La gestione della temperatura nel paziente candidato alla chirurgia d'urgenza

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Lucrezia Simone
7 anni fa
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1 La gestione della temperatura nel paziente candidato alla chirurgia d'urgenza Dr. M. Villa Ospedale Generale di Zona Moriggia Pelascini Gravedona ed Uniti Dipartimento Emergenza Accettazione U.O. Anestesia e Rianimazione Responsabile: Dr. R. Valsecchi D

2 IPOTERMIA Riduzione della temperatura corporea centrale al di sotto dei 35 C Lieve (36-34 C) Moderata (34-30 C) Severa (<30 C)

3 DEVE ESSERE: D PREVENUTA RICONOSCIUTA TRATTATA Prima che vengano depresse le funzioni cardiache, ventilatorie, renali, epatiche, del SNC e in particolare quelle coagulative.

4 ALTERAZIONI COAGULATIVE Al di sotto dei 34 C: Riduzione significativa dell'attività enzimatica. Inibizione aggregazione piastrinica. Sequestro splenico piastrinico (fenomeno reversibile dopo riscaldamento a 37 C). Iperfibrinolisi (per riduzione dell'attività degli inibitori intrinseci della fibrinolisi PAI alfa 2 antiplasmina). A

5 GESTIONE DIVERSA PER PAZIENTI DIVERSI GRANDE ANZIANO POLITRAUMATIZZATO TRAUMA CRANICO GRAVE ISOLATO

6 IL GRANDE ANZIANO > sensibilità alla bassa temperatura ambientale: < produzione di calore < efficacia delle risposte termogenetiche (vasocostrizione e brivido) the most effective way of cooling a man is to give him an anestetic - Lancet 1958-: Azione deprimente sul controllo neurovegetativo della Tc ( di 10 volte del range di intersoglia ) Inibizione risposta vasomotoria Il riscontro di una grave IPOTERMIA intraoperatoria nel GRANDE ANZIANO, sottoposto ad A.G (specie ampie laparotomie), è INEVITABILE se non si ricorre a sistemi di prevenzione (dal 60 al 90% dei casi)!!

7 COME CI COMPORTIAMO? Utilizzo di sistemi ad aria forzata Riscaldamento umidificato gas anestetici Riscaldamento dei fluidi e sangue Riscaldamento liquidi per irrigazioni interne (addominali) Controllo temperatura ambiente esterno In alcuni tipi di chirurgia uso limitato Filtri HME (scambiatori di calore) Raccomandati se carico> 1 l/h Imperativo in caso di ampie laparotomie (importante dispersione di calore)

8 POLITRAUMATIZZATO T Dal 21% al 66% di tutti i pazienti traumatizzati > 40% nei pazienti con traumi maggiori prima di giungere in sala operatoria 46% dei pazienti traumatizzati esce ipotermico dalla sala operatoria.

9 FATTORI CHE RENDONO COSTANTE L'IPOTERMIA NEL POLITRAUMA Condizioni atmosferiche e ambientali Abuso di alcool e droghe Inadeguata protezione termica Somministrazione di liquidi non riscaldati Perdite ematiche

10 IPOTERMIA: FATTORE PREDITTIVO? Pazienti con ipotermia accidentale T.c < 32 C : 21% mortalità Pazienti traumatizzati con T.c < 32 C : 100% mortalità Indipendentemente dalla presenza di shock, dall' ISS e dal volume dei liquidi somministrati.

11 IPOTERMIA: FATTORE PREDITTIVO? Il rischio di morte è 4 volte superiore per una T.C compresa tra 35 e 33 C Il rischio di morte è 7 volte maggiore a 33 C A 32 C 100% mortalità postoperatoria

12 Il paziente critico traumatizzato con compromissione delle funzioni vitali non trattato correttamente muore per l'instaurarsi della triade killer ACIDOSI IPOTERMIA COAGULOPATIA TRATTAMENTO AGGRESSIVO IMMEDIATO!

13 TRAUMA CRANICO GRAVE ISOLATO Ipotermia come strumento neuroprotettivo : - riduzione metabolismo e consumo di ossigeno cerebrale - riduzione effetti negativi calcio intracellulare - riduzione produzione radicali liberi - riduzione permeabilità vascolare cerebrale Ipotermia riduce sicuramente la P.I.C Non dimostrati effetti a lungo termine sull' outcome.

