Le infezioni nosocomiali in area critica Studio di sorveglianza microbiologica Dr.Michele Palumbo SS Dh Malattie Infettive Dr. Angelo Maria Colananni

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2 3.3 Criteri per la identificazione e selezione delle evidenze valide e rilevanti. Per graduare i livelli delle evidenze scientifiche è stata utilizzata la definizione proposta da CDC e SSI - National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from Jeanuary May 1999, issued June Am J infect Control 1999; 27: IA. Evidenza ottenuta da studi ben disegnati, sperimentali, clinici ici o epidemiologici. IB.. Evidenza ottenuta da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici emiologici e da un consistente razionale teorico. II. Evidenza ottenuta da studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico, sufficientemente ben disegnati non sperimentali, quali ad es. studi di correlazione, caso controllo o anche studi comparativi non sperimentali. Evidenza ottenuta da rapporti di comitati di esperti, o opinioni e/o esperienze cliniche di esperti autorevoli nel campo

3 La Sorveglianza [1A] necessità di attivare sistemi di sorveglianza delle infezioni ospedaliere [1A] la sorveglianza di per se è utile alla riduzione degli eventi infettivi [1A] vanno privilegiate le aree considerate a maggior rischio: centri c di terapia intensiva, reparti di chirurgia e reparti dove è maggiormente frequente l'utilizzo di procedure invasive (catetere venoso centrale, catetere urinario, tubo endotracheale/ventilazione assistita, interventi chirurgici) sono o quelli a maggiore rischio [1A] le infezioni correlate alle citate procedure invasive sono in parte prevenute con l'adozione di appropriate misure di controllo [1A] La sorveglianza deve essere mirata a rilevare le infezioni e non le colonizzazioni [1A] l'esecuzione di colture microbiologiche su pazienti asintomatici atici é utile solo in situazioni particolari quali i centri neonatali e le cardiochirurgie rgie [1A] Obiettivi di un sistema di sorveglianza: 1. Identificazione dei patogeni responsabili di infezione e loro pattern di resistenza. 2. Rilevazione eventi epidemici. 3. Rilevazione infezioni endemiche. 4. Frequenza di utilizzo di specifiche procedure invasive. 5. Razionalizzazione dell'uso di antibiotici

4 La Sorveglianza [1B] La sorveglianza basata sui dati di laboratorio per identificare microrganismi "pericolosi" (alert( organisms), per monitorare le resistenze, per identificare le epidemie sostenute da un unico agente. [1B] Per ottenere dati utili alla sorveglianza è necessario che vengano standardizzate: - le modalità di prelievo, trasporto, trattamento dei campioni biologici; - le modalità di valutazione della sensibilità agli antibiotici; - il sistema di archiviazione dati [1A] La sorveglianza degli eventi infettivi nei pazienti é utile a: - costruire indicatori specifici di eventi prevenibili; - effettuare confronti "equi" [1A] La sorveglianza dell'evento infettivo richiede la definizione ne di: a) quali siti di infezione osservare; b) quali infezioni in relazione al momento di insorgenza; c) quali parametri utilizzare per quantificare gli eventi di interesse. [1A] I siti oggetto di indagine sono le setticemie CVC correlate,, le infezioni urinarie catetere correlate, le polmoniti correlate alla ventilazione assistita o insorte nel periodo post-intervento chirurgico, le infezioni della ferita chirurgica. [1A] sono di interesse esclusivo le infezioni insorte dopo almeno o 48 ore dopo il ricovero e che non erano in incubazione al momento dell'ingresso. [1A] L'utilizzo delle procedure invasive deve essere monitorato producendo i seguenti indici: 1. numero di pazienti esposti alla procedura; 2. utilizzo medio della procedura; 3. percentuale dei giorni di utilizzo rispetto ai giorni totali di ricovero

5 La Sorveglianza [1A] L'evento infettivo deve essere monitorato con i seguenti indici standardizzati: 1. setticemie in pazienti portatori di CVC/1000 giorni di cateterismo venoso centrale; 2. polmoniti in pazienti ventilati/1000 giorni di ventilazione assistita; a 3. infezioni urinarie in pazienti portatori di catetere urinario/1000 giorni di cateterismo; 4. infezioni della ferita chirurgica/100 pazienti sottoposti ad uno specifico intervento, stratificati in base all'indice di RISCHIO (NNIS-InfectionInfection Index Risk) ) prodotto tenendo conto di tre parametri: a) classificazione anestesiologica (ASA), b) classe intervento (Pulito, pulito contaminato ecc.) c) tempo dell'intervento. I dati devono essere rilevati disaggregati per ogni singolo paziente. [1A] Per poter effettuare confronti equi è necessario tenere conto dei fattori che possono avere un effetto o sulla frequenza di infezioni osservata e che sono indipendenti dalla qualitq ualità dell'assistenza prestata (e non sono quindi modificabili). Tra questi potenziali confondenti vi sono: - il tipo di pazienti trattati (case-mix), - il profilo assistenziale praticato, - l'accuratezza nel rilevare le infezioni. [1A] L'interpretazione e l'uso dei dati raccolti dalla sorveglianza si devono necessariamente basare su confronti: - con quanto rilevato precedentemente nella stessa unità, - con quanto riportato in letteratura, - con unità simili della stessa regione/paese partecipanti ad un sistema di sorveglianza che adotti gli stessi metodi.

