anche in questo caso trova indicazione l utilizzo dei FANS come alternativa agli oppiacei per i pazienti responsivi a tali farmaci ( es. nel dolore di origine osteo-articolare ).

19 19 PIRAMIDE DEL DOLORE OMS LA SCALA NEL XXI SECOLO -BLOCCHI NEUROLITICI -POMPA INTRATECALE/EPIDURALE OPPIOIDI FORTI ± FANS/PARACETAMOLO e.v./s.c. 5% 10-20% ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI \ ADIUVANTI OPPIOIDI DEBOLI \ FANS/PARACETAMOLO 75-85% CASI LA FANS/PARACETAMOLO \ ADIUVANTI MORFINA E GLI OPPIACEI ALTERNATIVI NEL DOLORE ONCOLOGICO: LE RACCOMANDAZIONI DELLA EAPC (European Association for Palliative Care) 1. L oppiaceo di prima scelta per il dolore oncologico moderato-severo è la MORFINA. 2. La via di somministrazione ottimale per la morfina è quella orale a rilascio immediato e controllato. 3. Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede una dose di morfina a rilascio rapido ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose in caso di riacutizzazione improvvisa del dolore anche ogni ora, in seguito si può aggiustare la dose regolare sommando la quantità totale di morfina di soccorso. Morfina a rilascio immediato (ORAMORPH GTT 4 GTT= 5 mg / FIALIODI mg) necessaria per: titolazione farmacologica per individuare la dose efficace: 5 mg ogni 4 ore in pazienti anziani, IRC, naïve per oppioidi; 10 mg ogni 4 ore in pazienti già trattati con oppioidi minori; una volta stabilita la dose efficace giornaliera si utilizza la stessa dose nella formulazione a rilascio controllato ogni 12 ore. terapia rescue di salvataggio nel trattamento del dolore episodico intenso. 4. Se il dolore ritorna spesso prima della somministrazione stabilita è probabile che

20 20 questa dose vada incrementata (30-50% ogni 24 ore); i pazienti stabilizzati devono avere accesso continuo ad una dose di soccorso per trattare le riacutizzazioni improvvise di dolore. 5. In molti Paesi non sono disponibili le formulazioni di morfina a rilascio normale ( ). 6. Per i pazienti che ricevono morfina a rilascio normale ogni 4 ore l assunzione di una dose doppia serale è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati dal dolore. 7. Sono disponibili numerose formulazioni a rilascio controllato. Non esiste alcuna prova che permetta di affermare che le formulazioni da assumere ogni 12 ore come cp, cps, liquidi, siano diverse in termini di potenza e durata d azione. 8. Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os la via di somministrazione alternativa più valida è quella s.c. più semplice e meno dolorosa della via i.m. 9. Rapporto della potenza media della morfina orale rispetto la s.c. è di 1:2 1:3 (es mg morfina orale equivalgono a 10 mg morfina s.c.). 10. Per i pazienti che necessitano di morfina parenterale continua il metodo migliore è l infusione s.c. 11. Infusione e.v. da preferire in soggetti con sistemi endovenosi a permanenza; con edema cutaneo generalizzato (anasarca); che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la via s.c.; con disturbi della coagulazione; con circolazione periferica compromessa. 12. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella e.v. è di 1:2 1: Non è consigliabile somministrare la morfina per via boccale, sublinguale o aerosol perché allo stato attuale delle ricerche non esiste la prova di un vantaggio clinico rispetto alle vie di somministrazione tradizionali. 14. Il citrato di fentanil transmucoso orale (ACTIQ) è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del III step. 15. Gestire con successo il dolore utilizzando gli oppiacei significa realizzare un analgesia adeguata senza eccessivi effetti indesiderati ( ). Seguendo tali linee guida si permette un efficace controllo del dolore oncologico nel % dei pazienti.

