Il sottoscritto. nato a il. residente in. Via. chiede

Transcript

1 ALLEGATO A PARTECIPAZIONE ALL'INDAGINE DI MERCATO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DELL INCARICO DI COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE RELATIVO AI LAVORI DI: RISANAMENTO CONSERVATIVO MANUFATTO STRADALE PONTE SUL FIUME LAMBRO IN SESTO SAN GIOVANNI RIMOZIONE DI BARRIERE ARCHITETTONICHE E MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA PEDONALE COMUNE DI SESTO SAN GIOVANNI Piazza della Resistenza, SESTO SAN GIOVANNI Il sottoscritto nato a il residente in Via chiede l ammissione alla procedura sopra indicata e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara: 1) di partecipare alla presente procedura in una delle forme previste dall'art. 46 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 e precisamente: (indicare: la tipologia secondo quanto previsto dalle lettere da a) a f) dell'art. 46 del citato Decreto 50/2016 la denominazione sociale l'indirizzo l'iscrizione Albo/CCIAA/Altro l'indirizzo mail di Posta Certificata il riferimento telefonico)

2 Nel caso di società di professionisti, di società di ingegneria, di consorzio di società di professionisti e di società di ingegneria: 1) che i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 sono: (i soggetti richiamati dal comma e articolo citato sono: titolare di impresa individuale; soci della società in nome collettivo; i soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice; tutti i membri del Consiglio di Amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di potere di rappresentanza, direzione o di controllo) (indicare nello spazio di seguito nominativo, data di nascita e residenza e carica ricoperta): (nel caso si tratti di socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci indicare nello spazio di seguito): Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, indicare entrambi i soci: 2) che il/i direttore/i tecnici è/sono (indicare nello spazio di seguito nominativo, data di nascita e residenza): 3) che i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 che hanno rivestito e cessato le cariche ivi previste nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, è/sono: (indicare nominativo, data di nascita e residenza e carica ricoperta):

3 3.1) che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 3) non è stata emessa condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati previsti all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), del D.Lgs. n. 50/2016; 3.2) che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 3) sono stati pronunciati i seguenti: sentenza/e definitiva di condanna, decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, sentenza/e di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati previsti all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), del D.Lgs. n. 50/2016 (indicare numero data norma violata pena applicata): (se del caso) Fermo restando quanto previsto ai commi 8 e 9 dell art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, i soggetti che si trovano in una delle situazioni di cui all art. 80, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016, limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi, ovvero abbia riconosciuto l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, sono ammessi a provare di aver risarcito o di essersi impegnati a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti dichiara che i soggetti indicati al precedente punto 17) hanno risarcito o si sono impegnati a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti (indicare i provvedimenti adottati e allegare idonea documentazione attestante l adempimento di cui sopra): 4) di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016;

4 5) che l impresa non si avvale dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso, ai sensi dell art. 1 comma 14 del D.L. 25/9/02 n. 210, si è avvalsa degli stessi ma il periodo di emersione si è concluso; 6) che tra i soggetti che svolgono attività lavorativa o professionale per l'operatore economico non vi sono soggetti che hanno esercitato negli ultimi tre anni, in qualità di dipendenti presso la stazione appaltante della procedura di gara in oggetto, poteri autoritativi o negoziali per svolgere attività di cui la società scrivente fosse destinataria, ai sensi dell'art.53 comma 16- ter del D.Lgs.165 del 30/3/2001 e s.m.i. 7) ai fini del controllo sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva di cui sopra e dell acquisizione d ufficio delle necessarie informazioni: che l ufficio provinciale competente al rilascio della certificazione di ottemperanza dell impresa alle norme di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 è il seguente: Indirizzo: numero di telefono: numero di fax: 8) di essere in possesso dei requisiti prescritti per le prestazioni in oggetto (nel caso di società o consorzio indicare il nominativo del soggetto che svolgerà l'incarico, data e luogo di nascita, residenza, iscrizione all'albo professionale): 9) di avere eseguito con buon esito, negli ultimi dieci anni anteriori alla data di pubblicazione del presente avviso, servizi di COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA, con riferimento a lavori appartenenti alla categoria V.02 e E.20 di cui al D.M. 17 giugno 2016, per un importo minimo rispettivamente pari a ,00 e ,00. [indicare data, committente, tipo di servizi svolti; categoria di opera, oggetto e importo dei relativi lavori; qui di seguito o su un foglio allegato]: 10) di essere in possesso dei requisiti professionali specifici prescritti per i coordinatori della sicurezza dall art. 98 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81; 11) di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assistenziali; 12) [se si tratta di società di ingegneria, barrare la seguente casella:]

5 di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 254 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207; 13) [se si tratta di società di professionisti, barrare la seguente casella:] di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 255 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207; 14) che il soggetto dichiarante è iscritto: all I.N.P.S. Sede di con matricola n. ; all I.N.A.I.L. Sede di con Codice Ditta n. ; 15) di autorizzare l Ente al trattamento dei dati secondo il D.Lgs 196/2003, al solo fine della selezione, dell eventuale affidamento e successive procedure richieste per Legge; 16) di allegare alla presente dichiarazione: il curriculum del solo professionista che eseguirà le prestazioni, redatto secondo l Allegato N del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207; la documentazione a comprova dei servizi analoghi prestati negli ultimi dieci anni anteriori alla data di pubblicazione del presente avviso, predisposta secondo l Allegato O dello stesso decreto. [Luogo e data] IL DICHIARANTE (Segue allegazione a pena di esclusione - di una copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi degli articoli 47 e 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.)

6 Settore Demanio Patrimonio e Sport DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA [art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016] Allegato B PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DELL INCARICO DI COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE RELATIVO AI LAVORI DI: RISANAMENTO CONSERVATIVO MANUFATTO STRADALE PONTE SUL FIUME LAMBRO IN SESTO SAN GIOVANNI RIMOZIONE DI BARRIERE ARCHITETTONICHE E MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA PEDONALE Il sottoscritto, nato a il, (Cod. Fisc. ) in qualità di della Impresa/Società (eventualmente: giusta procura generale/speciale n. del ) con sede nel Comune di (Provincia di ) Via/Piazza, n. con codice fiscale. n. e con partita IVA n. Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA - che nei propri confronti non è stata emessa condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati previsti all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), del D.Lgs. n. 50/2016; - che nei propri confronti sono stati pronunciati i seguenti: sentenza/e definitiva di condanna, decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, sentenza/e di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati previsti all art. 80, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), del D.Lgs. n. 50/2016 (indicare numero data norma violata pena applicata): (se del caso) 1

7 Fermo restando quanto previsto ai commi 8 e 9 dell art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, i soggetti che si trovano in una delle situazioni di cui all art. 80, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016, limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi, ovvero abbia riconosciuto l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, sono ammessi a provare di aver risarcito o di essersi impegnati a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti - di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti (indicare i provvedimenti adottati e allegare idonea documentazione attestante l adempimento di cui sopra): - di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del d.l. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 203/1991; - pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del d.l. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 203/1991, di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; - pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del d.l. n. 152/1991, convertito con modificazioni in legge n. 203/1991, di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria ma che per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara; - pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del d.l. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 203/1991, di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, ma ricorre nella fattispecie il seguente caso previsto dall art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689: - di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196., li IN FEDE FIRMA 2