LE SFIDE DELLA SANITÀ AMERICANA

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1 INTRODUZIONE Di norma gli autori di un libro evitano di spiegare ai lettori com è nata l idea della loro creatura, come questa si è sviluppata e si è trasformata in un prodotto editoriale. Non lo fanno perché l interesse del lettore è giustamente rivolto al risultato (i contenuti del testo) e non al processo. Tuttavia, ci sia consentito di fare un breve accenno alle tappe che hanno scandito lo sviluppo del libro, perché ciò può fornire ai lettori un utile chiave di lettura del volume. L idea originaria fu quella di descrivere e commentare la realtà di Kaiser Permanente. Il titolo doveva essere: Il volto buono della sanità americana. Kaiser Permanente. Vari motivi giustificavano l uscita di una pubblicazione del genere: la letteratura scientifica internazionale è concorde nell attribuire a Kaiser Permanente svariati meriti riguardo alla qualità delle cure, all appropriatezza delle prestazioni, alla centralità dei pazienti, all introduzione di innovazioni organizzative e tecnologiche; l indiscussa priorità assegnata alle cure primarie, in un panorama tendenzialmente orientato a privilegiare l assistenza ospedaliera; la natura non-profit dell organizzazione in un contesto, quello americano, sempre più teso a considerare la sanità un puro business; il contesto americano, appunto, connotato da crescenti dosi di inefficienza/inefficacia (elevatissima spesa sanitaria a fronte di medio-

2 X LE SFIDE DELLA SANITÀ AMERICANA cri risultati di salute) e di iniquità (decine di milioni di persone prive di assicurazione sanitaria); la scarsa conoscenza del fenomeno Kaiser Permanente da parte del pubblico italiano; l opportunità avuta da parte degli autori del libro di entrare a contatto diretto con rappresentanti di Kaiser Permanente, di approfondire con loro vari aspetti della loro organizzazione, anche attraverso l invito a visitare le loro strutture in California (visita avvenuta nell aprile del 2008). Mentre si iniziava il lavoro di preparazione del libro, si raccoglievano articoli e documenti, si cominciava a scrivere le bozze dei primi capitoli, negli Stati Uniti entrava nel vivo la campagna elettorale per le elezioni presidenziali che si sarebbero tenute nel novembre La competizione si svolge tra il candidato repubblicano John McCain e il democratico Barack Obama e uno dei temi centrali del dibattito è rappresentato dalla riforma sanitaria. Il nuovo Presidente degli Stati Uniti, Barack Obama, subito dopo l elezione indica nella riforma sanitaria la principale priorità di governo, con l ambizioso obiettivo di garantire a tutti i cittadini americani la copertura assicurativa e di razionalizzare un sistema inefficiente e costoso. Un obiettivo mai raggiunto prima da nessun altro Presidente americano. Ci si chiese: È attuale il titolo del libro a cui stiamo lavorando? E ancora: Ha senso raccontare Kaiser Permanente come di una piccola, buona nicchia all interno del sistema, quando tutto il sistema sta per cambiare? La risposta fu fin troppo scontata: rivedere l impianto originario del libro per raccontare due sfide, di diverso spessore e portata, ma parimenti straordinarie: la sfida di Obama di trasformare il sistema sanitario americano iniettando potenti dosi di equità e efficienza; la sfida di Kaiser Permanente di innovare l organizzazione sanitaria per migliorare la qualità dell assistenza e renderla più vicina ai cittadini. Due sfide che non riguardano solo gli Stati Uniti. La sfida di Obama segnala la fine di un ciclo globale, iniziato negli anni Ottanta del secolo scorso e caratterizzato dalla spinta a privatizzare un bene pubblico come la salute, a trasformare in business

3 Introduzione XI e in bene di consumo ogni aspetto dell assistenza sanitaria (dalle cure mediche all assistenza farmaceutica). Abbiamo sancito il principio essenziale ha affermato il Presidente subito dopo l approvazione della legge che ogni cittadino ha diritto a una sicurezza di base per la sua salute. Ebbene oggi oltre due terzi della popolazione mondiale vive priva di questo elementare diritto e la sfida che ha lanciato Obama nel suo Paese, per il peso che ha questo Paese, dovrebbe valere per tutti. La sfida di Kaiser Permanente, sia pure con una portata enormemente più ridotta rispetto alla sfida globale di Obama, ha un valore che travalica i confini della California e degli Stati Uniti, come dimostra la grande mole di letteratura scientifica internazionale che si è interessata del caso. La sfida interessa tutti coloro manager, operatori sanitari, pazienti, cittadini che cercano le soluzioni per rendere l assistenza più funzionale, più efficace, più amica del cittadino (dalle cose più semplici come la ripetizione di una ricetta, il contatto col proprio medico curante, la prenotazione di uno screening, a quelle più complesse come garantire la continuità delle cure tra il territorio e l ospedale e viceversa). Kaiser Permanente dimostra che le soluzioni ci sono, che le innovazioni organizzative particolarmente nell ambito delle cure primarie migliorano la qualità dell assistenza e quindi della vita dei pazienti, soprattutto quelli affetti da malattie croniche. Il libro, nell ideazione della struttura e nella scelta dei contenuti, è frutto del lavoro congiunto degli Autori. Ciascuno di essi ha curato le seguenti parti: Gavino Maciocco, la prima parte e i capitoli 9, 10 e 11; Piero Salvadori, i capitoli 14, 15 e 16. Paolo Tedeschi, i capitoli 12 e 17. Hanno collaborato: Elisa Scopetani, che ha redatto il capitolo 13; Antonio Sconosciuto, che ha contribuito alla stesura del capitolo 11.