21 Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili con la morfina orale prima di ottenere un analgesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo alternativo o cambiare la via di somministrazione. 17. L Idromorfone o l Ossicodone sono alternative efficaci alla morfina orale. 18. Il Metadone è un alternativa efficace alla morfina orale, ma può essere complicato da usare a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, potenza analgesica relativa e di durata di azione. Se ne sconsiglia l uso da parte di medici non specialisti. 19. Il Fentanyl TTS è un efficace alternativa alla morfina orale ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. È particolarmente utile per i malati che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina s.c. 20. La somministrazione spinale (epidurale, intratecale) di analgesici oppiacei associati ad anestetici locali o a clonidina dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che manifestano un analgesia inadeguata o sviluppano effetti indesiderati intollerabili, nonostante l uso ottimale di oppiacei sistemici e di non oppiacei. I FARMACI NON OPPIACEI SI tratta dei FANS e Paracetamolo, indicati nel trattamento del dolore lieve ( VAS 1-3 ) ed in eventuale associazione ad oppiacei minori, nel dolore lieve-moderato o ad oppiacei maggiori nel dolore moderato-severo. ( Allegato 4 ) PARACETAMOLO Paraminofenolo con proprietà analgesica, antipiretica, debole attività antinfiammatoria per inibizione della produzione di prostaglandine a livello del SNC e attivazione delle vie serotoninergiche discendenti. Indicato nel trattamento del dolore lieve-moderato, soprattutto se di natura muscoloscheletrica, Dose giornaliera massima (in soggetti con normale funzione renale ed epatica ed in assenza di storia di abuso alcolico) di 4 grammi suddivisa in 3 somministrazioni. Il dosaggio di paracetamolo dovrà essere ridotto del 50-75% in presenza di insufficienza epatica o renale o di abuso alcolico. Non ha effetti collaterali sull apparato GI, sulle piastrine e sul tempo di coagulazione. La sua somministrazione prolungata può causare deterioramento della funzione renale. Effetto tetto:il superamento della massima dose giornaliera può causare, inoltre, grave danno epatico e renale

22 22 F.A.N.S. In Italia (seconda solo alla Polonia) sono utilizzati largamente circa nel 70% casi.sono comunemente considerati al secondo livello terapeutico dopo il paracetamolo. Azione inibitoria non selettiva della ciclossigenasi COX1 e COX2. Negli ultimi anni si è andato affermando l impiego degli inibitori selettivi della ciclossigenasi-2 (COX-2), da usarsi qualora sia necessario un trattamento prolungato e non sussistano controindicazioni specifiche (8;9). Sia i F.A.N.S. tradizionali che, in minor misura, i più recenti inibitori COX-2 hanno non trascurabile rischio di effetti collaterali, (10), soprattutto nel paziente anziano affetto da comorbilità (11). Se entro 7-10 giorni il dolore non è controllato occorre cambiare classe di farmaco in quanto protrarre la somministrazione di FANS non migliora la gestione del dolore ma aumenta solo gli effetti collaterali. Tossicità: gastrointestinale, epatica, renale, cardiovascolare, ematica, ipersensibilità soggettiva. Effetti neurologici si rilevano soprattutto nella intossicazione da salicilati. Si manifestano con confusione, delirio, psicosi, acufeni e vertigini. Interazioni farmacologiche ( es. con anticonvulsivanti, antipertensivi, anticoagulanti ). FARMACI OPPIACEI Indicati nel trattamento del dolore moderato ( VAS 4-6 ) e del dolore moderato severo ( VAS 7-10 ). azione antalgica correlata alla interazione con i recettori µ,δ,κ periferici e centrali si distinguono in agonisti puri, agonisti parziali, agonisti-antagonisti in base alla tipologia del legame con i recettori endorfinici. L agonista puro non ha dose tetto pertanto per raggiungere la dose antalgica efficace è sufficiente aumentare la dose. L agonista parziale raggiunto un plateau plasmatico non aumenta la sua efficacia all aumentare della dose ma solo gli effetti collaterali. Agonisti puri: morfina ossicodone metadone fentanil idromorfone. Agonisti parziali: codeina buprenorfina tramadolo. Agonisti-antagonisti: pentazocina. Antagonisti: naloxone naltrexone.