14 TRAUMATIZZATO E TRAUMA CRANICO RAFFREDDARE O RISCALDARE: RISCHIAMO LA SCHIZOFRENIA??? SALVIAMO IL CERVELLO (CON IL FREDDO ) O SALVIAMO IL CORPO (DAL RISCHIO EMORRAGICO)?

15 L'IPOTERMIA ACCIDENTALE NON CONTROLLATA E' DELETERIA ED E' DA EVITARE NEL PAZIENTE ACUTO CON EMORRAGIA IN ATTO. L'IPOTERMIA MODERATA PUO' ESSERE UTILE NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO ASSOCIATO A TRAUMA CRANICO EMODINAMICAMENTE STABILE.

16 COME RISCALDARE IL PAZIENTE? T.C C: riscaldamento ambiente riscaldamento esterno passivo + T.C C: riscaldamento esterno attivo + T.C <32 C: riscaldamento interno attivo

17 RISCALDAMENTO ESTERNO PASSIVO FOGLIO TERMOSTATICO DI ALLUMINIO (METALLINA) diretto contatto con la cute rallenta la dispersione termica dell' 80% efficacia scarsa per trattamenti a lunga durata ATTIVO SISTEMI CONVETTIVI AD ARIA CALDA (FORCED AIR WARMING) Solo aree del tronco per evitare vasodilatazione periferica I più efficienti per la prevenzione dell'ipotermia perioperatoria

18 RISCALDAMENTO INTERNO ATTIVO 0,5 C/h Somministrazione di fluidi riscaldati a 42 C 0,5 C/h 2-3 C/h 7-10 C/h Ossigeno riscaldato ed umidificato Lavaggio cavità corporee C.E.C o metodiche A e V-V: organizzazione adeguata e mezzi non disponibili ovunque

19 SOMMINISTRAZIONE DI FLUIDI RISCALDATI a) Riscaldatore a secco (resistenza che riscalda una piastra metallica in cui è presente la bobina deflussore) b)riscaldatore controcorrente ( il fluido da infondere viaggia al centro di un sistema coassiale dove passa nella direzione opposta acqua riscaldata) c) Riscaldatore a bagno (la bobina deflussore passa attraverso acqua riscaldata) a) Il riscaldamento del fluido dipende dalla distanza tra la resistenza e il paziente( se > 105 cm T ca 13 C)!! b) Il più efficiente nel riscaldamento delle infusioni, la temperatura dei fluidi è quella impostata sul termostato c) La temperatura dipende dalla velocità di infusione del fluido

EMOCOMPONENTI La trasfusione rapida del sangue, a temperatura di conservazione o ambiente infuso velocemente in via centrale aumenta il rischio di mortalità (aritmie

20 EMOCOMPONENTI La trasfusione rapida del sangue, a temperatura di conservazione o ambiente infuso velocemente in via centrale aumenta il rischio di mortalità (aritmie letali). T> 40 C riduce la sopravvivenza delle emazie e può esser causa di emolisi acuta. Trasfusione di PFC a T> 37,5 C causa la coagulazione delle proteine (termolabili)

21 LAVAGGIO CAVITA' CORPOREE GASTRICO E VESCICALE: Il meno invasivo ma anche il meno efficace PLEURICO: Invasivo, prevede l'inserimento di 2 drenaggi ( in-out), liquidi infusi a 42 C da 10 a 120 ml/h PERITONEALE Molto efficace nei pazienti con indicazione a laparotomia esplorativa. (può essere utilizzato liquido per dialisi peritoneale)

22 SISTEMI DI MONITORAGGIO T core - SONDA ART. POLMONARE: gold standard, sensibilità e accuratezza adeguata, invasivo e costoso. - SONDA TIMPANICA: scarsa invasività, rapidità di misurazione, buona sensibilità, costo contenuto. - SONDA NASOFARINGEA: misura temperatura branche ACI, ca 0,2 C meno dell'esofagea. - SONDA ESOFAGEA: misura la temperatura aortica, 40 cm ca dagli incisivi mediali. - SONDA VESCICALE: facile posizionamento,dubbia attendibilità se oligo\anuria.

23 HIGHLIGHTS Strategico per la prognosi un controllo stretto della temperatura del paziente sottoposto a chirurgia in regime di urgenza Il controllo della temperatura va modulato in rapporto al tipo di patologia, alle condizioni e al tipo di paziente Il trauma cranico severo pùò giovarsi di una blanda ipotermia permissiva Nel nostro centro utilizziamo correntemente sistemi per il controllo della temperatura

24 GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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