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18 Allegato A Modulo PL_1 Atto principale contrassegno DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI (art. 1 Legge 7 aprile 014 n. 56 Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale di cui alla Circolare del Ministero dell Interno n. 3/014) I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni ricompresi nel territorio della Provincia di. nel numero di, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero... atti separati, nonché da numero... dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal quarto comma dell art. 8 del T.U. 16 maggio 1960 n. 570, come modificato dall art. 4, comma 7, della legge 11 agosto 1991, n.71, dichiarano di presentare per la Elezione del Consiglio provinciale di, che avrà luogo il giorno / / 017, una lista di numero.. candidati alla carica di Consigliere provinciale, nelle persone e nell ordine seguenti: n. Cognome Nome

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20 La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno / denominazione.. Delegano il signor /a nato a.. il.. e domiciliato in.. e, come supplente, il signor /a.. nato a.. il.. e domiciliato in... i quali possono assistere, su convocazione dell Ufficio Elettorale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista ammessa ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso il seggio elettorale purché questi siano possesso dell elettorato attivo per la Camera dei deputati. Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la Elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente uniscono: a) Numero dichiarazioni di accettazione della candidatura, firmata da ciascun candidato ed autenticata, contenenti anche la dichiarazione sostitutiva attestante che i candidati sono Sindaci / Consiglieri in carica di un Comune rientrante nel territorio della Provincia di o sono consiglieri uscenti della Provincia di ; b) il modello del contrassegno di lista, in duplice esemplare cartaceo e su supporto digitale; c) nell ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici, atto di autorizzazione all uso del simbolo da parte del legale rappresentante del partito o del gruppo politico a livello provinciale. Per eventuali comunicazioni da parte dell Ufficio Elettorale, i sottoscritti eleggono domicilio presso:.. nato/a a..... il.. e domiciliato/a in.... Via.n..tel..

21 ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo 18/08/000, n. 67, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale

22 Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale

23 Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale La firma qui apposta vale come consenso a norma dell art. 3 e 6 del D.L.vo 30/06/003, ai soli fini sopraindicati. AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI Attesto che gli elettori sopra indicati n. (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell art 1, comma, del decreto del Presidente della Repubblica 8 dicembre 000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza , addì Timbro Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all autenticazione

24 Modulo PL_ Atto separato Contrassegno LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI. (art. 1 Legge 7 aprile 014 n. 56 Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale di cui alla Circolare del Ministero dell Interno n. 3/014) Elenco n dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno.... per l Elezione del Consiglio provinciale di del.. n. Cognome Nome ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo 18/08/000, n. 67, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. i dati saranno comunicati all Ufficio Elettorale, presso il quale l interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. 7,8,9 e 10 del D. L.vo 30/06/003, n. 196;

25 Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale Sindaco Consigliere Comunale La firma qui apposta vale come consenso a norma dell art. 3 e 6 del D.L.vo 30/06/003, ai soli fini sopraindicati. AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI Attesto che gli elettori sopra indicati n. (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell art 1, comma, del decreto del Presidente della Repubblica 8 dicembre 000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza , addì Timbro Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all autenticazione

26 Modulo PL_3 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI (art. 1 Legge 7 aprile 014 n. 56 Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale di cui alla Circolare del Ministero dell Interno n. 3/014) Il sottoscritto (1). nato a il dichiara di accettare la candidatura alla carica di componente del Consiglio provinciale nella lista denominata / recante il contrassegno:. dichiara altresì 1. di essere Sindaco Consigliere in carica del Comune di..;. di non avere accettato la candidatura per altre liste per la elezione del medesimo Consiglio provinciale; 3. di non aver sottoscritto la propria o altre liste; 4. di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall articolo 10 del d.lgs. 31 dicembre 01, n. 35 (eventuale) 5. di non trovarsi in alcuna situazione di ineleggibilità di cui all art. 60 del d.lgs. 18 agosto 000, n. 67 (eventuale)...., addì... Firma AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO CHE DICHIARA DI ACCETTARE LA CANDIDATURA A norma dell articolo 1 del DPR 8 dicembre 000, n. 445, certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura da:...., nato a...il..., domiciliato in... da me identificato con il seguente documento....n.... Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace...., addì Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che autentica (1) Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di componente del Consiglio provinciale della Provincia di.. Le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.

27 Allegato C PROVINCIA DI LIVORNO U7050/P06-7 RICEVUTA DI UNA LISTA DI CANDIDATI AL CONSIGLIO PROVINCIALE (Legge 7 aprile 014, n. 56 e successive modificazioni) Il sottoscritto, componente dell ufficio elettorale provinciale, dichiara di aver ricevuto, oggi, alle ore da Signor una lista, recante il contrassegno /denominazione, di candidati per la elezione del Consiglio Provinciale di Livorno che avrà luogo domenica 017. Allegati alla lista sono stati presentati: a) n. sottoscrizioni; b) n. dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di Consigliere Provinciale, firmate ed autenticate contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 1 del D.Lgs. 31 dicembre 01, n. 35 e di ineleggibilità ai sensi dell art. 60 del T.U.E.L. n. 67/000; c) il modello del contrassegno di lista in duplice esemplare cartaceo ed informatico (di cui uno di diametro di centimetri e uno di diametro di centimetri 6); d) nell ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici, atto di autorizzazione all uso del simbolo da parte del presidente o segretario o rappresentante legale, a livello nazionale o regionale o provinciale, del partito o gruppo politico in questione, autenticato ai sensi dell art. 14 della Legge n. 53 del 1990 (1) ; e) la dichiarazione contenente l'indicazione dei due delegati che possono assistere alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare alle liste ammesse ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale. Data Timbro FIRMA (1) Nel caso in cui il simbolo sia quello utilizzato da partiti o gruppi politici presenti nel Parlamento Nazionale o Europeo o nel Consiglio Regionale.

28 Allegato D ALL UFFICIO ELETTORALE DELLA PROVINCIA DI U7050/P06-9 OGGETTO: DESIGNAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DI LISTA PRESSO OGNI SEGGIO ELETTORALE. I sottoscritti: (1) delegati dai presentatori della lista di candidati per la elezione del Consiglio Provinciale, che avrà luogo domenica, recante il contrassegno: designano quali rappresentanti di lista presso ogni seggio elettorale le seguenti persone: SEGGIO ELETTORALE DI LIVORNO/ SOTTOSEZIONE ELBA RAPPRESENTANTI DI LISTA EFFETTIVO SUPPLENTE N. SEDE COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA Data I DELEGATI () Il sottoscritto nella qualità di () previa identificazione del Sig. e del Sig. rispettivamente a mezzo di e di a norma dell art. 1 del D.P.R. 8 dicembre 000, n. 445, dichiaro autentiche le firme dei medesimi apposte in mia presenza. Data Timbro FIRMA (1). () Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate secondo le indicazioni fornite al paragrafo 3.b del manuale di istruzioni per lo svolgimento del procedimento elettorale.

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