23 23 OPPIACEI MINORI ( DEBOLI ) Si tratta della Codeina e Tramadolo indicati nel trattamento del dolore moderato ( VAS 4-6 ), da soli o in associazione al paracetamolo, o ai FANS e/o farmaci adiuvanti. CODEINA: Rientra fra gli agonisti parziali in quanto esplica la sua azione con una attivazione non completa dei recettori endorfinici. L effetto analgesico deriva dalla trasformazione parziale in morfina ( 10% circa ), ha una buona disponibilità per via orale; le dosi abituali di somministrazione sono mg per os ogni 4-6 ore viene assorbita a livello GI,ha una emivita plasmatica di 2-4 ore l effetto antitussivo è egato ad un meccanismo d azione e attivazione recettoriale differente da quello degli oppiacei. In commercio si trovano formulazioni con paracetamolo cp / bs ( codeina 30 mg + paracetamolo 500 mg) per un effetto analgesico sinergico o supposte ( codeina 20 mg + paracetamolo 400 mg ), con ASA, con caffeina. L impiego delle associazioni con paracetamolo sono limitate dalla dose tetto del paracetamolo di 3-4 gr/die. Esistono preparazioni galeniche con dosi minori di paracetamolo. Gli effetti collaterali sono: nausea, vertigini, secchezza delle fauci, sedazione. TRAMADOLO Struttura simile alla codeina con doppio meccanismo d azione: agonista parziale ( recettori µ ) e bloccante il reuptake della serotonina. Biodisponibilità orale del 70% e i.m. del 100%, trasformato in metabolita attivo a livello epatico con effetto 2-4 volte superiore il tramadolo. Emivita plasmatica di circa 6 ore, eliminazione urinaria. : presenta un effetto tetto per dosi giornaliere di mg; si associa a minori effetti collaterali (17) Effetti collaterali: nausea, vertigini, secchezza delle fauci, sedazione.

24 24 Formulazione in gtt orali, fl i.m., fiale e.v., cp a rilascio controllato ( mg ), supposte ( 100 mg ), in associazione a paracetamolo ( tramadolo 37.5 mg + paracetamolo 325 mg ). Le associazioni: CODEINA + PARACETAMOLO TRAMADOLO + PARACETAMOLO OSSICODONE + PARACETAMOLO OSSICODONE + NALOXONE OPPIACEI MAGGIORI ( FORTI ) Morfina, Ossicodone, Metadone, Buprenorfina, Fentanyl, Idromorfone. Indicati nel trattamento del dolore moderato-severo ( VAS 7-10 ) in eventuale associazione ai FANS e/o farmaci adiuvanti. MORFINA Agonista puro che si lega a tutti i recettori endorfinici µ, κ, δ. Essendo agonista puro non ha effetto tetto. Biodisponibilità orale variabile tra il 15-65% in relazione all effetto di primo passaggio epatico ( per questo motivo si rende necessaria individuare la dose ottimale per ogni paziente cioè la titolazione ). Il passaggio epatico porta alla produzione di due metaboliti attivi eliminati per via renale. Variabililità genetica recettoriale, età, sesso, origine etnica, insufficienza epatica e renale rendono differente la risposta clinica alla morfina in termini di efficacia e di effetti collaterali. Formulazione orale: morfina solfato a breve rilascio gocce ( 4 gtt = 5 mg, 8 gtt = 10 mg, ecc. ) fialoidi ( mg ) e sciroppo ( 2 mg/ml ), caratterizzato da