4 XII LE SFIDE DELLA SANITÀ AMERICANA Ringraziamenti Gli Autori desiderano ringraziare: l Azienda USL 11 di Empoli ed in particolare la sua Agenzia per la formazione che, nel maggio 2007, hanno organizzato, nell ambito del IX Congresso sulle Cure primarie, un confronto in Italia con tre Dirigenti di Kaiser Permanente (KP) e che nell anno successivo hanno reso possibile la visita di una delegazione italiana 1 patrocinata dal Ministero della Salute presso i presidi sanitari americani di KP; il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa che ha inserito tra le attività formative del Master in Management sanitario la suddetta visita a KP, nonché la condivisione dell esperienza in eventi aperti al management delle aziende sanitarie toscane; Kaiser Permanente per l ospitalità fornita e la puntuale organizzazione della visita ai siti KP della California. Un particolare ringraziamento a Judy White, responsabile amministrativa di KP nella Contea di Orange, California; Claudio Cricelli, Presidente della Società Italiana di Medicina Generale, per la collaborazione nei contatti con i dirigenti di KP. 1 La delegazione italiana era così composta: Sergio Bovenga (AUSL 9, Grosseto), Claudio Cricelli (Società Italiana di Medicina Generale), Annalisa Gianfermo (AUSL 7, Siena), Michela Gradassi, Alessandro Mancini e Benedetta Novelli (AUSL 11, Empoli, Agenzia Formativa), Roberto Polillo (Ministero della Salute), Lorenzo Roti (AUSL 4, Prato), Piero Salvadori (AUSL 11, Empoli), Antonio Sconosciuto (AUSL 5, Pisa), Elisa Scopetani (Regione Toscana), Paolo Tedeschi (Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant Anna, Pisa).

5 PREMESSA Il sistema sanitario americano è pieno di contraddizioni forti: è il sistema di gran lunga più costoso al mondo, mentre registra performance di salute tra le peggiori tra i paesi industrializzati; è il sistema più avanzato nel campo della ricerca e dell innovazione biomedica ma una parte consistente della popolazione non ne può fruire. Altra singolare contraddizione riguarda l informazione: nessun sistema sanitario al mondo è così ricco di informazioni facilmente fruibili, con centinaia di enti e istituzioni che sfornano a getto continuo volumi impressionanti di dati su una vasta serie di argomenti, dall epidemiologia all economia sanitaria, dalla qualità delle cure alle disuguaglianze nella salute; eppure nessun sistema sanitario al mondo è così difficile da raccontare e descrivere come quello americano, in mancanza da sempre di una legge che regoli l ordinamento sanitario della nazione e d altro canto in presenza di un estrema frammentazione nei differenti settori del sistema: delle istituzioni (governo federale e governi statali), delle assicurazioni e dei produttori di servizi. Lo scopo di questa prima parte del libro è duplice: da un lato offrire ai lettori la descrizione chiara e sintetica delle principali caratteristiche del sistema sanitario americano, dall altro proporre la cornice storico-politica dell evoluzione di questo sistema. Evoluzione che culmina con l approvazione da parte del Congresso degli Stati Uniti della riforma voluta dal Presidente Barack Obama, il quale, rivolgen-

6 4 LE SFIDE DELLA SANITÀ AMERICANA dosi ai parlamentari, ha così affermato: Questa non è una riforma radicale, ma è una grande riforma. Questa legge non aggiusta tutto ciò che non funziona nel nostro sistema sanitario, ma si muove nella direzione giusta. Per la prima volta nella storia della nostra Nazione il Congresso ha approvato una riforma complessiva del sistema sanitario. L America aveva aspettato per cento anni questo momento. Questa notte, grazie a voi, lo abbiamo finalmente raggiunto. La descrizione del sistema sanitario americano capitoli 1-7 si riferisce alla situazione in vigore al momento in cui il libro è stato prodotto e stampato. Le innovazioni e i cambiamenti introdotti dalla riforma di Obama, approvata dal Congresso il 23 marzo 2010, sono riportati nel capitolo 8. Va fin d ora segnalato che le parti più significative e più ingenti dal punto di vista finanziario della riforma saranno attuate a partire dal 2014.

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