6 Umbria Piano sanitario regionale

7 TORINO - 31 MAGGIO 2005 INFEZIONI OSPEDALIERE Esperienze a confronto delle Aziende sanitarie regionali Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo La gestione informatizzata dei dati microbiologici Il report di laboratorio microbiologico: strumento di comunicazione interattiva tra il laboratorio e il clinico La sorveglianza basata sui dati di laboratorio REPORT CLASSICI a scadenza definita schematici rispondenti alle esigenze del clinico e del C.I.O. Storicizzazione UN REPORT ALLA CARTA scegliere di volta in volta i parametri di indagine avere i risultati in tempo reale non dipendere dal sistema informatico gestionale batteriologico dedicato

8 La sorveglianza basata sui dati di laboratorio Software dedicato alla gestione dei dati di Laboratorio di interesse epidemiologico numero esami richiesti esami positivi/esami negativi scegliere il periodo di tempo da studiare confrontare periodi diversi scegliere i materiali su cui effettuare i confronti (es. : SANGUE, PUNTA CVC, ma anche TUTTI I MATERIALI EMATICI) scegliere le strutture su cui effettuare le elaborazioni (es.:medicina, RIANIMAZIONE, ma anche TUTTE LE TERAPIE INTENSIVE) scegliere i microorganismi da valutare (es. : STAF. AUREUS, E.COLI, ma anche TUTTI I GRAM+) scegliere gli microorganismi e antibiotici sui quali valutare le resistenze arrivare fino ai nomi dei pazienti (con DATA dell esame, TIPO di MATERIALE, TIPO di ESAME, REPARTO di RICOVERO) INTERROGAZIONE IN DIRETTA da parte del Microbiologo, dell ICI, del Gruppo Operativo del C.I.O., del referente di reparto Segnalazione automatica in referto di resistenze sentinella Sorveglianza automatica dell andamento nel tempo di alcuni specifici microorganismi automatica in caso di isolamento di patogeni sentinella (meningococco), o da materiali nobili ( liquor)

9 Piano Sanitario Regionale Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute Infezioni ospedaliere obiettivi e strategie per la salute ISSN X DOSSIER 55 Regione Emilia-Romagna CDS Aziende USL Città di Bologna e Ravenna Azioni necessarie per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite l utilizzo dei dati correnti delle farmacie ospedaliere Adottare la classificazione dei chemioantibiotici sistemici secondo il prontuario terapeutico regionale (PTR) Inserire nell anagrafica di ogni antibiotico: codice sostanza, classificazione secondo PTR, codifica MINSAN e ATC (per garantire uniformità di ricerca e sovrapponibilità dei dati di impiego/prescrizione anche a livello territoriale) Utilizzare le DDD per ogni formulazione del commercio come unità di misura intra-reparto o di confronto orizzontale fra reparti analoghi o fra Aziende sanitarie Esprimere i consumi in DDD x 100 giorni di degenza o presenza nel caso dei day hospital Elaborare una reportistica, almeno semestrale, da trasmettere alla Regione entro 3-4 mesi dal periodo considerato Predisporre una rete informatizzata aziendale che permetta di incrociare i singoli dati di consumo degli antibiotici con i riscontri microbiologici Adottare politiche comuni nell utilizzo delle richieste motivate personalizzate di antimicrobici

10 Piano Sanitario Regionale Regione Emilia-Romagna Azioni necessarie e collaborazioni da richiedere per impostare una sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite il laboratorio di microbiologia Adottare un manuale per rendere omogenee le procedure di prelievo dei Campioni Definire le procedure operative per processare i seguenti materiali: urina, catetere vascolare, espettorato e materiale respiratorio in genere, ferita chirurgica (tamponi, drenaggi), sangue Produzione di linee guida e di check list con le quali identificare i punti di criticità (analisi delle procedure pre/intra/post-esame) Verificare i sistemi utilizzati per l esecuzione di antibiogrammi, e definire i criteri di scelta degli antibiotici refertati nei vari laboratori Organizzare un sistema di sorveglianza informatizzato che permetta di individuare: ceppi circolanti in ospedale, possibilmente distinti per materiale e per reparto, epidemie, eventi sentinella, malattie soggette a segnalazione, ceppi particolarmente resistenti Definire flussi informativi per i punti sopra elencati Elaborare report periodici da presentare e discutere durante iniziative informative/formative per i medici

11 Piano Sanitario Regionale Regione Emilia-Romagna Azioni necessarie per attivare un sistema di prevenzione delle resistenze microbiche Promuovere iniziative rivolte ai medici, finalizzate a: elaborare report periodici da presentare e discutere durante iniziative informative/formative per i medici divulgare i dati di consumo e dei costi dei farmaci antinfettivi migliorare l interazione tra clinico, laboratorio di microbiologia e farmacista Promuovere iniziative volte a rendere coerenti i comportamenti nell utilizzo di farmaci antinfettivi con le indicazioni di letteratura Creare linee guida per l uso di farmaci antinfettivi, in particolare su due argomenti prioritari: infezioni delle alte e basse vie respiratorie infezioni del tratto urinario Valutare l effettiva applicazione delle linee guida e gli eventuali scostamenti

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14 Defined Daily Dose rates (DDD/giorni di degenza*1000) Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) DDD

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