25 25 rapido assorbimento, picco plasmatico dopo min, emivita 2-5 ore, da somministrare ogni 4 ore utile nel trattamento del dolore dolore acuto ( breakthrough pain ) e per la titolazione; morfina solfato a rilascio controllato cpr e cps ( primo picco plasmatico dopo 2 ore e secondo picco dopo 4-6 ore ) da somministrare ogni 8-12 ore dopo titolazione. Formulazione sistemica: morfina cloridrato fiale endovenose, sottocutanee, intramuscolari. Effetti collaterali: in gran parte vanno incontro a tolleranza riducendosi dopo alcuni giorni di trattamento, tra questi l unico a persistere è la stipsi che si presenta nel 40-70%( utile iniziare precocemente una terapia con lassativi). sedazione ( 20-60% ), dopo pochi giorni regredisce, legata spesso al rilassamento dipendente dalla regressione o scomparsa del dolore. nausea evomito ( 15-30% ), associare procinetico. Prurito ( 2-10% ), mioclonie, compromissione cognitiva, xerostomia. OSSICODONE Oppiaceo semisintetico, agonista puro dei recettori µ,κ, come tale non ha dose tetto. Biodisponibilità orale del 50-87% per una variabilità interindividuale minore rispetto la morfina, pertanto non occorre la titolazione con formulazione a rapido rilascio. Non produce metaboliti attivi, viene eliminato per via renale. Formulazione orale: ossicodone cloridrato a breve rilascio cp mg ( emivita plasmatica di 2-3 ore con efficacia analgesica di 4-5 ore ) solo o in associazione a paracetamolo ( dose tetto del paracetamolo ) da somministrare ogni 4 ore; ossicodone cloridrato a rilascio controllato cp mg da somministrare ogni 12 ore,in associazione a naloxone,con riduzione dell incidenza della stipsi,a breve disponibile anche in Italia. Effetti collaterali tipici degli oppiacei ma minore incidenza di disturbi cognitivi, nausea e prurito.

26 26 METADONE Oppiaceo sintetico, agonista puro dei recettori endorfinici. Biodisponibilità orale elevata del 40-99%, altamente lipofilo, rapidamente assorbito a livello gastrico, emivita plasmatica lunga di 24 ore ( variabilità individuale di ore ). La Titolazione del farmaco deve essere prudente per la cinetica complessa (lunga emivita, facile superamento della barriera emato-encefalica, breve durata media dell effetto analgesico): dopo la prima somministrazione la durata dell effetto analgesico è di 4-6 ore, ma dosi ripetute portano all accumulo del farmaco nei tessuti con aumento dell effetto analgesico a 8-12 ore e possibile riassorbimento dai tessuti anche per settimane dopo la sospensione. Metabolizzato dal fegato, i prodotti sono metaboliti inattivi, può essere somministrato anche in pazienti con insufficienza renale Effetti collaterali: ottima tolleranza gastrointestinale, sedazione e depressione respiratoria aumentano con assunzione di alcolici; consigliato l utilizzo con cautela nei pazienti anziani con stato confusionale, insufficienza epatica, in trattamento con rifampicina ( che ne aumenta il metabolismo ), in associazione con benzodiazepine. Nel dolore cronico, la via di somministrazione più usata è quella orale, sotto forma di metadone cloridrato in soluzione orale : metadone cloridrato sciroppo mg/ml. Esiste anche la formulazione iniettabile : metadone cloridrato fiale endovenose, intramuscolari 10 mg/ml. IDROMORFONE Agonista semisintetico puro dei recettori µ e in minor misura dei recettori δ; chetone idrogenato della morfina. Metabolizzato a livello epatico, escreto per via renale, emivita di 2-3 ore, durata analgesica di 3-6 ore. Circa 5 volte più potente della morfina, valida alternativa agli oppiacei maggiori

27 27 vista la possibile monosomministrazione. In commercio in Italia da Luglio 2007 in formulazione orale di idromorfone cloridrato cp a rilascio controllato mg con tecnica push-pull ( rilascio graduale del farmaco da matrice per degranulazione ). Controindicato in stenosi intestinale post-chirurgica o neoplastica, insufficienza epatica, insufficienza respiratoria, terapia concomitante con inibitori delle monoaminoossidasi, terapia concomitante con buprenorfina, età pedriatica. Effetti collaterali: analoghi degli oppiacei maggiori. FENTANIL Oppiaceo sintetico, agonista puro dei recettori µ, non ha effetto tetto. Dal metabolismo epatico vengono prodotti metaboliti non attivi, può essere somministrato a pazienti con insufficienza renale. Circa volte più potente della morfina. Formulazione transdermica con serbatoio(fentanil TTS mcg/h),da sostituire ogni 72 ore,con picco plasmatico dopo ore, inizio azione antalgica dopo ore, emivita plasmatica di 24 ore.elevata variabilità individuale al farmaco con possibile effetto antalgico esaurito prima delle 72 ore,dopo la rimozione del cerotto la concentrazione plasmatici si riduce del 50%. Indicato come alternativa alla morfina orale per pazienti impossibilitati ad assumere terapia orale, già in terapia con oppiacei maggiori da almeno una settimana a dosi di circa 60 mg di morfina solfato/die oppure 30 mg/die di ossicodone cloridrato oppure 8 mg/die di idromorfone cloridrato oppure ad una dose equianalgesica di un altro oppiaceo. La formulazione cerotto non è indicata nel trattamento del dolore acuto o post-operatorio visti i tempi necessari per raggiungere lo stady-state. Deve essere usato con cautela in caso di iperpiressia o esposizioni a fonti di calore ( rischio di aumentato assorbimento ed overdose ), in associazione ad alcolici, in associazione a sedativi. Formulazione endovenosa: fentanil citrato fiale 0.1 mg/ 2 ml, 50 mcg/2 ml,con rapida diffusione sistemica e rapido passaggio della barriera emato-encefalica, tempo di eliminazione 3-7 ore, indicato nel trattamento del dolore acuto e postoperatorio.

28 28 Formulazione orale: fentanil transmucosale ( OTFC ) pastiglie orosolubili mcg,rapido assorbimento dalla mucosa orale del 25% del farmaco con azione analgesica dopo 5-10 minuti, durata d azione di ore con biodisponibilità complessiva del 50%,indicato nel trattamento del dolore acuto ( breaktrough pain ) in alternativa alla morfina a pronto rilascio in pazienti già in terapia analgesica con oppiacei maggiori. Effetti collaterali tipici degli oppiacei maggiori ma minore incidenza della stipsi. BUPRENORFINA Derivato semisintetico della tebaina un derivato dell oppio. Agonista parziale sui recettori µ e antagonista dei recettori κ. Raggiunto il plateau plasmatico l effetto antalgico non aumenta all aumentare della dose. Trenta volte più potente della morfina ma ha dose tetto: massima analgesia a dosi di mg circa. Emivita plasmatica di 2-5 ore, effetto analgesico di 5-6 ore. Biodisponobilità orale del 50-60%, inattivata a livello intestinale ed epatico. Efficace nel trattamento del dolore cronico lieve-moderato oncologico e benigno e del dolore acuto post-operatorio. Formulazione orale: buprenorfina cloridrato 0,2 mg cp sublinguali, effetto analgesico dopo minuti, durata di circa 7 ore. Formulazione transdermica: buprenorfina cloridrato con matrice mcg/h,da sostituire ogni 96 ore, corrispondenti rispettivamente a mg. Essendo agonista parziale può essere associato ad oppiaceo puro per ottimizzare l effetto antalgico senza annullare l effetto di quest ultimo. Effetti collaterali ridotti rispetto agli oppiacei puri: nausea, stipsi, intolleranza cutanea alla formulazione in cerotto. ZICONOTIDE Analgesico non oppiaceo derivato dalla omega-conopeptide isolato dal veleno della lumaca di mare Conus Magus. Agente bloccante i canali del calcio tipo N che regolano il rilascio di

29 29 neurotrasmettitori ( compresa la sostanza P ) da neuroni responsabili del dolore a livello spinale. Controindicato nei casi di ipersensibilità al farmaco e durante la somministrazione di chemioterapia intratecale. Formulazione in fiale per infusione ml, dosi iniziali di 2.4 mcg/die ( 0.1 mcg/h ) da incrementare ogni 24/48 ore a dosi < 2.4 mcg/die ( 0.1 mcg/h ) fino ad massimo di 21.6 mcg/die. Effetti collaterali: vertigini, diarrea, nausea, atassia, confusione. Deve essere somministrato sotto forma di infusione continua attraverso un catetere intratecale mediante una pompa meccanica di infusione esterna o impiantata internamente. Approvato dalla FDA e dall EMEA nel 2005, in commercio in Italia da Luglio 2007 per il trattamento del dolore severo cronico oncologico e cronico benigno ( a prevalente componente neuropatica ) in pazienti che richiedono un analgesia intratecale autorizzato in circostanze eccezionali come farmaco orfano in pazienti con dolore refrattario dopo somministrazione di morfina intratecale. FARMACI ADIUVANTI Si tratta di farmaci che, pur non essendo analgesici in senso stretto, sono degli efficaci coadiuvanti nel trattamento di particolari sindromi dolorose e consentono la riduzione della posologia degli analgesici propriamente detti,oppiacei e non, in associazione. Hanno un effetto analgesico indiretto per azione su processi morbosi algogeni (es. spasmi, infezioni, ipersecrezioni, ecc.). Suddivisi in base all effetto: o Effetto analgesico diretto (antidepressivi, anticonvulsivanti, anestetici locali, corticosteroidi, bifosfonati, progestinici, neurolettici, antistaminici, miorilassanti). o Azione contrastante gli effetti collaterali (antiemetici, lassativi, stimolanti la minzione, psicostimolanti). o Effetto analgesico indiretto (antinfiammatori/antiedemigeni, antispastici, antisecretori, antitussigeni, miorilassanti, ansiolitici, antidepressivi, antibiotici,

30 30 antiacidi) (Allegato 6). Gli inibitori del reuptake della serotonina selettivi,antidepressivi di nuova generazione,non devono essere usati come adiuvanti.ne segnaliamo alcuni: Antidepressivi triciclici:hanno un duplice effetto,antidepressivo ed analgesico, utili nel dolore neurogeno (o neuropatico)continuo; migliorano il legame degli oppioidi ai recettori specifici, riducendo il fenomeno della tolleranza. Il loro impiego, soprattutto negli anziani, deve essere accuratamente controllato dati gli importanti e frequenti effetti collaterali di cui sono causa (effetti anticolinergici, tossicità cerebrale e cardiaca, ipotensione ortostatica). Gli inibitori del reuptake della serotonina selettivi,antidepressivi di nuova generazione,non possono essere utilizzati come adiuvanti. Anticonvulsivanti: efficaci nel controllo del dolore neuropatico; in particolare, la Carbamazepina e il Gabapentin sono risultati efficaci nella nevralgia del trigemino. Il loro impiego nella popolazione anziana è comunque limitato per l elevato rapporto rischiobeneficio Corticosteroidi: per la loro potente azione antinfiammatoria, si dimostrano validi coadiuvanti della terapia analgesica quando è l infiammazione il meccanismo patogenetico rilevante (es. neuropatie da intrappolamento, ipertensione intracranica, ecc.). Per i loro noti effetti collaterali, il loro impiego a lungo termine può risultare particolarmente problematico nel paziente anziano. LE EQUIVALENZE ANALGESICHE -1- Per un corretto utilizzo degli analgesici oppiacei è necessario disporre di tabelle di conversione che consentono di individuare le dosi equivalenti tra i diversi oppiacei e le diverse vie di somministrazione. -2- Cambiare oppiaceo ( rotazione ) è considerata una delle possibili soluzioni per gestire un dolore non controllato nonostante l aumento del dosaggio di base fino a quello massimo tollerato oppure nel caso in cui la dose efficace provochi effetti indesiderati e non accettabili dal paziente. -3- Le dosi indicate nelle tabelle non si applicano: in adulti di peso < Kg 50 ( cautela nel dosaggio meglio partire da dosi minori ) in pazienti con insufficienza epatica e/o renale severa Le dosi equivalenti indicate per il fentanile sono in corso di validazione pertanto

31 31 si suggerisce cautela nel loro utilizzo partendo piuttosto da dosi minori ( Allegato 5 ) GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANALGESICI OPPIACEI E LORO POSSIBILI TRATTAMENTI ( Allegato 7) La conoscenza dei possibili effetti collaterali della terapia antalgica e della loro evoluzione nel tempo può essere di aiuto ai pazienti e ai loro familiari. Gli effetti collaterali possono dipendere però,anche,alla patologia di base oppure essere potenziati dalla contemporanea assunzione di altri farmaci: ad es. la stipsi nei pazienti con ostruzioni intestinali e/o peritoneali maligne, ridotta mobilizzazione, ridotta idratazione ed alimentazione, in corso di trattamento con antidepressivi triciclici, antiemetici 5-HT3, alcaloidi della vinca. Tutti gli effetti collaterali degli oppiacei si riducono dopo alcuni giorni di trattamento tranne la stipsi. Il gruppo europeo della EAPC raccomanda quattro possibili approcci per la gestione di effetti collaterali inaccettabili: 1. riduzione graduale della dose di morfina che può risultare efficace nel caso di un buon controllo analgesico. 2. terapia sintomatica farmacologica specifica degli effetti collaterali. 3. rotazione degli oppiacei con la sostituzione dell oppiaceo in uso con uno alternativo. 4. cambiamento della via di somministrazione passando dalla via orale alla via sottocutanea TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico,soprattutto dell anziano e dovrebbero essere parte integrante dell approccio multidisciplinare alla terapia del dolore.. Si tratta di interventi di natura fisica (es. esercizio) o comportamentale (es. tecniche di auto-aiuto), che per lo più richiedono la consapevole ed attiva partecipazione del paziente al programma

32 32 terapeutico. In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione. Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione.tuttavia la validità di questi interventi non è, fatto salve alcune eccezioni (educazione, interventi cognitivo-comportamentali, esercizio fisico), sostenuta da prove scientifiche di efficacia. Alcune di queste modalità (distrazione, rilassamento, immaginazione-visualizzazione) sono in grado di distogliere l attenzione del paziente, determinando la rottura del circolo vizioso dolore-ansia-tensione. In casi selezionati, si può ricorrere all ipnosi (autoipnosi o con terapeuta), che blocca direttamente la consapevolezza del dolore attraverso la suggestione dell assenza del dolore, o al biofeedback, che consente di modificare le attività corporee mediante un esercizio di concentrazione mentale. Metodi fisici sono rappresentati dall applicazione di sorgenti di calore o freddo, dall elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS), dall agopuntura e da esercizi fisioterapici(indicati in particolare nel trattamento dell astenia e del dolore di tipo mio fasciale nei periodi di inattività ed immobilità legati alla fase diagnostica e terapeutica della malattia). Utile in molti casi anche il massaggio, sia per la sua azione di stimolazione sulle fibre a grande diametro (che inibisce i messaggi dolorosi condotti dalle fibre a piccolo diametro), che per la sua azione di tipo psicologico. Allegato 2: Brief Pain Inventory

33 33 In italiano Allegato 3: il Termometro del Di stress

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